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1、脓毒症诱导急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗,拯救脓毒症运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,芳村急诊 杨时鸿,肺保护性通气策略,柏林诊断标准,ALI/ARDS病理,ALI/ARDs是由肺水肿(除外肺静脉静水压升高)所致的急性呼吸衰竭，以肺泡一毛细血管膜通透性增高为特点的弥散性肺泡损伤。,大潮气量高气道压通气,1.相对正常通气肺区域肺泡过度充气；2.不能通气区域肺组织组织僵硬，顺应性降低，气道阻力增加；3.介于二者之间的萎陷肺泡随着正压通气呈周期性的开放和关闭产生剪切力造成肺泡损伤。4.跨肺压(气道和胸腔压力差)增加，促进了呼吸机相关肺损伤（VALI）的发生。,指南建议,对急
2、性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDs)患者的目标潮气量为6 ml/kg(预测体质量，PBM)(推荐级别1B)。,指南建议,推荐监测ALI/ARDs患者的平台压，被动通气患者初期平台压上限为30 cmH2O(1cmH2O0.0098 kPa)，评估平台压时应考虑胸壁顺应性(推荐级别1C),有临床观察表明吸气压和潮气量均与病死率没有独立关系，而限制压力和潮气量的肺保护性策略的一项最大的临床研究证实病死率下降。,应当从最初的潮气量经过1 2小时向小潮气量(6ml/kg PBM)过渡并达到吸气末平台压30 cmH2O，如果平台压仍然高于30cmH2O，可进一步降低潮气量到4 ml/kg PB
3、M。,没有哪种通气模式(压力控制、容量控制、气道压力释放通气、高频通气等)在肺保护原则方面优于其他任何一种。,指南建议,如果ALI/ARDS患者机械通气时需要控制最低程度的平台压和潮气量，则推荐允许发生高碳酸血症(即允许PaCO2高于其发病前基线水平允许性高碳酸血症)(推荐级别1C)。,高碳酸血症,呼吸性酸中毒降低离体心脏和血管的收缩性。交感肾上腺素能效应使前负荷增加、后负荷降低和心率增快，总体效应使心排血量增加。免疫调节和抗炎作用。,高碳酸血症,实施允许性高碳酸血症降低潮气量逐渐增加PaCO2，开始时上升速率为10 mm Hg/h，最大速率80 mm Hg/h，逐渐达到需要的小潮气量。,高碳
4、酸血症,允许多高的PaCO2尚无定论，常以pH7.25为酸碱平衡目标，可应用较高的呼吸频率和HCO3纠正和限制PaCO2升高和酸中毒。,高碳酸血症,应用受体拮抗剂的有心力衰竭或冠心病的患者慎用，禁用于颅内压增加的患者。已存在代谢性酸中毒患者应用可考虑给予碳酸氢钠或三羟甲基氨基甲烷。,指南建议,应用PEEP避免呼气末广泛肺泡萎陷(推荐级别1C)。,指南建议,提议对更严重ARDS者，在给定FiO2下给于更高水平的PEEP（2C）。,PEEP调节方法,根据床边胸肺顺应性参数调节PEEP(和潮气量)获得最好顺应性，反映肺复张和过度膨胀之间良好的平衡；在缺氧严重程度基础上以维持适当氧合所需FiO2为指导
5、(表1),ARDSNET呼吸机管理,辅助控制模容量通气;减少潮气量至6 ml/kg(无脂肪体质量);保持吸气平台压(Pplat)30 cm H2O 为限制Pplat TV可降至4 mlkg预测体质量;维持SaO2/SpO2 88%95%;注：潮气量(TV)；动脉血氧饱和度(SaO2)；脉搏氧饱和度(SpO2)；呼气末正压(PEEP),ARDSNET呼吸机管理,不同Fi02需求时预期PEEP设定FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7PEEP 5 5 8 8 10 10 10FiO2 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP 12 14 14 14
6、16 18 20-24,ARDSNET呼吸机管理,计算预测体质量 男性：50+2.3(身高(英寸)60)或50+0.91(身高(cm)152.4)女性：45.5+2.3(身高(英寸)60)或45.5+0.91(身高(cm)152.4),指南建议,提议对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（2C）。提议对严重ARDS患者、实施肺复张后仍然PaO2/FiO2100,采用俯卧位通气（2C）。,俯卧位通气,削弱了心脏和腹内容物对肺组织的压迫，改善了肺顺应性和气道阻力，使时间常数趋于一致，肺充气更为均匀，减少肺内分流，改善氧合，并减轻了局部肺区域过度充气，削弱局部剪切力和过度牵拉，减少VALI。,预
7、防呼吸机相关性肺炎（VAP）,指南建议,除非禁忌，机械通气患者保持床头抬高，减少误吸危险，预防VAP的发生(推荐级别1B)。床头抬高约3045。(推荐级别2C),无创面罩通气(NIV)的应用,指南建议,仅于轻中度低氧性呼吸衰竭(对相对低水平的压力支持和PEEP有效)，而且血流动力学平稳、使其舒适安置并易于唤醒、有气道保护能力、能自主清理气道分泌物、预期病情能够迅速恢复的少数ALI/ARDS患者，考虑应用无创面罩通气(NIV)，应保持较低的气道插管阚值(推荐级别2B)。,撤机方案,指南建议,运用撤机方案，在评估撤机能力的基础上对机械通气的严重脓毒症患者进行自主呼吸试验，需满足如下标准：能够唤醒；血流动力学平稳(没有升压药支持)；没有新发严重病情变化的可能性；通气和PEEP较低；面罩或鼻氧管能够安全满足对FiO2的需求。如果自主呼吸试验成功应考虑拔除气管导管。自主呼吸试验选用低水平压力支持、连续气道正压(5 cmH2O)或T型管(推荐级别1A)。,肺动脉导管的应用和液体管理,指南建议,不推荐ALI/ARDS患者常规应用肺动脉导管(推荐级别1A)。,指南建议,为了缩短机械通气和留驻ICU时间，建议没有组织低灌注的ALl患者采取限制性补液策略(推荐级别1C)。,
