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1、病 例 回 顾,骨 科,患者:赵德容 左股骨粗隆间骨折,治疗日期:2009-02-262009-03-11主治医师:乔林,基本信息,赵德荣 女 101岁主因:摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。既往史:93岁时因长子去逝,逐渐出现思维混乱,近期遗忘状态;家族史无特殊,无明确药物过敏史。个人史:有60年吸烟史,其他无特殊。,基本信息,入院情况,神志清、精神紧张,被动体位。血压:200/90mmHg 心率:68次/分 体温:36.8专科查体:左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形,局部肿胀明显,无明显皮下瘀斑;左髋外侧压痛明显,左下肢纵向叩击痛明显;左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查,左踝关节活动无明显
2、异常;右下肢长度约78cm,左下肢长度约76cm,足背动脉搏动无明显异常,肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。,入院情况,左髋关节正位片,左股骨粗隆间骨折,成角明显,骨小梁稀疏,骨皮质变薄,髓腔增宽(图),辅助检查1,胸部正位片,双侧肺纹理增重、紊乱,双肺野可见散在钙化点;主动脉硬化、心脏增大,以左心室增大为主。(图),辅助检查2,心电图,1.窦性心律;2.频发房早二联律;3.左室高电压;4.轻度st段改变。,辅助检查3,血常规、生化,辅助检查4,血气、凝血,辅助检查5,入院初步诊断,1.左股骨粗隆间骨折(Evans Ic)2.骨质疏松症3.高血压病(3级 极高危)4.心律失常-频发房早5
3、.老年痴呆症,入院初步诊断,思 考,以上检查是否完善,如未完善还需要什么检查?,?,入院处理及完善术前检查,入院处理:心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输完善术前检查:一、心脏彩超:1.心房、心室不扩大;2.左室舒张功 能减低;3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。胸腔、腹部、双下肢B超:未见明确异常 甲状腺B超示:结节性甲状腺肿 泌尿系B超示:左肾囊肿 二、血气分析:PO2:125mmHg(吸氧)PO2:97mmHg(脱氧)请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。,处理及完善,呼吸科相关检查,查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。吸烟史60年胸片:双侧肺纹理增重、紊乱,双肺野可见
4、散在钙化点。血气:PO2:125mmHg(吸氧)PO2:97mmHg(脱氧),评估,呼吸科会诊意见,1.查肺功能(需急诊手术,夜间肺功能无值班医师,故未查)2.可考虑手术,但患者高龄,手术风险大,建议加强围手术期管理。,评估,心内科相关检查,入院血压:200/90mmHg 给予硝苯地平10mg舌下含化术前血压140/70mmHg左右 心率:68次/分胸片:主动脉硬化、心脏增大,以左心室增大为主。心电图:1.窦性心律;2.频发房早二联律;3.左室高电压;4.轻度st段改变。心脏彩超:1.心房、心室不扩大;2.左室舒张功能减低;3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白:0.01ng/ml,评估,心内
5、科会诊意见,1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间;2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。,评估,术前诊断,1.左股骨粗隆间骨折(Evans Ic)2.骨质疏松症3.高血压病(3级 极高危)4.心律失常-频发房早5.老年痴呆症补充诊断:6.结节性甲状腺肿7.左肾囊肿,术前诊断,思 考,术前检查及评估是否已经完善?能否耐受手术?手术过程中可能出现的问题及处理方法?行手术治疗可能出现的并发症及如何预防?,?,老年人手术,手术目的:第一、手术为维持生命的延续;第二、提高身体功能和生活质量。手术原则:1.尽可能达到根治性手术,满足生命与生理功能要求
6、;2.必要时做姑息性手术,考虑解决功能;3.解除痛苦手术(缓解疼痛等)。,目的与原则,老年人髋部手术相对区域安全标准,身体重要器官的相对安全区域标准如下:一.心功能:心肌梗死,病情稳定至少超过3个月;心功能衰竭者,病情稳定至少超过6个月;严重心律失常,心律失常小于6次/分;平时可步行上楼。二.肺功能:无哮喘、气促、咳嗽;屏气时间大于30秒;动脉血气PO260mmHg,PCO245mmHg,FVTi70%。三.肝功能:无黄疸,转氨酶不超过正常值的一倍。四.肾功能:尿量10ml/Kg/hr,BUN80ml/ml,Cr在正常范围,尿蛋白+。五.高血压:血压160/90mmHg,有高血压时需要用药物控
7、制在此范围内。六.糖尿病:空腹血糖10mol/L。七.有脑缺血、脑梗塞时,病情稳定至少超过6个月。,安全标准,治疗方案,1.非手术治疗:非手术治疗基本已被放弃。在20世纪60年代,Horowitz报告粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%,而采用内固定治疗死亡率仅为17.5%。应将粗隆间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方案,极少例外的是患者一般状况太差,难以耐受麻醉和手术,不能接受手术治疗的患者才选择非手术治疗2.手术治疗:主要有切开复位DSH内固定和闭合复位Gamma钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的优点,能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力,有良好的抗弯力及强大的
