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1、刘莉洁,肾的排泄,刘莉洁,一、排泄和排泄器官,机体代谢终产物的排出称为“排泄”。机体的排泄器官有：肾（为重要的排泄器官）、肺（通过呼气排出CO2水和挥发性药物等）、皮肤（排出水分、少量氯化钠和尿素）、消化道（排泄来自胆汁的胆色素和钙、镁、铁、磷等电解质）。,第一节 概述,刘莉洁,二、肾的功能,泌尿功能：以尿的的形式排出体外。保持内环境稳态内分泌功能：肾素：参与心血管系统功能调节 促红细胞生成素：调节骨髓红细胞的生成 前列腺素：参与局部或全身血管活动的调节 1,25-二羟维生素D3，调节钙的吸收和血钙水平,刘莉洁,肾的功能,刘莉洁,三、尿液,正常成人尿量：10002000ml/d；新鲜尿液呈淡黄
2、色，透明，比重为1.0151.025，PH值介于5.07.0（受食物成分影响），水占95%97%，固体物以蛋白质代谢产生的含氮终产物和电解质为主。（见p83）如果每昼夜尿量长期保持在2500ml/d以上称为多尿；持续在100500ml/d范围内称为少尿；少于100ml/d称为无尿；,第二节 尿生成过程,肾的排泄功能,尿生成过程包括：肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收以及肾小管和集合管分泌三个重要步骤。,刘莉洁,一、肾小球的滤过功能,肾小球滤液,肾小球的滤过：当血液流经肾小球毛细血管时，血浆中的水和小分子溶质滤入肾小囊中，形成超滤液的过程。,刘莉洁,肾小球内皮细胞层,基膜层,肾小囊脏层足细胞的足突
3、,窗孔50100nm,网孔48nm,裂隙膜414nm,肾小球滤过是尿液生成的第一步、,刘莉洁,肾小球的滤过 肾小球滤液,小管液肾小管的重吸收肾小管的分泌 终尿,肾单位是肾的基本功能单位,（原尿 primary urine）,刘莉洁,单位时间内两肾生成的超滤液量滤过分数 GFR与肾血浆流量的比值,肾小球滤过率,125ml/min（180L/day),19%,刘莉洁,（一）、滤过的结构基础滤过膜由三层结构组成：,1.肾小球内皮细胞层,2.基膜层,3.肾小囊脏层足细胞的足突,窗孔50100nm,网孔48nm,裂隙膜414nm,刘莉洁,肾小球滤过膜的通透性,刘莉洁,肾小球有效滤过压=（肾小球毛细血管血
4、压+肾小囊胶体渗透压）（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）,（二）滤过的动力有效滤过压,刘莉洁,（三）肾小球滤过率：,单位时间内两肾生成滤液的量称为肾小球滤过率，正常成人约为125ml/min。肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。肾血浆流量约为660ml/min，因此滤过分数为125/660100%19%。肾小球滤过率和滤过分数是衡量肾功能的指标。,刘莉洁,二、肾小管和集合管的重吸收功能：,肾小球滤过液流经肾小管和集合管时（称为小管液），其中的水和各种溶质全部或部分透过小管上皮细胞，重新进入周围毛细血管的血液中去的过程，称为肾小管和集合管的重吸收。近球小管的重吸收能力最强，因该段小管上皮细胞
5、的管腔侧膜上有丰富的微绒毛形成刷状缘，使细胞表面积增加40倍，且微绒毛中含有与许多物质重吸收有密切关系的多种酶，故原尿中的各种营养物质几乎全部在近球小管被重吸收，此外，原尿中大部分水和电解质以及部分尿素、尿酸等，也在该段被重吸收。其余各段小管主要是重吸收Na+、cl一、HC0f、水和尿素等。,(一)重吸收方式和几种主要物质的重吸收重吸收方式有主动和被动两种。主动重吸收是指小管上皮细胞逆电化学梯度将小管液中某溶质转运到管周组织液的过程。Na+、K+、Ca2+、葡萄糖、氨基酸等都是主动重吸收。被动重吸收是指小管液中某溶质或水顺电化学梯度或渗透压梯度通过小管上皮细胞进入管周组织液的过程。尿素、水、大
