老年医学－呼吸系统疾病.ppt

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1、老年医学呼吸系统疾病,杨立,老年人呼吸系统衰老的表现：,解剖学改变：1、肺 肺泡壁变薄、泡腔增大、肺泡数量减少。肺组织重量减轻。老年性肺气肿常见。2、支气管 支气管软骨钙化、粘膜上皮及粘液腺退化，管腔扩张。,老年人呼吸系统衰老的表现：,解剖学改变：3、相关肌肉 呼吸肌力量减退，使肺通气功能减退。气道肌力减退，气道容易塌陷而导致狭窄。4、肺循环改变 肺小动脉硬化，肺循环血流灌注减少。肺血管床减少，肺循环血流阻力增大。,老年人呼吸系统衰老的表现：,功能学改变：1、通气功能受限 气道阻力的增加、呼吸肌力量的减退导致老年人通气功能受到限制。2、换气功能受限 肺泡数量减少，肺泡结构破坏、肺血管减少都导致

2、肺换气功能受到限制。,老年呼吸系统疾病的疾病谱,老年人呼吸系统常见的疾病包括：慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺炎 肺结核病 肺癌 睡眠呼吸暂停综合症,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。50岁以上人群发病率约为13！,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD的病因学特点：COPD的主要发病因素是 吸烟！其次为：职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染 蛋白酶抗蛋白酶失衡,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD的病理解剖学改变：慢性支气管炎

3、 肺气肿,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD的病理生理学改变：阻塞性通气功能障碍 病情严重可出现慢性呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD的临床表现：1、症状：慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈咳痰：一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶带血丝。急性发作期痰量增加，可为脓性痰。气促：早期在劳力后出现，之后逐步加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气促。气促是COPD的标志性症状。,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD的临床表现：2、体征：早期体征无异常，随着疾病进展出现以下体征：1、视诊：桶状胸2、触诊：语颤减弱3、叩诊：肺部呈过清音，心浊音界缩小4、听诊：呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可

4、闻及干、湿锣音。,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD的临床表现：3、实验室及特殊检查：肺功能：是判断气流受限的主要客观标准，对COPD诊断、严重程度评价、疾病预后及治疗反应有重要意义。主要指标为:FEV1，FEV1/FVC。,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD的临床表现：3、实验室及特殊检查：胸部X线检查：X线胸片对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺部疾病相鉴别。,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,老年COPD的特点：1、呼吸困难更为突出2、机体反应差，典型症状明显弱化或缺如，例如：感染时体温不升，白细胞不高。3、免疫力差，容易反复感染。4、容易出现并发症，甚至多脏器

5、功能衰竭（MOFE）。,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD的诊断：主要根据吸烟等高危因素史，临床症状、体征及肺功能检查等综合分析判断。吸入支气管舒张药物后FEV170%及 FEV180%预计值可确定为不完全可逆的气流受限。,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD的鉴别诊断：1、支气管哮喘2、支气管扩张3、肺结核4、肺癌,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD的治疗：1、急性发作期的治疗 1）判断急性加重的诱因 2）支气管舒张药物：2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类药物 3）控制性吸氧：结合血气分析，给予适当浓度的氧疗 4）合理选择抗感染药物 5）合理使用糖皮质激素 6）祛痰、平喘、营养支持治疗

6、,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD的治疗：2、稳定期的治疗 1）教育和劝导患者戒烟，或脱离污染环境 2）支气管舒张药物：2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类药物。3）祛痰药物 4）长期家庭氧疗,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD的预防：主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。,肺炎（pneumonia）,肺炎是终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。肺炎是老年人群中最常见和最重要的感染性疾病。老年肺炎绝大多数是由细菌感染引起的。,肺炎（pneumonia）,老年人肺炎的发病学特点：患病率高 病情重 并发症多 病死率高 常继发

