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1、1,宫颈病变的认识及防治,米易县公共卫生医疗服务中心妇产科朱强林2013-04-10,2,宫颈解剖与生理,3,女性外生殖器官(外阴),阴阜大阴唇阴蒂小阴唇阴道前庭会阴,4,女性内生殖器官,阴道子宫输卵管卵巢,5,宫颈概述,子宫颈子宫的下部较窄呈圆柱状的部分宫颈粘液栓宫颈管内粘膜腺体分泌的碱性粘液机械阻挡作用化学屏障作用,6,宫颈的大小与形状,宫颈是子宫的下部较窄呈圆柱状的部分子宫的开口，经血排出和胎儿娩出通道呈圆柱形，长3 4厘米宫颈外口开口于阴道宫颈内口是子宫与宫颈的连接部位，位于阴道上方,7,宫颈阴道上部,宫颈阴道部,阴道,宫颈管,阴道侧穹窿,8,宫颈阴道部,通过窥器的检查可看见宫颈阴道部
2、,9,宫颈的组成,宫颈由致密的纤维肌肉结缔组织组成被覆两种上皮组织复层鳞状上皮单层柱状上皮两种上皮交界处形成鳞柱交界,柱状上皮,鳞柱交界,复层鳞状上皮,10,宫颈组织的识别,复层鳞状上皮,鳞柱交界,柱状上皮,11,复层鳞状上皮示意图,中层细胞层,表层细胞层,旁基底细胞层,基底细胞层,基底膜,12,复层鳞状上皮,13,复层鳞状上皮,成年妇女的复层鳞状上皮有两种类型胚胎期形成的原始鳞状上皮新形成的化生鳞状上皮,原始鳞状上皮,化生的鳞状上皮,14,复层鳞状上皮,与阴道上皮相似，宫颈复层鳞状上皮受激素影响年轻妇女增生较活跃，糖原增多绝经后妇女呈萎缩状，糖原减少或消失妊娠时表层细胞明显增生。,15,绝经
3、后宫颈,16,绝经后宫颈,17,阴道镜下宫颈病变：醋白，点状血管,18,阴道镜下宫颈病变：醋白，点状血管、宫颈息肉样病变,19,柱状上皮,柱状上皮为单层核深染的高柱状上皮,20,宫颈腺体,宫颈腺体,21,柱状上皮,柱状上皮较鳞状上皮薄裸眼见为不平的红色区域柱状上皮内的腺细胞可分泌宫颈粘液,柱状上皮,22,宫颈腺体,腺体开口,宫颈腺体,宫颈那氏囊肿,23,宫颈那氏囊肿,宫颈那氏囊肿,24,柱状上皮异位或外翻,柱状上皮异位或外翻，既往曾不恰当地称为“宫颈糜烂”青春期或妊娠期女性受激素水平影响导致柱状上皮异位或外翻,25,柱状上皮异位或外翻,转化区TZ图解,柱状上皮,新鳞柱交界,转化区,鳞状上皮,原
4、始鳞柱交界,宫颈管,27,原始鳞状上皮,原始鳞柱交界,转化区化生的 鳞状上皮,新鳞柱交界,柱状上皮,那氏囊肿,腺开口,宫颈上皮及转化区,宫颈转化区的识别,28,鳞状上皮化生,在转化区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮在阴道的酸性环境下逐渐被鳞状上皮所替代，此过程被称为鳞状上皮化生转化区内化生的未成熟鳞状上皮代谢活跃，易在外界因素的影响下细胞分化不良转化区内靠近新鳞柱交界部的未成熟鳞状上皮是易发生宫颈癌前病变以及浸润癌的部位，应重点观察。,29,宫颈柱状上皮异位,“宫颈糜烂”“宫颈柱状上皮异位”不是病理改变,应该属于宫颈生理变化阴道镜下所谓的“糜烂面”,实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖,柱状上皮
5、菲薄,其下间质呈红色,肉眼看似糜烂,并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮,30,对慢性宫颈炎的新观念,宫颈糜烂宫颈肥大宫颈腺囊肿宫颈息肉宫颈管黏膜炎,宫颈柱状上皮异位（生理性）增生性疾病炎症,31,宫颈柱状上皮异位,32,宫颈那氏囊肿,33,宫颈那氏囊肿,34,宫颈糜烂是病吗？,宫颈柱状上皮异位 CIN3级,35,宫颈的异常改变,36,宫颈的异常改变包括：炎症STI人乳头状瘤病毒（HPV）感染与上皮内瘤样病变宫颈良性改变宫颈恶性病变其他,37,宫 颈 炎,38,宫颈炎属女性下生殖道感染因宫颈的特殊解剖位置，若宫颈炎诊治不及时或不正确，感染可上行至子宫、输卵