6、部分cl-等是被动重吸收。,1Na+、葡萄糖和氨基酸的重吸收：每日从肾小球滤过的Na+约540g，但随尿排出的Na+仅35g，说明滤液中99以上的Na+被重吸收，在近球小管被重吸收约为70，其余部分在小管各段被重吸收。除髓袢升支细段为被动扩散外，其余各段均依靠钠泵来完成，属主动重吸收，cl-和水也随之被动重吸收。Na+重吸收有利于维持内环境中Na+、cl-的浓度，容量和渗透压的相对稳定。葡萄糖和氨基酸全部在近球小管被主动重吸收，亦依靠钠泵才能完成。,2水的重吸收：原尿中的水约99被重吸收，仅排出1。如果水的重吸收减少1，尿量将增加1倍，因此水的重吸收稍有变动会对尿量产生很大影响。原尿中的水约7
7、0在近球小管，10在髓袢降支细段，10在远曲小管，1020在集合管被重吸收。在近球小管和髓袢降支细段，水伴随溶质的吸收而被吸收，为等渗性重吸收，这部分水的重吸收与体内是否缺水无关，是固定的，不参与机体对水的调节；远曲小管和集合管对水的重吸收率虽不高，但重吸收的水量能随机体水的出入情况而改变，在血管升压素作用下，当机体缺水时，水重吸收增多，相反则减少。,(二)重吸收的特点：1选择性重吸收 肾小管和集合管的重吸收功能有选择性。滤液中对机体有用的物质全部或大部分被重吸收。如葡萄糖、氨基酸全部被重吸收，水、Na+、Cl一等大部分被重吸收。尿素小部分被重吸收。对机体无用的物质，如代谢终产物肌酐，则完全不
8、重吸收，这一特点有利于肾排泄代谢废物，维持内环境中各种成分的正常浓度。2有限性重吸收 肾小管的重吸收功能有一定限度。当血浆中某物质浓度过高，超过肾小管重吸收限度时，尿中便出现该物质。如葡萄糖：滤液中的葡萄糖来自血糖，当血糖浓度过高，滤液中葡萄糖含量超过肾小管重吸收限度时，尿中即出现葡萄糖，称为糖尿。把尿中不出现葡萄糖的最高血糖浓度，称为肾糖阈。正常肾糖阈为888999mmolL(160180mgd1)。,三、肾小管和集合管的分泌功能,过去把小管上皮细胞将通过本身新陈代谢所产生的物质排到小管液中的过程称为分泌；小管上皮细胞将血液中某些物质直接排入小管液中的过程称为排泄。目前认为，这种区分没有必要
9、，通称为肾小管和集合管的分泌功能：即指小管上皮细胞将细胞本身新陈代谢所产生的物质或血液中某些物质排入小管液的过程。,（一）H+的分泌：,肾小管各段和集合管上皮细胞均能分泌H+，其中80由近曲小管分泌。由小管上皮细胞代谢所产生或小管液进入小管细胞CO2,在碳酸酐酶(CA)催化下，与H20结合生成H2CO3，随即解离为H+和HCO3-。H+逆浓度梯度分泌入小管腔，分泌H+所需能量由管周膜上钠泵所提供。H+分泌入管腔与小管液中Na+进入小管上皮细胞同步进行，形成H+一Na交换。小管上皮细胞内HCO3-与进入细胞内的Na+均经管周膜转运入组织液，再进入血液。由此可知，每分泌1个H+入小管液，同时可重吸
10、收1个Na+和HCO3-入血，NaHCO3是体内最重要的碱储。这一交换过程是肾小管和集合管的排酸保碱作用，对维持体内酸碱平衡具有重要意义。,（二）NH3的分泌,远曲小管和集合管上皮细胞在代谢过程中不断生成NH3(主要由谷氨酰胺脱氨产生)。NH3的脂溶性高，容易通过细胞膜向pH值低的一侧(管腔内)扩散。NH3的分泌与H+的分泌密切相关。一方面H+的分泌能降低小管液中pH值而有利于NH3的分泌；另一方面，进入小管液的NH3与H+结合生成NH4+而降低了小管液中NH3的浓度，故又能促进NH3分泌。生成的NH4+则与小管液中强酸盐(如NaCl)的负离子结合生成铵盐(如NH4Cl)随尿排出。强酸盐的Na
