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1、出血性疾病,一、概述,出血性疾病指正常止血功能发生 障碍所引起的异常情况，由血管壁异常、血小板数量或功能异常、凝血机能障碍所引起的，表现为自发出血或轻微损伤后出血不止。,诊断要点临床表现+既往史、家族史、化学品接触史或过敏史+筛选试验特殊检查1）出血病史和诱因(patients history)：有药物接触史，多提示血小板性；碰撞后出血不止，多为凝血因子障碍。2）家族史(family history)：幼儿发病或家族史：遗传性出血疾病。3）出血方式(bleeding presentation)：以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。如以深部组织（
2、肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子-抗凝系统缺乏。,治疗要点1.病因治疗（1）有效预防与治疗原发病（2）避免使用和接触可加重出血的物质和药物。2.止血措施（1）补充凝血因子或血小板（2）止血药物1）促进血管收缩、增加血管致密度或改善血管通透性的药物:2）维生素K:3）其他（3）局部处理：3.其他治疗,二、特发性血小板减少性紫癜,三、过敏性紫癜,血栓性血小板减少性紫癜,四、血友病,血友病是一组遗传性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。血友病依其缺乏凝血因子种类之不同，可分为：(1).甲型血友病：是由于凝血因子八（即）缺乏引起，亦称作血友病A，是临床上最常见的血友病，约占血友病人数的80%-85%，在
3、某些高发地区甚至更高。(2).乙型血友病：是由于凝血因子九（即IX）缺乏引起，亦称作血友病B，临床较甲型血友病少见，约占血友病人数的15%左右。(3).丙型血友病：缺乏凝血因子十一（即缺乏，国外又称作Rosenthal综合征）。缺乏症在我国极为少见。(4).获得性血友病（即后天性凝血因子缺乏）：常由于自身因素导致某些凝血因子水平下降，或活性降低，如获得性凝血因子八（）缺乏症，常由于自身产生因子抗体，导致凝血功能障碍，导致获得性血友病（甲型血友病）。,病因及发病机制血友病A、B均属于性连锁隐性遗传性疾病，而丙型血友病（遗传性缺乏症）则为常染色体隐性遗传性疾病。在我国多数为甲型血友病为主，致病基因
4、位于女性X染色体上，也就是女性携带基因，导致下一代男性发病，而下一代女性均为正常人。所以，血友病患者常有家族史，常见的遗传模式是：女性从上一代获得发病基因（携带者，不发病），然后遗传给下一代男性，也称“隔代遗传”。,临床表现 1.出血 特点为：（1）出血不止：多为轻度外伤、小手术后；（2）与生俱来，伴随终身；（3）常表现为软组织或深部肌肉内血肿；（4）负重关节膝、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩(血友病关节)。（5）出血的轻重与血发病类型及相关因子缺乏程度有关。,2.血肿压迫症状及体征,常见的有：（1）血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩
5、；（2）压迫血管、输尿管引起症状；（3）压迫胸腹腔等脏器，影响内脏功能。,甲型血友病严重程度分型,实验室及其他检查1.血象及血小板功能2.筛查试验3.确诊试验4.F:C或F:C活性检测,诊断要点根据病人起病年龄、性别、符合X性染色体隐性遗传家族史及出血的特点，结合相关检查可确诊。,治疗要点1.局部出血的处理2.补充凝血因子（1）常用制剂（2）常用剂量及用法3.药物治疗（1）去氨加压素（2）其他药物4.其他,五、弥散性血管内凝血,弥散性血管内凝血是一个综合征，不是一个独立的疾病，是在各种致病因素的作用下，在毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓。导致循环功能和其