6、管等器官造成盆腔感染等不良后果更会在妊娠、HIV感染等方面有诸多影响,39,致病微生物,性传播疾病病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒支原体 需氧菌及厌氧菌一些宫颈炎的致病微生物不清楚,40,临床表现,大部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，可出现经间期出血、性交后出血等症状。妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，接触性出血。,41,宫颈炎症的初步诊断,两个特征性体征，具备一个或两个同时具备：于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物。用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。,42,宫颈炎,43,宫颈炎,44,宫
7、颈炎症的初步诊断,诊断宫颈炎后，应做病原学检测淋病奈瑟菌沙眼衣原体细菌性阴道病滴虫细菌有条件可查病毒支原体,45,宫颈炎的治疗策略,主要为抗生素药物治疗。对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗优先针对淋菌和衣原体尽可能能覆盖需氧菌、厌氧菌、衣原体、支原体等妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗,46,宫颈炎的治疗策略,有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。对低龄和易患淋病者，使用针对淋菌的抗生素。,47,随访,对于持续性宫颈炎症需了解有无再次感染性传播疾病性伙伴是否已进行
8、治疗阴道菌群失调是否持续存在,48,人乳头状瘤病毒（HPV）感染,49,HPV流行病学现状,2008年10月6日公布的诺贝尔生理学或医学奖上，德国人哈拉尔德楚尔豪森获诺贝尔奖。人乳头瘤病毒与宫颈癌的关系的明确，使宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以彻底根除的癌症。,50,HPV 病毒特性,小环状双链DNA 病毒,在自然界中稳定性好，呈裸核休眠状态存在。即便在没有宿主的寒冷的条件下也能独立存活数个月,50nm-55nm,51,HPV家谱,52,HPV 病毒学的基础知识,HPV有100多个亚型约有30余种亚型可感染肛门生殖道10余种低危亚型（6、11等）感染可引起
9、生殖道湿疣20余种高危亚型（16、18、31、33等）感染可引起上皮内瘤样病变,53,HPV 病毒学的基础知识,HPV在女性尤其是性活跃女性感染非常常见大多为一过性感染，人体可将其自动清除多数生殖道HPV感染无临床症状病毒感染没有炎症反应依靠一年一次的女性宫颈防癌筛查获得结果,54,HPV 病毒学的基础知识,性接触传播丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈受染的危险增加9倍，相同的HPV亚型可以在性伴侣中检出，与此相反，处女通常是检测不到HPV感染 直接皮肤接触也被认为是主要的传播方式 母婴传播母亲生殖道的HPV感染也可以传播至她们的婴儿的口腔中,55,HPV 病毒进入体内的方式,恶性HPV感染,良