7、于其他疾病,肺炎（pneumonia）,老年人肺炎常继发于下列疾病：1、外伤手术或骨折等需要长期卧床的疾病 2、脑血管以外或意识障碍等易导致吞咽困难的疾病 3、糖尿病 4、肝硬化、尿毒症等慢性消耗性疾病 5、肺癌 6、放疗、化疗及使用免疫抑制剂等导致免疫力低下的老年人,肺炎（pneumonia）,老年肺炎的病原学特点：1、老年社区获得性肺炎病原菌以革兰阳性球菌为主 2、老年院内获得性肺炎病原菌以革兰阴性杆菌为主 3、非典型致病菌常见：支原体、衣原体、嗜肺军团菌 4、混合感染常见：细菌真菌混合感染 5、耐药菌感染常见：如MRSA 6、厌氧菌感染常见：吸入性肺炎,肺炎（pneumonia）,老年肺

8、炎的临床表现：肺炎的一般表现在老年肺炎中都可出现，如：咳嗽、咳痰、发热、气促；肺部锣音；X线胸片上肺部阴影；血象升高等。但这些表现都可能发生变异，甚至不出现。通称“症状不典型”,肺炎（pneumonia）,老年肺炎的临床表现：1、呼吸道特异症状体征可不明显：咳嗽不重、痰量不多，体温不升，血象不高。2、全身中毒症状明显：头晕乏力、厌食腹痛、淡漠嗜睡等。3、易出现并发症：贫血、低蛋白血症、心力衰竭、呼吸衰竭等。,肺炎（pneumonia）,老年肺炎的诊断：根据相关病史、症状、体征及结合X线胸片，一般诊断不难。重要的是确定病原菌：留取合格的痰液标本，反复进行痰培养。,肺炎（pneumonia）,老年

9、肺炎的治疗：在控制原发病和防治并发症的基础上，合理选用抗感染药物是治疗的关键。,肺炎（pneumonia）,老年肺炎的治疗：老年人抗生素的选用：1、细菌的种类和特点 2、患者的原发病、心肺肾肝功能、免疫状态、胃肠功能。3、药物的抗菌谱、耐酶能力及药代动力学特点。,肺炎（pneumonia）,老年肺炎的治疗：应加强营养支持治疗，适时做好对症处理。,肺炎（pneumonia）,老年肺炎的治疗：抗生素治疗常选择降阶梯治疗：首先选用抗菌作用强的药物，迅速控制感染后，逐步降级选用抗菌作用相对较弱的药物。,肺炎（pneumonia）,老年肺炎的预防：增强体质，提高免疫力。避免受凉。做好预防接种工作。,肺结

10、核病,肺结核病是结合分支杆菌引起的一种慢性呼吸道传染病。老年人肺结核的患病率明显高于其他人群。在全部结核病患者中，老年人约占49.7,肺结核病,老年结核病的发病特点：1、结核复发和内源性复燃多见：老年肺结核很少为外源性初染，多数为陈旧结核的复发和隐性感染留下的休眠菌的复燃。老年结核复发和复燃的原因：1、免疫力低下 2、合并其他疾病：糖尿病、矽肺、艾滋病。,肺结核病,老年结核病的发病特点：2、合并肺外结核者多见：老年人由于免疫功能低下，结核菌常循淋巴、血液播撒。引起淋巴结结核、肾结核、腹膜结核、肠结核、脑膜结核等。临床常与癌症相混淆。,肺结核病,老年结核病的发病特点：3、耐多药物结核（MDR-P

11、TB）多见。MDR-PTB是指对异烟肼和利福平同时耐药，或对五种主要抗结核药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素中，有三种或三种以上耐药者。难治性肺结核或慢性排菌者一般是MDR-PTB，但MDR-PTB不一定是前者。,肺结核病,老年结核病的发病特点：可疑MDR-PTB的诊断：1、按要求完成了抗结核复治化疗方案，但痰菌未转阴。2、按要求接受 2 个疗程化疗，痰菌未转阴。3、不规则抗结核治疗，2 年以上痰菌未转阴。以上三项符合任何一项者可定为可疑MDR-PTB。确诊需要细菌学鉴定。,肺结核病,老年结核的临床特点：1、症状不典型或无明显的症状。结核的典型症状包括：咳嗽、咳血、低热、盗汗、贫血