11、+则通过H+一Na+交换进入细胞，与HCO3_一起转运回血液，因而NH3的分泌也能促进H+的分泌，对排酸保碱，维持机体酸碱 平衡同样起重要作用，,原尿中的K绝大部分被近球小管重吸收，尿中K+基本由远曲小管和集合管所分泌，K+的分泌与Na+主动重吸收有关，Na+主动重吸收促使K+被动转运入小管液，形成K+一Na+交换。在远曲小管和集合管不仅有K+一Na+交换，还有H+一Na+交换。H+、K+、Na+的交换存在相互竞争。当K+一Na+交换增多时，H+一Na+交换减少；H+一Na+交换增多，则K+一Na+交换减少。这与小管液中可供交换的Na+的一定数量有关。酸中毒时，小管细胞内碳酸酐酶活性增强，H+
12、生成增多，H+一Na+交换增多，K+一Na+交换受抑制，K+分泌减少，导致血钾升高；高血钾症时，K+一Na+交换增强，抑制H+一Na+交换，H+在体内聚积，导致酸中毒。,(三)K+的分泌,(四)其他物质的分泌,血浆中有些物质，既可从肾小球滤过，又可由肾小管分泌，如肌酐和对氨基马尿酸。有的物质进入体内，如青霉素、酚红、碘锐特等则主要由肾小管分泌入管腔。临床可采用酚红排泄试验来检查肾小管分泌功能是否正常。,第三节 影响尿生成的因素,一、影响肾小球滤过的因素,（一）有效滤过压:组成有效滤过压的三个因素中任一因素发生变化，都能影响有效滤过压，从而改变肾小球滤过率。,刘莉洁,1肾小球毛细血管血压的改变:
13、实验证明，动脉血压在107246kPa(80180mmHg)范围内变动时，肾血流量存在自身调节能保持相对稳定，肾小球毛细血管血压无明显变化。机体对肾小球滤过功能的调节，是通过肾血流量自身调节实现的，以保证机体在生理状态下泌尿功能的正常进行。但如果动脉血压下降107kPa(80mmHg)以下时(如大失血)，超出了肾血流量自身调节范围，肾小球毛细血管血压将相应下降，使有效滤过压降低，肾小球滤过率减少而引起少尿，当动脉血压降至5.36.7kPa(4050mmHg)时，可导致无尿。高血压病晚期，因入球动脉发生器质性病变而狭窄时，亦可使肾小球毛细血管血压明显降低，引起肾小球滤过率减少而导致少尿，甚至无尿
14、。,2血浆胶体渗透压的改变：人体血浆胶体渗透压在正常情况下不会出现明显波动。只有在血浆蛋白浓度降低时，才引起血浆胶体渗透压下降，从而使肾小球有效滤过压和滤过率增大，尿量增多。例如：静脉输入大量生理盐水引起尿量增多的主要原因，就是血浆蛋白被稀释，血浆蛋白浓度降低、血浆胶体渗透压下降所致。,3肾小囊内压的改变：正常情况下肾小囊内压比较稳定。当发生尿路梗阻时，如肾盂结石、输尿管结石或肿瘤压迫等，可引起患侧囊内压升高，使有效滤过压降低，滤过率减少。此外，有的药物，如某些磺胺，容易在小管液酸性环境中结晶折出，或某些疾病发生溶血过多使滤液含血红蛋白时，其药物结晶或血红蛋白均可堵塞肾小管而引起囊内压升高，导
15、致肾小球有效滤过压和滤过率下降。,刘莉洁,肾血浆流量减少,滤过平衡的位置前移,GFR,(二)肾小球血浆流量,刘莉洁,（三）滤过系数,滤过膜滤过膜的通透性 滤过膜的面积,在单位有效滤过压的驱动下，单位时间内经过滤过膜的滤液量,刘莉洁,小结影响肾小球滤过的因素,(一)小管液中溶质的浓度：小管液中溶质浓度是影响重吸收的重要因素。小管液中溶质所形成的渗透压具有对抗肾小管和集合管重吸收水的作用。当小管液中溶质浓度增大而渗透压升高时，水的重吸收减少，排出尿量将增多，糖尿病患者出现多尿，就是由于小管液中葡萄糖含量增多，肾小管不能将它全部重吸收回血，使小管液渗透压升高，从而妨碍水重吸收的缘故。临床上使用一些能
