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1、上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫 颈 癌,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,流行病学,1、地理分布：发展中国家最高，尤其在南美洲、亚洲及非洲部分 地区 大洋洲、西亚、以色列最低 我国情况：主要分布子中部地区，农村高于城市，山区高于平原,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,各国发病率,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,中国分布图,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,2.年龄：高峰 40-55岁(浸润癌)30-34岁(原位癌)3.社会经济状况：低层妇女发病率高 具有明显的社会分层现象。4.时间分布：
2、过去30年中，各大洲宫颈癌发病呈明显 下降趋势时间分布,流行病学,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,时间分布,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,150多年前，人们发现在修女中宫颈癌极罕见 初次性交早 性伴侣多 性接触及生育频数 早婚-HPVl6,18-宫颈癌上升 男性性行为 吸烟，口服 避孕药 损伤-修复,病 因,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,1.HPV与宫颈癌,不同地区宫颈癌发病率差异与HPV感染率差异一致 新疆农村(高发)HPV阳性率88 山西省(高发)64 四川省(低发)36,病 因,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2
3、004.11,HPV有200多种，其中20种主要侵袭肛门、生殖器，感染所产生的病灶可呈多灶性，多中心性。HPV亚型与所致生殖器病变的关系 HPVl6,18,31,33,35 CIN II，III HPV6,11 尖锐湿疣，扁平湿疣,CINI 很少见于鳞癌 HPVl6,18 宫颈浸润癌,2.HPV种类,病 因,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,HPV与CIN及宫颈浸润癌有明显的相关性 主要为HPVl6,18 呈病毒负荷一宫颈痛剂量效应关系 多种病毒同时感染，危险性升高 HPV感染可能是宫颈癌的最主要原因。,3.与宫颈癌有关的HPV亚型,病 因,上海交通大学附属第一人民医院 妇
4、产科 2004.11,1.正常子宫颈上皮的生理变化 新生女婴 青春期 E上升-外移(下)妊娠期 绝经 E下降-内移(上)移行区域称：移行带 移行过程中，柱状上皮被鳞皮取代 方式：鳞状上皮化生(储备细胞分化成鳞皮),宫颈癌的的组织发生,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,2.宫颈癌的组织发生部位 40s Meyer：鳞柱交界处(移行带)Mid 50s 阴道镜技术：鳞状上皮化生区(阴道镜下称为转移区)鳞癌的起源可能有3种情况：少数来自宫颈阴道部鳞皮细胞 多数耒自柱皮下储备细胞 未成熟的储备细胞,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,3.宫颈癌前病变 CIN：宫颈不
5、典型增生宫颈癌前病变 原位癌 ClN(宫颈上皮内瘤样病变)1967 Richart ClN I Il lII+宫颈原位癌,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈癌的病理,1.细胞病理类型 传统：鳞癌9095%腺癌510 目前：鳞癌70%腺癌 20粘液腺癌 宫颈恶性腺瘤(高分化腺癌)腺鳞癌810,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,外生型-预后好内生形溃疡型 预后差颈管型,2.大体病理,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,直接蔓延 淋巴结转移 Ia-0 Ib-15-20 II-25-40 III-50 血运转移,扩散途径,上海交通大学附属第
6、一人民医院 妇产科 2004.11,临床分期,治疗前尽可能做各项必要的检查，辅助检查,以明 确肿瘤进展程度，决定治疗计划、手术范围。手术后不可改变分期。,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,分期图1,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,分期图2,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,临床表现,症状：阴道出血-接触性出血 阴道排液 晚期症状 浸润邻近脏器和组织致相应症状 宫旁，宫颈旁：压迫盆壁组织(神经，骨，淋巴）膀胱：直肠：远处转移：肺，骨，肝体征：宫颈糜烂、白斑、结节、溃疡、穹隆消失、主韧带 结节,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 20
7、04.11,诊 断,症状+体征+辅助检查 细胞学+宫颈多点活检术(碘染或阴道镜下)+颈管刮术(联合诊断法),上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,1.阴道脱落细胞学检查1941 Papanuicolaou，Traut 首创为目前首选的初筛方法，是普查采用的主要方法取材：宫颈外口+颈管正确率：60-90假阳性：1一5 假阴性：1.820巴氏染色 IV级 III级 可疑癌 lVV 癌巴氏涂片TBS 法-为目前发达国家普遍采用的方法TBS,诊 断,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,2.阴道镜检查阴道镜下活检 放大620倍。介于肉眼与低倍显微镜之间。Hiuselme
8、n 1925年首创。观察覆盖在阴道、宫颈和颈管下段的上皮，主要观察转移区。3.碘试验 正常上皮-碘-棕色深赤褐色 异常上皮-碘-不染色 4.醋酸试验宫颈不典型增生 5.宫颈刮术,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,5.宫颈锥切术(诊断及治疗的方法)cold knife conization(CKC):是早诊的传统、可靠方法。因并发症多，已被其他方法替代。宫颈锥切CKC锥切率由52%(1976)-3%(1980)Leep刀:目前广泛采用6.肿瘤固有荧光诊断法 激光肿瘤部位发出荧光-活检,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,浸润癌其他诊断(确定期别)静脉肾盂造影