12、、消瘦、厌食等。老年人常表现不典型，甚至无症状。无症状的老年结核占17.2。,肺结核病,老年结核的临床特点：2、易被并发的其他疾病症状所掩盖。如COPD，肺癌等。3、X线表现多样：常为多种不同性质的病变并存，如：浸润病灶、干酪样坏死、钙化、纤维化、肺门淋巴结肿大、大片实变、粟粒样结节散在病灶、胸腔积液及胸膜增厚。,肺结核病,老年结核的临床特点：老年肺结核的胸片的特殊表现：1、阻塞性肺炎及肺不张 2、结核球老年肺结核影像学的鉴别诊断：1、中下叶浸润病灶与细菌性肺炎 2、血行播散型肺结核与矽肺、细支气管肺泡癌,肺结核病,老年结核的临床特点：4、痰菌阳性率高 老年肺结核痰菌阳性可达50左右。5、OT

13、阳性率低 老年人OT试验诊断价值远远小于儿童和成人。,肺结核病,老年肺结核常见的类型：1、浸润型 2、慢性纤维空洞型 3、结核性胸膜炎,肺结核病,老年肺结核的诊断：根据病史、症状、X线胸片、OT试验，诊断一般不难。但最终确诊有赖于病原学证据。在临床上，有1/3病例因症状不典型，痰菌阴性而确诊困难。,肺结核病,老年肺结核的治疗：老年肺结核的治疗同样应遵循WHO提出的战略：“监督治疗短程化疗”（DOTS）治疗原则：早期、联用、适量、规律、全程,肺结核病,1、早期 对确诊病人应立即给予化学治疗 2、规律 严格遵医嘱要求规律服药，不漏服，不停药。3、全程 保证完成规定的治疗 4、适量 严格遵照适当的药

14、物剂量药物 5、联合 同时采用多种抗结核药物治疗,肺结核病,老年肺结核的治疗方案与成人肺结核的治疗方案相同。重要的是结合患者的肝肾功能以及服用药物后的不良反应，适当调整药物。一些有严重基础疾病的患者，应结合患者的实际情况，权衡利弊，应用或不应用抗结核治疗。,肺结核病,老年肺结核的预防：老年肺结核以复发和复燃多见，所以避免接触传染源不是最重要的预防措施，而是提高机体免疫力，提高抵抗能力！有陈旧性肺结核、糖尿病、COPD的患者应定期检查。,肺癌,肺癌未来源于各级支气管粘膜及肺泡上皮细胞的恶性肿瘤。又称为原发性支气管肺癌。,肺癌,肺癌的病因学：1、吸烟。目前公认吸烟是肺癌的重要危险因素。2、职业性致

15、癌因子。石棉、硅盐、石油分解物等。3、空气污染。大气污染、汽车尾气等。4、电离辐射。核射线、宇宙射线、医疗设备等。5、饮食与营养。维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物质。6、疾病。结核、病毒感染、黄曲霉菌感染。,肺癌,肺癌病理特点：根据癌组织的形态特点：小细胞肺癌 腺癌 非小细胞肺癌 鳞癌 大细胞非分化癌,肺癌,肺癌病理特点：根据癌组织的位置特点：1、中央型：段支气管以上 2、周围型：段支气管以下,肺癌,肺癌的临床表现：1、由原发肿瘤引起的症状和体征 咳嗽 咳血 喘鸣 胸闷 气促 消瘦 发热,肺癌,肺癌的临床表现：2、肿瘤局部扩展引起的症状和体征：胸痛 呼吸困难 吞咽困难 声音嘶哑 上

16、腔静脉阻塞综合症 Horner综合症,肺癌,肺癌的临床表现：3、肺外转移引起的症状和体征：中枢神经系统 骨骼 肝 淋巴结,肺癌,肺癌的临床表现：4、癌作用于其他系统引起的肺外表现：肥大性肺性骨关节病 分泌促性腺激素 Cusing综合症 抗利尿激素分泌失调综合症（SIADHS）神经肌肉综合症 高钙血症 类癌综合症,肺癌,肺癌的临床分期：1987年国际抗癌联盟（UICC）发布了肺癌的TNM分期方法。目前被临床广泛使用。,肺癌,肺癌的分期：原发肿瘤（T）分期：Tx 痰液中找到癌细胞，但X线或支气管镜检查未见病灶；或再治病人，原发灶大小无法测量。T0 无原发肿瘤证据。Tis 原位癌。T1 肿瘤=3cm

