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1、,肺部真菌的CT诊断,GUANSHAOBING 官少兵,前 言,肺真菌的影像学改变主要与病理改变有关。其病理改变主要为过敏反应、炎性渗出、肉芽肿、出血、坏死及脓肿，可合并胸膜渗出及淋巴结增大。,除曲霉菌外，大多数肺真菌感染无论X线平片还是CT都缺乏特征性表现。常见影像学表现为斑片状阴影，肺叶肺段实变影，小结节及肿块影及空洞或不规则低密度区。机遇性肺霉菌感染病变多弥漫分布。确诊还需组织病理学检查。CT主要用于明确病变范围，在特定的临床背景下提出肺真菌感染的可能性。,肺曲霉菌病,主要因吸入曲霉菌孢子发病。少数因消化道或上呼吸道曲霉菌感染经血行播散到肺部。,曲霉菌在呼吸系统主要引起四种不同类型的病变
2、,腐生型（霉菌球）侵袭性曲霉菌病变态反应型支气管肺炎型半侵袭型曲霉菌病（慢性坏死空洞型）,腐生型（霉菌球）,曲霉菌寄生在肺原有空洞（如结核空洞）或空腔内（如肺囊肿），曲霉菌的菌丝形成游离状态的霉菌球。,肺部囊性空洞并曲霉菌球：仰卧和俯卧位病变有变化=翻身拍照！,侵袭型,A。由于曲霉菌的吸入或血行播散所致。B。多发生于免疫功能受损患者，尤其易发生于急性白血病和淋巴瘤经治疗后粒细胞缺乏的患者，属机遇性感染。大多数患者有发热、咳嗽或长期呼吸困难。C。死亡率高，存活率取决于早期诊断和适当治疗。非机遇性感染的原发曲霉菌病很少见。,病 理,血管侵袭型：血管侵袭型曲霉菌病易侵犯血管引起血栓形成和引起出血性肺
3、梗塞。也可有间质性坏死或肺脓疡形成。气道侵袭型：较少见，其诊断标准是病原体侵入气道基底膜。,血管侵入性肺曲霉菌病,早期影像学表现：单个或多个结节或肿块，边缘模糊，有的聚集成簇。“晕征”软组织密度结节或肿块周围环以浅淡的、磨玻璃样的晕。出现率高，对本病早期诊断具有高度提示性价值。其病理基础为出血性肺梗塞，中央的结节或肿块为坏死的肺组织，周围的晕环则代表坏死周围出血区。,血管侵入性肺曲霉菌病,4.“空气半月征”（air cresent)系本病另一特征性表现：环型肺浸润伴有中心坏死和周围新月状或环形空洞。5.本征在X线胸片和CT片均可见。多发生于白血病化疗后中性粒细胞恢复时，一般在初发浸润的626天
4、（平均15天）后出现。6.其他CT表现：多发小叶实变影或小叶融合性阴影,肺叶、肺段及亚段实变影，结节或肿块状影以及薄壁或厚壁空洞或肿块内低密度区。上述表现不具有特征性，霉菌性脓肿可累及支气管，使管腔不规则狭窄。,早期侵袭性曲霉菌病,白血病患者骨髓移植后,结节周围有磨玻璃样密度-”晕征”,急性髓性白血病患者,行骨髓移植后侵袭性曲霉菌病,左上肺结节，周围可见晕征，提示周围有出血,骨髓移植受者,左上肺侵袭性曲霉菌病,四周后复查,病灶增大,并可见结节内空腔形成,侵袭性曲霉菌病,女，55岁，白血病患者，两上肺边缘不规则结节，有“晕征”,急性粒细胞白血病，肺部曲霉菌感染,上图，胸廓入口平面。左上肺伴有晕征
5、。见间质气肿。纵隔及左胸部皮下积气。下图：两性霉素治疗后复查。结节增大伴有新月状气体征。间质气肿仍可见。病理片显示曲霉菌菌丝,男，29岁。确诊急性淋巴细胞白血病2个月。化疗后。,侵袭性曲霉菌病（慢性坏死空洞型）,男，42岁。间断咯血1月伴发热。全身皮肤散在结节。,急性粒细胞白血病患者肺部曲霉菌感染,气道侵入型肺曲霉菌病 影象学表现,主要表现有气道周围实变或/和小叶中央性小结节。前者反映了霉菌性支气管肺炎的存在；后者直径约为2-3mm，系霉菌性细支气管炎引起。,气道侵袭型曲霉菌病,急性髓样白血病患者。骨髓移植后。高分辨CT示支气管周围局限性小片状实变影。并可见小叶中央小结节。,变态反应支气管肺炎
6、型,本型发病机制为由曲霉菌抗原引起的、型变态反应的联合作用。为指导治疗，将ABPA 分为5 期:I 期(急性期),患者哮喘样发作,可有肺部浸润影,血清总I g E升高等;II 期(缓解期),哮喘症状可以靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素控制;I I I 期(复发加重期),多数表现为急性期发作症状,部分患者复发是无症状的,仅出现血清总I g E 的成倍升高或肺部浸润影,因此该期需密切监测;IV 期(激素依赖哮喘期),必须长期使用糖皮质激素来控制;V 期(肺间质纤维化期),出现不可逆的肺损害,预后极差。,APBA诊断标准:,(1)有哮喘病史。(2)影像学检查发现肺部浸润影。(3)Af抗原皮内试验呈速发