8、承重能力,其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大;而Gamma钉内固定为髓内固定,创伤小,更适合于高龄体弱患者。,治疗方案,评估汇总,患者为股骨粗隆间骨折,移位明显;超高龄、营养状况差、心肺功能一般,手术耐受能力差,风险相对比较大。向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及手术风险,患者家属选择行Gamma钉内固定手术治疗。,汇 总,术前准备流程,入院,查体及初步评估,完善检查并请相关科室会诊,完善术前评估,确定手术方案 待手术,流 程,可能出现的问题及术中对策,1.麻醉意外。对策:麻醉状态下注意监护,及时护理。2.术后切口感染或深部感染。对策:手术注意无菌操作,术后给予抗生素预防感染。3.损伤手术
9、区的重要血管、神经,致术后肢体功能障碍。对策:手术仔细操作。4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策:术中仔细操作,坚强固定,术后避免早负重。5.术后出现认知障碍。对策:纠正术前电解质紊乱;避免术中及术后血压波动过大;必要时术后应用镇静药物。,流 程,术后预防并发症流程,手术,预防措施,流 程,术前准备,麻醉方式:硬膜外麻醉手术方式:左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。术前血压:140/70mmHg 心率:70次/分备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。备术中抗生素。,术前准备,手 术,2009-02-26 23:55在硬膜外麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位G
10、amma钉内固定术。术中避免暴力复位、避免长时间牵引,尽量缩短手术、麻醉时间术中自体血回收291ml,输血后无不良反应手术时间:2小时35分钟术中出血:450ml 补液:1900ml术后急查:RBC:1.95*1012/L HGB:67g/L 给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴(st)ALB:13.4g/L 给予白蛋白10g静滴(st),手术过程,术后第(一)天,术后治疗:1.抗感染;100mlNS+2g凯斯 2.改善循环:500mlNS+桂派奇特3.2g 3.抗血栓:低分子肝素钠4000u 4.促进骨愈合:500mlNS+骨肽50mg 5.预防消化道出血:雷尼替丁50mg 5.
11、蔗糖铁250ml,第一天,术后第(一)天,患者突然躁动,诉患侧大腿内侧抽筋样疼痛,随即出现胸闷、憋气、呼吸困难,神志不清、躁动。监测:血压:200/100mmHg 心率:120次/分 氧饱和度:95%体温:37.6处理:1.硝苯地平10mg舌下含化并监测血压;20分钟后血压:154/65mmHg 2.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体:PO2:104mmHg(吸氧);RBC:2.57*1012/L;HGB:85g/L;CRP:84.0mg/L;D-二聚体:1.614mgL;ALB:32.5g/L;心电图:1.窦性心动过速;2.房早;3.左室高电压;4.st段改变。胸片:对比术前胸片未见明显异常
12、。胸部、双下肢B超:未见明显异常。3.急请心内科会诊:密切监测血压变化 呼吸科会诊:1.解痉平喘 2.镇静 本次病情变化持续约20分钟左右,症状减轻后,患者进入嗜睡状态,间断出现躁动、胡言乱语。,第一天,术后第(四)天,患者出现神志不清、间断言语混乱、焦躁易怒、幻觉监测:血压:180/100mmHg 心率:150次/分 氧饱和度:95%处理:1.病重 2.硝苯地平10mg舌下含化(降压效果差)提高氧流量 加强镇静 再次备悬浮红细胞800ml+血浆800ml 3.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体:PO2:104mmHg(吸氧);RBC:2.62*1012/L;HGB:85g/L;CRP:160
13、mg/L;D-二聚体:0.930mgL;ALB:29.4g/L;K:2.63mmol/L;Na:131.10mmol/L 给予静脉补充钾、钠;悬浮红细胞800ml静滴 心电图:1.异位节律;2.快速房颤;3.st段改变。胸片:对比术前胸片未见明显异常。心脏彩超、双下肢B超:较前无明显异常。4.急请心内科会诊:1.调整血压.硝普钠泵入 2.调整心率胺碘酮 静注、胺碘酮泵入 呼吸科会诊:1.加强抗感染 2.化痰、平喘 神经内会诊:行头颅CT、MRI(患者家属拒绝检查),第四天,逐 渐 恢 复,患者神志、精神逐渐恢复正常,各项生命体征平稳。术后第七天:RBC:3.63*1012/L;HGB:112g
14、/L;ALB:32.4g/L;CRP:93g/L;D-二聚体:0.950mg/L;K:4.27mmol/L;Na:140.00mmol/L 停微量泵改为口服药 请营养科会诊后给予肠内营养粉剂 双下肢B超、胸腔B超、心脏彩超及胸片示:较术前无明显改变。术后第十三天:顺利出院!,逐渐恢复,本患者住院期间各项指标波动情况,术后可能出现的并发症1,术后可能出现的并发症1,一、肺,深静脉栓塞与肺栓塞,脂肪栓塞,ARDS,坠积性肺炎,术后可能出现的并发症2,术后可能出现的并发症2,二、心脏,心肌梗死,泌尿系感染,三、泌尿系,四、胃肠道,营养不良,电解质紊乱,褥疮,五、皮肤,讨论,手术禁忌症判断的不足之处。治疗过程中的不足之处。针对可能出现的并发症,我们还应该采取什么措施预防?,讨论,