17、；或肿瘤侵犯叶支气管，但距离隆突2cm以外；或肿瘤浸润脏层胸膜；肺叶的阻塞性肺炎或肺不张，累及肺门但未侵及全肺。T3 任何大小的肿瘤，直接累及胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体；或肿瘤在气管内距隆突不到2cm，但未累及隆突；全肺的阻塞性肺炎或肺不张。T4 任何大小肿瘤累及纵隔或心脏、大血管、气管、椎体、气管隆突或有恶性胸水。,肺癌,肺癌的分期：淋巴结转移（N）分期：Nx 未查出局部淋巴结 N0 无淋巴结转移。N1 支气管旁或同侧肺门淋巴结转移。N2 同侧纵隔淋巴结和隆突下淋巴结转移。N3 对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移；同侧或对侧斜角肌或锁骨

18、上淋巴结转移。,肺癌,肺癌的分期：远处转移（M）分期：Mx 不能判定有无远处转移 M0 无或未发现远处转移。M1 有远处转移，或有颈部淋巴结转移。,肺癌,肺癌的临床分期：隐匿癌 TxN0M0 0期 TisN0M0 I期 T1N0M0；T2N0M0 期 T1N1M0；T2N1M0 a T3N0-2M0；T1-3N2M0 b 任何T，N3M0；任何N，M0 期 任何T或N，M1,肺癌,肺癌的诊断：结合病史、症状、体征、X线胸片、CT、纤维支气管镜。获得临床诊断不难。确诊及病理学分型有赖于组织活检。确定诊断后应进行临床分期，以指导治疗。,肺癌,肺癌的治疗：老年人肺癌的治疗应根据患者的机体状况、肿瘤的

19、病理类型、侵犯的范围及发展趋势，合理、有计划地应用目前已有的治疗手段，以期较大幅度地提高治疗率和患者的生活质量。,肺癌,肺癌的治疗：老年肺癌的治疗策略：无创、危创和无毒、低毒。,肺癌,肺癌的治疗：治疗原则：小细胞肺癌：化疗为主，辅以手术及放疗、生物治疗。非小细胞肺癌：a以前尽量争取手术治疗，a以后的肺癌可作放疗或介入治疗，配合生物治疗。,肺癌,肺癌的预防：一级预防 禁止和控制吸烟，特别是限制青少年吸烟 控制大气污染 职业防护二级预防 早期发现、早期诊断与早期治疗,睡眠呼吸暂停综合症,睡眠呼吸暂停综合症（SAS）是老年人常见的一种呼吸节律障碍性疾病。睡眠呼吸暂停综合征是指各种原因导致睡眠状态下反

20、复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症。从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。,睡眠呼吸暂停综合症,睡眠呼吸暂停综合症的病因学特点：1、上气道阻塞 上气道阻塞引起的睡眠呼吸暂停综合症称为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）2、中枢性呼吸调节障碍 见于脑动脉硬化、脑血管意外。,睡眠呼吸暂停综合症,1.遗传因素：睡眠呼吸暂停综合征具有家族性，患者多数有上呼吸道特别是鼻、咽部位狭窄的病理基础。2.饮酒和吸烟：过量饮酒后可加重睡眠呼吸暂停，吸烟者发生睡眠呼吸暂停的危险性也增加。,睡眠呼吸暂停综合症,3.颌面和口咽腔部位的结构异常：为最常见病因，包括软组织和/或颌面骨性结构异常。

