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1、多重耐药菌的预防与控制,聊城市肿瘤医院院感科,Company Logo,在美国，像商业运作一样进行感染预防,Company Logo,Company Logo,什么是多重耐药菌,1,为什么多重耐药菌受到关注,2,如何监测控制多重耐药菌,3,如何预防和控制多重耐药菌的传播,4,什么是多重耐药菌？（MDROs）,Company Logo,指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐药（multiple drug resistanceMRD）。5类抗生素都耐药称为泛耐药（pan-drug resistance,PDR）。抗假単胞菌的头孢菌素类、碳青酶烯类、B-内酰胺酶复合制剂、喹诺酮类、
2、氨基糖苷类、,定义,本次课重点,Company Logo,卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括,1)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2)VRE（耐万古肠球菌）3)产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌（NDM-1：产1型新德里金属-内酰胺酶）4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌.,本次课重点,为什么多重耐药菌受到关注？,Company Logo,MRSA超级细菌？,2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月
3、：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会中国MRSA的流行和危害可能超过美国2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,Company Logo,自2010年8月11日柳叶刀-感染杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌”以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界范围内流行：8月11日，加拿大发现2例病例；8月13日，法国出现病例。10月4日台湾发现1例病例；截止到10月8日，日本的感染患者激增到53人，并且出现4例死
4、亡病例。“超级细菌”疫情已经波及十余个国家。感染“超级细菌”的人数不断攀升、死亡病例不断增加。数月前，只在印度、英国小规模爆发的“超级细菌”疫情，目前已经形成在全球范围内大规模流行的态势。10月26日，我国发现三例“超级细菌”感染病例：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药菌”。中国的感染病例没有“跨国医疗旅游”的经历，并且发现的“超级细菌”也属于人体的正常菌群或条件致病菌。这与此前国外报道的“超级细菌”感染病例明显不同。我国检出的“超级细菌”虽也携带“NDM-1”耐药基因，但却呈现出“来路不明，致病性不强”的特点。,Company Logo,耐药菌增加的原
5、因,耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,Company Logo,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,Company Logo,让我们头痛的多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素(
6、头孢吡肟),碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关,Company Logo,超级细菌的“泛耐药性”与“流行性”病症当属“感染”而非“传染”威胁在于“耐药性”而非“致病力”源头是“发展中国家抗生素滥用”而非“印度新德里”抵御超级细菌重在“监测”而非“限产”“抗生素时代”遭遇挑战但不会结束,Company Logo,多重耐药菌产生和扩散的原因,30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）,手易被细菌污染,培养皿显示：医务人员的手
7、很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌,某位护士的手印培养24小时后,Company Logo,多重耐药菌的易感人群,既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;,本次课重点,Company Logo,细菌耐药性的五大危害,治疗费用高、疗效不佳、病死率高、毒性可能增加、医疗安全的质量降低、,本次课重点,Company Logo,对超级细菌MRSA感染的“零宽容”,主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒,Company
8、Logo,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。（二）加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者
9、，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。,Company Logo,加强多重耐药菌医院感染管理,（三）加大人员培训力度。医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。,Company Logo,二、强化预防与控制措施：手卫生,（一）加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、
10、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。,Company Logo,强化预防与控制措施：隔离,（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。,Company Logo,严格实施隔离措施：病人安置,1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重
11、耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。,Company Logo,严格实施隔离措施,2、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。,Company Logo,严格实施隔离措施,3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将
12、高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。,Company Logo,遵守无菌技术操作规程,医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。,Company Logo,强化预防与控制措施:加强清洁和消毒工作,医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、新生儿室、血液科病
13、房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。,Company Logo,四、建立和完善对多重耐药菌的监测,（一）加强多重耐药菌监测工作。医
14、疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。（二）提高临床微生物实验室的检测能力。医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。临床微生物实验室应当至少每半年向全院公
15、布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。,如何监测控制多重耐药菌？,本次课重点,Company Logo,细菌耐药监测及预警机制,（一）患者：1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。2.对免疫力低下、危重患者、对上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。,Company Logo,细菌耐药监测及预警机制,（二）检验科：1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。2.微生物实验室进行细菌培养、鉴定、
16、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注，电话通知临床科室，并登记多重耐药菌监测报告表及时报医院感染管理科。3.微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反馈给院感科和临床科室。,Company Logo,细菌耐药监测及预警机制,（三）临床科室：1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。2.医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大
17、公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。3.了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。,Company Logo,细菌耐药监测及预警机制,4.认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200938号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。临床科室收到病原学检查结果后，要根据药敏结果，合理选用或调整抗菌
18、药物。5.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测，填写多重耐药菌病人登记表。,Company Logo,6.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施。7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。8.加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重
19、耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。,Company Logo,细菌耐药监测及预警机制,（四）临床质控医生、护士：1.了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌隔离措施落实情况。2.了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。,Company Logo,细菌耐药监测及预警机制,（五）医院感染管理科 1.院感专职人员每天了解多重耐药菌监测情况。2.院感科按照检验科填报的多重耐药菌监测报告表到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。3.对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO
20、控制措施的落实情况，直至解除隔离。,Company Logo,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！,Company Logo,上海市6所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查,39,Company Logo,预防和控制多重耐药菌的传播,（一）加强细
21、菌耐药性的监测（二）减少或消除定值（三）应用疫苗预防耐药菌感染（四)阻断传播：加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施加强医院环境卫生管理（五）合理使用抗菌药物（六）加强政府的干预（七）重视国际交流与协作,本次课重点,Company Logo,多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图,本次课重点,Company Logo,患者的隔离预防：首选单间隔离H:隔离标识接触隔离标识.doc,也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，
22、应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。,Company Logo,如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。,Company Logo,接触隔离：控制多重耐药菌的关键！,Company Logo,控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法,洗 手,Comp
23、any Logo,去污染：应包括清除定植菌和环境消毒,Company Logo,手在NI中是如何起作用的？,First cleaning,then disinfection(if appropriate),47,Company Logo,在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。,Company Logo,消毒措施,非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温 表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次
24、使用 后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。,Company Logo,进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍消毒。,Company Logo,病房应当使用专用的清洁和消毒用品；对患者经常接触的物体表面、设备设施表 面，应当每天进行清洁和1000mg/l有效氯 溶液擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l有效 氯溶液浸泡消毒处理。,Company Logo,感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。,Thank You!,医院感染的过程监控比结果监控更重要!,Company Logo,酒
25、精擦手的优点,比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,Company Logo,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,Company Logo,对超级细菌MRSA感染的“零宽容”,主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,