16、经肾小球滤出而不能被肾小管重吸收的药物，如甘露醇，由静脉注入血液来提高小管液中溶质浓度以提高渗透压，从而达到利尿以消除水肿的目的，这种利尿 方式称为渗透性利尿。,二、影响肾小管和集合管泌尿功能的因素,(二)体液因素：1血管升压素：血管升压素是由下丘脑视上核和室旁核(前者为主)合成的一种多肽激素，经下丘脑一垂体束运输到神经垂体内贮存，并由神经垂体释放入血。,(1)血管升压素的生理作用：主要作用是提高远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性，促进水分重吸收，使尿液浓缩，尿量减少。此外，还能增强内髓集合管对尿素的通透性(它对心血管的作用见第四章),(2)血管升压素释放的调节：血浆晶体渗透压升高和循环血量
17、减少是引起血管升压素释放的有效刺激。,1)血浆晶体渗透压的改变：下丘脑视上核及其周围区域存在着对渗透压变动特别敏感的细胞，称为渗透压感受器。当人体失水时(如大量出汗、呕吐、腹泻等)，血浆晶体渗透压升高，对渗透压感受器刺激加强，引起血管升压素合成和释放增多，使尿量减少；如果饮入大量清水则相反，血浆晶体渗透压降低，对渗透压感受器刺激减弱，血管升压素合成和释放减少而使尿量增多。饮入大量清水后引起尿量增多的现象称为水利尿。,2)循环血量的改变：动物实验证明，当机体失血量达总血量的10时，血中血管升压素浓度明显增加。人体观察进一步表明，胸部循环血量减少是引起血管升压素合成和释放的有效刺激。左心房和胸腔大
18、静脉存在容量感受器，当循环血量增多时，容量感受器受牵张刺激而兴奋，沿迷走神经将兴奋传至视上核，抑制血管升压素合成和释放，从而产生利尿效应，排出多余水分以恢复正常血量；循环血量减少时则相反，容量感受器所受牵张刺激减弱，沿迷走神经传入冲动减少，血管升压素合成和释放增多，尿量减少，有利于血量恢复。,2醛固酮醛固酮是由肾上腺皮质所分泌的一种类固醇激素。(1)醛固酮的生理作用：主要作用是促进远曲小管和集合管主动重吸收Na+，同时排出K+，故而有保Na+排K+作用。随着Na+重吸收，Cl一和水也被重吸收。起着保持内环境中Na+、K+正常含量和组织液、血量相对稳定的作用。(2)醛固酮分泌的调节：醛固酮分泌受
19、肾素一血管紧张素一醛固酮系统及血K+、血Na+浓度的调节。,1)肾素一血管紧张素一醛固酮系统：肾素、血管紧张素和醛固酮产生的机制已在第四章阐明。肾素主要由肾的球旁细胞所分泌，它能水解血管紧张素原。血管紧张素刺激醛固酮的合成和分泌主要因素。肾素分泌的量决定血浆中血管紧张素的浓度。肾素、血管紧张素、醛固酮在血浆中的水平通常保持一致，从而构成一个相互关连的功能系统，称为肾素一血管紧张素一醛固酮系统,2）血K+与血Na+浓度：血K+浓度升高或血Na+浓度降低（尤其是血K+浓度升高）。可直接刺激肾上腺皮质球状带使醛固酮分泌增多。反之。3.心房钠尿肽：人和哺乳动物的心房肌细胞兼有内分泌功能，能分泌一种称为
20、心房钠尿肽（ANP）的多肽激素。其主要作用于肾抑制Na+重吸收，具有较强的排Na+、排水作用。是由于ANP能抑制醛固酮分泌和血管紧张素释放所致。,影响肾小管和集合管重吸收和分泌尿功能的体液因素还有甲状旁腺素、糖皮质激素等。,第四节 尿的浓缩和稀释,肾小管和集合管除具有重吸收和分泌尿功能外，还有浓缩和稀释尿液的功能，也是肾的重要功能之一。对维持机体水平衡和渗透压相对稳定具有重要作用。血管升压素是肾实现这一功能所不可缺少的条件。尿的浓缩和稀释，是以尿的渗透压与血浆渗透压相比较而言。高于血浆渗透压称为高渗尿，表明尿被浓缩；低于血浆渗透压称为低渗尿，表明尿被稀释；与血浆渗透压相近称为等渗尿。,一、尿的