6、他内脏功能障碍，消耗性凝血病，继发性纤维蛋白溶解，产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。过去曾称为低纤维蛋白原血症，消耗性凝血病，最近有人认为以消耗性血栓出血性疾病为妥，但最常用的仍为弥散性血管内凝血。,病因与发病机制1.病因（1）感染性疾病（2）恶性肿瘤（3）手术及创伤（4）病理产科（5）医源性因素（6）其他,2.发病机制当人体受到某些致病因子的作用时，体内凝血系统被激活，血液的凝血活性增高，在微循环内发生血小板聚集及纤维蛋白沉积，形成播散性微血栓。其病理变化包括：全身微血管内有广泛的纤维蛋白沉着，形成微血栓，造成微循环障碍、红细胞机械性损伤及溶血；当微循环内发生凝血时，大量血小板和凝血因子
7、被消耗，从而使高凝状态转变为低凝状态；体内的继发性纤维蛋白溶解产生大量纤溶酶，使纤维蛋白原裂解为X和A、B、C裂片，再进一步裂解为Y、D、E裂片。这些纤维蛋白（原）降解产物的抗凝作用可加重出血。除大量出血外，微循环内的血栓可引起微循环阻塞，导致肺、肾、肝、脑、心等器官的功能衰竭。,DIC生理特点和发展过程（一）高凝期：各种病因导致凝血系统被激活，凝血酶生成增多，微血栓大量形成，血液处于高凝状态。（二）消耗性低凝期：凝血酶和微血栓的形成使凝血因子和血小板因大量消耗而减少，同时因继发性纤溶系统功能增强，血液处于低凝状态，有出血表现。（三）继发性纤溶亢进期：凝血酶及XIIa等激活了纤溶系统，使大量的
8、纤溶酶原变成纤溶酶，加上FDP形成，使纤溶和抗凝作用大大增强，故此期出血十分明显。,临床表现 DIC的发病原因虽然不同，但其临床表现均相似，除原发病的征象外，主要有出血、休克、栓塞及溶血四方面的表现。1.出血 DIC患者约有70%-80%以程度不同的出血为初发症状，如紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、手术创面出血、外伤性出血和内脏出血等。,2.低血压、休克或微循环障碍 某些病因既可引起DIC也可引起休克，如内毒素血症、严重烧伤等：由于不同个体内在条件的差异和病因性质、作用时对凝血-抗凝血平衡或微循环功能影响的严重程度不同，可以首先出现DIC或者休克的特征性病理变化，也可几乎同时地出现这两种病
9、理变化。DIC或休克在发展过程中也能产生一些因素分别引起休克或DIC。由于DIC发生的原因和受累脏器及各脏器中形成微血栓的严重程度不同，故不同器官系统发生代谢与功能障碍或缺血性坏死的程度也可不同，受累严重者可导致脏器功能不全甚至衰竭。临床上常同时或相继出现两种或两种以上脏器功能障碍的不同症状，如呼吸困难、少尿、无尿、恶心、呕吐、腹部或背部疼痛、发热、黄疽、低血压、意识障碍（严重者发生昏迷）及各种精神神经症状。DIC时引起多器官功能衰竭（MSOF）的机制，与微血栓形成和微循环灌流障碍、缺血再灌注损伤、白细胞激活和炎症介质的损伤作用，以及器官功能障碍作为后果对其它脏器产生的影响等有关。MSOF常是
10、DIC引起死亡的重要原因。,3.栓塞4.溶血,实验室辅助检查DIC的检查项目繁多，但缺乏特异性、敏感性高而又简便、快速的方法。有些试验比较精确，但化费时间太多，难以适合急症诊断的要求。由于DIC病情发展快，变化大，化验结果必须及时正确，必要时还要反复检查，作动态观察，因为在DIC的不同阶段其检验的结果不尽相同，由于机体代偿功能强弱不同所致。当检验结果与临床表现不一致时，要恰当评价检验结果的意义。有时临床表现可能比阳性的检验结果更为重要。DIC的实验室检查主要分以下几种：,一、消耗性凝血障碍方面的检查1.血小板减少约95%的病例都有血小板减少，一般低于10万/mm3。如在动态观察中发现血小板持续