9、 肺、骨X-ray CT、MRI 肾图、骨扫描 淋巴结造影,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,治 疗,1.CIN的治疗 冷冻 激光 电烙或电凝 宫颈锥切宫颈锥切 全子宫切除2.早期浸润癌的治疗 Ia1 筋膜外全子宫/扩大全子宫切除(阴道12cm)Ia2 次广泛全子宫盆腔淋巴结清扫,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,治 疗,3.浸润癌(1)手术治疗 IbIIa-广泛根治术 解剖图（2）放射治疗 Ib-盆腔外照射针对宫旁组织、盆壁及盆腔淋巴结 腔内照射(后装)控制局部病灶“A”：相当子输尿管与子宫动脉交界处 剂量65008000 cGy“B”：“A”水平向外
10、3cm，相当于闭孔区 剂量50006600cGy,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,3.浸润癌（3）综合治疗 放疗-手术 手术-放疗 化疗-手术（4）化疗 CDDP,CTX、5-Fu、E-ADM、MMC、MTX等 超过IIb者，先动脉化疗手术/放疗 可提高疗效,治 疗,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,解剖图,解剖示意图,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,手术图1,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,手术图2,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,手术图3,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 200
11、4.11,预 后,临床期别与预后 期别 5YS(FIGO 1991)1 81.6 I 1 61.3 I I 1 36.7 IV 12.7 不明 52.3 总 59.8%,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,病理变化 淋巴结转移 5一YS 1期 89例 淋巴结转移(+)15%淋巴结转移(-)93%(Angel et aI 1992)肿瘤直径,预 后,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,妊娠期产后6月内发现的宫颈癌 妊娠对宫颈癌的影响：促进宫颈癌的扩散(1)血循环增加(2)雌二醇水平上升促进癌细胞生长(3)分娩时挤压、创伤 预后差,宫颈癌合并妊娠,上海交通大学附
12、属第一人民医院 妇产科 2004.11,处理 原位癌晚期妊娠：可生育后治疗癌 一般不考虑胎儿存活，治疗主要为手术及 放射治疗,宫颈癌合并妊娠,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,I级预防：宣传 II级预防：普查普治癌前病变,宫颈癌的预防,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈癌示意图,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,正常与良性病变,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈息肉宫颈炎,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈不典型增生,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈不典型增
13、生,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈不典型增生与宫颈炎,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈不典型增生与癌,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈脱落细胞检查,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈脱落细胞,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,TBS,TBS,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,TBS,TBS,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,TBS,TBS,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,TBS,TBS,上海交通大学附属第一人民
14、医院 妇产科 2004.11,巴氏涂片,巴氏涂片,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈活检,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,阴道镜下活检,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈锥切,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈不典型增生,宫颈不典型增生,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈不典型增生,宫颈不典型增生,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈癌,宫颈癌,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈炎,宫颈炎,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 20
15、04.11,宫颈癌,宫颈癌,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,正常宫颈,正常宫颈,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,正常宫颈,正常宫颈,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈癌,宫颈癌,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈癌,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈癌,宫颈癌,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈癌,宫颈癌,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,宫颈癌,宫颈癌,上海交通大学附属第一人民医院 妇产科 2004.11,肿瘤血管与淋巴转移,肿瘤血管与淋巴转移,