21、浓缩和稀释过程,尿的浓缩和稀释过程主要在肾髓质内进行。肾皮质组织液的渗透浓度与血浆渗透浓度之比为：10，说明皮质组织液与血浆的渗透压相等。髓质部组织液与血浆渗透浓度之比，是随髓质外层向乳头深入而逐步升高，分别为：20、30、40。这表明肾髓质组织液不仅经常处于高渗状态，而且从外髓到内髓，越向乳头部深入渗透压越高，具有明显的渗透压梯度。,当来自远曲小管的低渗或等渗小管液流经集合时，因集合管与髓袢平行，处于高渗梯度中，在血管升压素作用下，集合管上皮细胞对水的通透性增大，小管液中水分被吸出管外，尿被浓缩为高渗尿。如果机体缺水，血管升压素释放增多，尿被进一步浓缩，其渗透压可高达3084-3598kPa
22、。机体饮过多水，血管升压素释放减少，集合管上皮细胞对水的通透性减少，且小管液中Na+仍继续被重吸收，因而尿被稀释为低渗尿，可低至77.1-102.8kPa。,二、肾髓质渗透压梯度的形成和保持,肾髓质渗透压梯度的形成与肾小管各段具有不同的生理特性密切相关。位于外髓部的髓袢升支粗段能主动重吸收Na+和Cl一但水不易通透，造成升支粗段内小管液向皮质方向流动，其NaCl浓度降低，小管液渗透压不断下降；而小管外周的组织液则变为高渗状态。故外髓部的渗透压梯度主要由髓袢升支粗段主动重吸收NaCl所形成。,肾髓质高渗状态的保持依赖于直小血管的作用。直小血管与髓袢平行。直小血管降支在通过髓质的过程中，水从血管渗
23、出到组织液，组织液中NaCl和尿素则顺浓度梯度向血管内扩散，使血管内NaCl和尿素的浓度从上而下愈来愈高，当血液折返流入直小血管升支时，水从组织液进入血管，而血管内NaCI和尿素的浓度却比同一水平的组织液高，故NaCI和尿素又从血管内扩散入组织液，并再扩散入直小血管降支。这样，髓质组织液中的NaCl和尿素就在直小血管降支和升支之间循环，不致被血流带回体循环；而从髓质组织液中进入血管升支的水量超过血管降支渗出的水量，这部分水则随血流返回体循环，故使肾髓质渗透压梯度得到保持。,第五节 尿的输送、贮存和排放,肾脏连绵不断的生成尿液，终尿生成后进入肾盂，在压力差和肾盂收缩的作用下进入输尿管，通过输尿管
24、周期性蠕动被送入膀胱，暂时贮存在膀胱内，待达到一定容量时才会引起排尿反射。,膀胱具有贮存尿和排尿功能。当膀胱内的尿量达400500ml时，膀胱内压增高，膀胱壁牵张感受器受刺激而兴奋，冲动沿盆神经传入纤维传到排尿反射的初级中枢骶段脊髓，同时上传到脑干和大脑皮层高级排尿反射中枢，产生尿意。若当时环境条件不允许排尿，初级排尿中枢会受大脑皮层的抑制，待环境条件允许时，抑制解除，排尿反射才能进行。,允许尿液排放时，中枢发出的冲动经盆神经传出纤维传出，引起膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张，尿液进入尿道，刺激后尿道感受器，冲动经盆神经传入纤维传到初级排尿中枢，一方面进一步加强逼尿肌收缩，另一方面可反射性地抑制阴部神经，使其所支配的尿道外括约肌舒张，于是尿液排出体外。,尿液经过尿道时对尿道的刺激增强了排尿中枢的活动，是一种正反馈作用。它使排尿反射一再加强，直至尿液排完。排尿时有膈肌和腹肌收缩，以增加腹内压和膀胱内压，协助完成排尿反射。排尿时虽然膀胱内压急剧上升，但由于膀胱三角区也强烈收缩，使尿管口紧闭，故而尿液不会返流输尿管，有防止尿道上行感染的功能。,小儿的大脑皮层尚未发育完善，对脊髓初级排尿中枢的抑制能力缺乏或较弱，因而小儿不仅排尿次数多，且易发生夜间遗尿。,