11、下降，诊断的意义较大。如DIC未经彻底治疗，虽经输鲜血或血小板，血小板计数仍不增加。反之，如血小板数在15万/mm3以上，表示DIC的可能性不大。有些肝病或白血病患者，血小板在DIC发生前已有明显降低，因此血小板计数无助于DIC的诊断。2凝血酶原时间延长当外源系统因子、X大量消耗，血浆中纤维蛋白原降解产物及抗凝物质增多，凝血酶原时间即明显延长，阳性率可达90%以上。除非在DIC发生的极早期，凝血酶原时间测定正常，一般不支持DIC的诊断。正常凝血酶原时间为12.001秒，延长3秒以上则有意义。3纤维蛋白原减少约在70%左右的DIC病例，纤维蛋白原低于200mg/dl。在原有较高纤维蛋白水平或DI
12、C的早期阶段，纤维蛋白原降低不显著，定量测定正常，动态观察就可见到纤维蛋白原有持续减少的倾向，一般低于150mg/dl时，即有诊断意义。纤维蛋白原滴定度半定量的方法简便，有实用价值。4其他如出血时间延长、凝血时间延长、血块退缩不良、部分凝血时间延长，对诊断也有参考意义，有助于DIC的诊断。,二、纤维蛋白溶解亢进方面的检查1.凝血酶时间延长纤维蛋白原明显减少或纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多时，均使凝血酶时间延长，但测定的结果可受到肝素治疗的影响。采用连续凝血酶时间是诊断FDP的一项较敏感的指标。2血浆蛇毒致凝时间用从蛇毒中提取的酶（Reptilase）代替凝血酶进行凝血酶时间测定。当FDP
13、增多时，凝血时间延长，该方法的优点是不受肝素的影响。3纤维蛋白降解产物的检查正常人血清中仅有微量FDP。如FDP明显增多，即表示有纤维蛋白溶解亢进，间接地反映出DIC。4血浆鱼精蛋白副凝固试验（简称3P试验）及乙醇胶试验这是反映血浆内可溶性纤维蛋白复合体的一种试验。当血管内凝血时，FDP与纤维蛋白的单体结合形成可溶性复合物，不能被凝血酶凝固。鱼精蛋白可使复合物分离，重新析出纤维蛋白单体。结果发生纤维蛋白单体及FDP的自我聚合，形成肉眼可见的絮状沉淀，称为副凝固试验。5优球蛋白溶解时间优球蛋白是血浆在酸性环境中析出的蛋白成份，其中含纤维蛋白原、纤维蛋白溶解原及其活化素，但不含纤维蛋白溶解抑制物，
14、可用以测定纤维蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值应超过2小时。如在2小时内溶解，表示纤维蛋白溶解亢进。纤溶亢进时，纤溶酶原减少，纤溶酶增多，优球蛋白被大量纤溶酶加速溶解。国内资料报告阳性率为2542.9%。,三、其他在血清中可见到畸形红细胞，如碎裂细胞、盔甲细胞等。血片检查见破碎及变形的红细胞比例超过2%时，对DIC的诊断有参考价值。其他新的实验方法包括 抗凝血酶（AT）的含量测定：DIC中，AT大量消耗，早期即有明显减少，测定结果不受FDP的影响，其测定方法有凝血活性及琼脂扩散法免疫活性两种方法。用51Cr标记血小板或用125I标记纤维蛋白原测定血小板寿命是否缩短。血小板球蛋白（-TG）及血小
15、板第4因子（PF4）含量的测定：血小板聚集时-TG及PF4可被释放至血循环中。-TG及PF4增高反映血管内血小板功能亢进，消耗时则见降低。纤维蛋白分解产物的测定：当血管内有凝血及凝血酶活性增高时，纤维蛋白原的分解增加，纤维蛋白肽A（FPA）增加。可用放射免疫法测定。在色谱分析中可发现有纤维蛋白单体、双体及多聚体增加。,诊断要点1.临床表现（1）存在易诱发DIC的基础疾病（2）有相关临床表现2.实验室检查指标,治疗要点DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。1.消除病因及原发病的治疗 治疗原发病是治疗DIC的根本措施，控制原发病的不利因素也有重要意义，例如积极控制感染、清除子宫内死胎、以及抗肿瘤治疗等。其他如补充血容量、防治休克、改善缺氧及纠正水、电解质紊乱等，也有积极作用。输血时更应预防溶血反应。在去除病因后，病情可迅速缓解，消除DIC的诱因也有利于防止DIC的发生和发展。,2.抗凝疗法（1）肝素应用（2）其他抗凝及抗血小板聚集的药物3.补充凝血因子和血小板4.抗纤溶治疗5.其他,