7、阳性反应。(4)外周血嗜酸粒细胞增多。(5)血清Af沉淀抗体阳性。(6)血清总IgE升高(1 mg/L)。(7)血清IgE2Af和IgG2Af升高。(8)中心型支气管扩张。满足其中7项(必须包括第7 项)则可确诊。如满足其中6 项,则诊断ABPA的可能性很大。符合第17项诊断标准,则诊断变态反应性支气管肺曲霉菌病2血清阳性型(ABPA2S);如包括第8项则应诊断为变态反应性支气管肺曲霉菌病2中心性支气管扩张型(ABPA2CB)。,变态反应支气管肺炎型,变态反应支气管肺炎型（Allergic bronchopulmonary aspergillosis）：与气道侵入型肺曲霉菌病不同，病原体仍保持
8、在气道腔内，未侵入气道基底膜。病理改变:嗜酸性粒细胞浸润性肺炎和肉芽肿形成。支气管壁为炎症、增厚。支气管扩张或有黏液嵌塞。临床主要症状为哮喘（100%）。尚可有咳嗽、咳痰、发热和胸痛。,变态反应支气管肺炎型,支气管扩张，支气管壁增厚。中心支气管扩张是其特征性改变。指套状或牙膏状影：扩张的支气管内含有黏液或痰栓时，表现为可分岔、密度较高特征性的表现。小气道异常：系小叶中央细支气管扩张并充有黏液或液体，呈现树芽征样表现。,变态反应支气管肺炎型,其他CT表现：还可见片状、结节状或肿块状肺浸润，呈游走性。其他还有肺气肿、肺不张及肺纤维化以及胸膜局限性增厚等异常。HRCT可见马赛克样灌注异常。,变态反应
9、性支气管肺炎型曲霉菌病,中央支气管扩张型右上肺后段支气管扩张伴局限性实变与部分不张,哮喘患者，变态反应性肺曲霉菌病,中央型囊状支气管扩张高度提示为过敏性肺曲霉菌病,哮喘患者，过敏性肺部曲霉菌病中央型支气管扩张，合并粘液栓形成（*）。,变态反应性肺曲霉菌病，哮喘患者，外周血嗜酸粒细胞15%。胸片显示双肺中央部管状、囊状病变。并可见袖套样粘液栓。CT：中央型支气管扩张合并有粘液栓，小叶中央型结节，支气管壁增厚，主要累及双上肺的段和亚段支气管。,变态反应性支气管肺型曲霉菌病。左下肺管状支气管高密度影伴支气管扩张,ABPA CT鉴别诊断,普通支扩普通支扩多见于下叶，且以外周支气管扩张较多见，而ABPA
10、 多累及上叶，且以中心性支气管扩张为著。普通支扩的粘液嵌塞多为低密度，而A B P A 多为稍高密度，甚至可以见到钙化。结核性支扩 与ABPA 一样，结核性支扩也好发于上叶，但它多因支气管壁平滑肌、弹性纤维破坏,周围组织牵拉等因素造成，所以周围可见到纤维条索等卫星病灶，而且管腔内出现粘液嵌塞的情况较少。综上，有文献报道认为长期哮喘的病人如果胸部HRCT 上发现中心性支气管扩张，同时管腔内可见稍高密度的粘液嵌塞或高密度钙化，需考虑ABPA 的可能，结合免疫性检查可明确诊断。,念珠菌,念珠菌引起的肺部病理改变大致有支气管炎,大面积肺泡腔渗出、实变,大量上皮细胞增生、炎性细胞浸润。3 种病理改变可同
11、时存在。CT 表现主要为(1)两肺散在斑片状影;(2)肺段或肺叶的实变;(3)多发结节状高密度影。斑片影与小结节影可同时存在,病灶较少形成肿块。,图7A,B 大片实变影。男,43 岁,确诊非霍奇金淋巴瘤,胸部CT 示左肺下叶背段实变,内见充气支气管征。纤支镜活检及培养提示念球菌性肺炎,治疗后左肺下叶背段病灶基本吸收,右肺下叶背段见新增斑片状影,肺隐球菌,常见的病理类型有3 种:孤立肉芽肿型,粟粒性肉芽肿型肺炎型。病理变现与患者的免疫状态以及病程有关:A.孤立肉芽肿型多见于免疫力正常者或者病程晚期,早期是胶样病变,病变逐渐发展形成非干酪性肉芽肿,此时病变的显著特点是成团块的倾向,可表现为多个肺叶
12、受累。B.粟粒性肉芽肿型及肺炎型多见于免疫力低下者或者病程早期,形成胶样病变,易在肺内及全身播散形成多发病灶,也可累及多个肺叶。,图4A,B 斑片状影合并小结节。女,39 岁,无基础病史,右肺下叶多发斑片状影合并小结节。穿刺活检病理为肺隐球菌性肺炎图5A,B 多发小结节。男,62 岁,脑脊液检查找到多数隐球菌,两肺散在小结节,结节边缘清楚,部分结节内见空洞。临床诊断隐球菌肺炎、脑炎,结语,IPFI 的CT 表现复杂、多样,与致病真菌的种类、IPFI 的分型及病程的长短有关。除典型曲菌球CT 表现外,肺内多发病灶、多种形态病灶共存,也可为IPFI 较有特征性CT 表现,结合临床病史能提高IPFI 的诊断率,指导临床治疗。肺内孤立性肿块的鉴别诊断中,应该考虑肺隐球菌性肉芽肿性炎的存在,结合CT 引导穿刺活检,可提高治疗前的诊断,指导临床抗真菌治疗,降低肺隐球菌性肉芽肿性炎开胸手术的机会。肺部CT 扫描在IPFI 的诊断中有一定的指导意义,并能较好地评价其疗效及转归。,