21、前者如咽腔狭小、悬雍垂肥大、舌基或舌体宽厚；后者上颌前后径缩短、下颌后缩和舌骨偏下偏前，其中下颌后缩可导致舌根部气道狭窄；舌骨偏下偏前可使舌体下移充盈于上气道与舌骨之间，阻塞上气道。4.鼻咽部增生性病变：约占8%10%，如鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻咽部水肿或新生物、扁桃体肿大、增殖体增生等。后二者常是儿童主要致病原因。,睡眠呼吸暂停综合症,5.内分泌和代谢障碍性疾病：甲状腺机能减退患者中约有半数、肢端肥大症中约40%患者，可产生阻塞性睡眠呼吸障碍。男性激素睾丸酮的应用与女性更年期也常发生本病、此外，糖尿病也是本病多见的原因之一。6.神经系统病变：神经系统的任何损害波及舌、咽和喉部肌肉功能

22、减低，足以影响到上气道阻力者，都有可能导致阻塞性睡眠呼吸暂停。,睡眠呼吸暂停综合症,7.年龄：典型及重度的阻塞性睡眠呼吸暂停患者以中年发病最多。老年人发病率虽然增高，但重症者却较少，其可能原因：（1）重度患者寿命较短，在老年人中已少见到；（2）老年人主诉不清，且本病症状如白天过度嗜睡、记忆和认知功能减退等，又与衰老或脑动脉硬化症状相似而相互混淆；（3）老年患者同时并发心脑血管病变和呼吸系统疾病者多达1/32/3，所以本病症状常被掩盖或被忽视。因此，老年人鼾症，更应该引起警惕。,睡眠呼吸暂停综合症,8.肥胖：SAHS多见于肥胖者，肥胖易发本病的危险性超过了性别和年龄的因素，是年龄因素的4倍、性别

23、因素的2倍。大多数睡眠呼吸暂停综合征患者均肥胖，肥胖者颈部脂肪沉积，特别是颈短粗者，脂肪在口咽部粘膜下堆积，后咽部横截面积明显减少，导致上气道狭窄。造成上气道狭窄，同时因腹壁脂肪堆积，致使横膈上移，肺活量减少以及呼吸活动度受限，平卧时进一步加重了症状。,睡眠呼吸暂停综合症,睡眠呼吸暂停综合症的临床要点：1、鼾症和憋醒 2、失眠和嗜睡 夜间失眠、白天嗜睡 3、高血压 4、冠心病 5、心律失常 6、心衰,睡眠呼吸暂停综合症,睡眠呼吸暂停综合症的诊断：PSG目前认为是诊断SAS的金标准。老年人SAS的诊断标准：夜间睡眠中呼吸暂停或低通气大于或等于每小时10次(AHI10)。,睡眠呼吸暂停综合症,睡眠

24、呼吸暂停综合症的治疗：1、一般治疗：减肥控制体重有可能取得一定疗效。烟酒和镇静药物可加重病情，应尽可能避免。侧卧睡眠可以缓解病情。2、药物治疗：疗效不肯定，如有变应性鼻炎、鼻阻塞等，可用缩血管药物或非特异性抗炎药喷鼻，能减轻临床症状。,睡眠呼吸暂停综合症,睡眠呼吸暂停综合症的治疗：3、器械治疗：经鼻持续气道正压通气（CPAP）是治疗中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的首选方法，与外科手术相比，该方法无创伤，效果较好，可显著改善患者的临床症状。不良反应有口鼻粘膜干燥、局部压迫、结膜炎和皮肤过敏。昏迷，有肺大疱、咯血、气胸和血压不稳定者禁用。除CPAP治疗仪外，现在还开发出了更为先进的BiPAP治疗仪、智能性的CPAP治疗仪，临床疗效更为满意。,睡眠呼吸暂停综合症,睡眠呼吸暂停综合症的治疗：4、手术治疗：鼻腔手术：包括行鼻中隔矫正术、鼻内窥镜鼻窦功能性手术，以解除鼻腔的阻塞因素。腺样体和扁桃体切除术：腺样体、扁桃体肥大是儿童的阻塞性呼吸暂停综合征的重要发病原因，手术切除一般可以取得良好效果。悬雍垂咽成形术：是目前治疗该病应用最为广泛的一种手术方式，手术时切除部分软腭组织、双扁桃体及肥厚的咽侧壁组织，从而有效地解除上咽部的阻塞。正颌手术等。,