10、性HPV感染,56,HPV 感染的临床结局,世界范围内，每年有6.3亿的HPV个体感染者，平均感染期限为8个月,80%的感染在一年之内被清除,而呈持续感染达两年以上的病例仅有9%,57,HPV是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。现今的研究甚至可以证实：预防HPV感染就可以预防宫颈癌，没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌。,58,上皮内瘤样病变,高危型HPV感染可引起上皮内瘤变外阴上皮内瘤变VIN阴道上皮内瘤变VAIN宫颈上皮内瘤变CIN低级别上皮内瘤变大多可自然消退高级别上皮内瘤变部分可进展为浸润癌,59,生殖道湿疣低危型HPV感染引起,外阴、肛周湿疣,60,宫颈湿疣,61,宫颈湿疣,62
11、,63,宫颈湿疣,64,宫颈湿疣,65,外阴上皮内瘤变VIN,66,阴道上皮内瘤变VAIN,67,阴道上皮内瘤变VAIN,68,宫颈上皮内瘤变CIN,由高危型HPV感染引起低级别上皮内瘤变（CIN1）大多由HPV一过性感染所致，60%病变可自然消退，30%病变持续存在，2年内约有10%进展为高级别CIN（CIN2，3）高级别上皮内瘤变（CIN2，3）大多由高危HPV持续性感染所致，10-15年内20%左右的CIN2，3可进展为浸润癌,69,子宫颈癌的自然史,70,HPV 感染,子宫颈癌的自然史,71,CIN1,72,CIN2，3,73,宫颈原位腺癌AIS（宫颈柱状上皮的癌前病变）,CIN3合并
12、AIS,AIS,74,我们的任务,三阶梯的筛查:细胞学+HPV 初筛阴道镜助诊组织学确诊(金标准),75,第一阶梯,宫颈细胞学检查:对象：20岁以上有性生活女性，应每年一次高危型HPV检测：30岁以上妇女,76,宫颈良性改变,77,宫颈息肉,子宫颈粘膜过度增生所致由子宫颈粘膜被覆上皮及其下方隐窝、腺体、间质增生组织组成妇检可见子宫颈管内或子宫颈口外突出的大小不等的红色粘膜性赘生物，有蒂或无蒂阴道镜下在息肉的被覆组织上有时可见化生的鳞状上皮,78,宫颈息肉,79,妊娠合并宫颈息肉,80,宫颈息肉,81,宫颈粘膜下平滑肌瘤,为生长在宫颈管内、突出于宫颈口或阴道内的肌瘤来自于子宫颈间质内肌组织或血管
13、内肌组织妇科检查时可见子宫颈管内含有或突向阴道内结节，有蒂，根部有时较深无法触及,82,宫颈粘膜下平滑肌瘤,83,宫颈内膜异位症,指宫颈内膜腺体或可辨认的子宫内膜间质出现在宫颈组织中常见于宫颈破坏性或切除性治疗后，可能为宫颈各种有创治疗后由于其创面尚未完全愈合、月经来潮导致有活性的子宫内膜在其创面种植。主要临床症状为月经前后的异常出血或性交出血可在妇科检查或阴道镜检查时发现典型体征为宫颈表面的鲜红色斑点状或线状条纹，经期可见增大并突出于宫颈表面，有触血或出血，经后斑点缩小，颜色变浅。,84,宫颈内膜异位症,85,宫颈子宫内膜异位症,86,宫颈粘膜增生、宫颈管粘连,炎症及宫颈各种有创治疗后创伤修复导致宫颈粘膜增生、硬化、变形等，严重时可导致宫颈管粘连患者可无临床表现或有阴道分泌物增多、血性分泌物等症状，部分患者可有性交出血或接触性出血宫颈管粘连的生育年龄妇女可出现经血流出不畅或继发闭经，老年妇女可出现宫腔积液等妇科检查时可见宫颈管粘膜部分或全部增生、外翻、硬化、变形或无法识别宫颈口位置等。宫颈管粘连时探针无法进入宫腔B超检查时可见宫腔积液等。,87,宫颈粘膜增生、硬化、变形,宫颈粘膜增生,宫颈锥切术后硬化、变形,88,宫颈管粘连,宫颈管部分粘连,宫颈管粘连,89,宫颈粘连,90,阴道穹窿裂伤,91,宫颈恶性病变,92,宫颈浸润癌,93,其他各种混杂所见,94,谢谢！,
