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1、腰穿及相关理论知识,神经外科 李景东 2012.2.20,一，腰穿适应症：,1，诊断性穿刺：（1）脑血管病变：观察是否为血性脑脊液并以此鉴别出血性或缺血性病变；（2）通过脑脊液动力学的改变和常规生化检查，了解脊髓病变的性质，了解蛛网膜下腔有无阻塞；（3）通过脑脊液检查确定各种中枢神经系统炎性病变或肿瘤；（4）进行脊髓造影或脑室造影。（5）原因不明的昏迷、抽搐等的鉴别诊断。,2，作为治疗性穿刺：（1）对脑挫伤、蛛网膜下腔出血、手术后病人放出适量血性脑脊液以减少刺激；（2）鞘内注射药物（抗生素、抗癌药等）；3，腰椎麻醉：作为下腹部、盆腔及下肢手术的一种常用麻醉方法。,二，方法：,1，体位：侧卧于硬
2、板床上，背部与床旁垂直，头部尽量前屈，低头双手抱膝，双髋、双膝尽量屈曲至腹，脊背部弯成弓以使腰椎间隙加宽以便于进针；2，部位：L3-4或L4-5常用；双侧髂棘最高点的连线和脊棘交界处即通过腰椎4棘突；,3，步骤（1）局部常规皮肤消毒、铺巾；（2）1%-2%普鲁卡因或1%利多卡因；（3）左手固定皮肤，右手进针；（4）测初压、放脑脊液常规生化检查；3-5ml；（5）鞘内注射；（6）初压不高且怀疑有椎管阻塞的患者左压腹试验及压颈试验：压腹试验：了解胸段以下椎管内有无梗阻；压颈试验：Quechenstedt试验；正常为上升100-200mmH2O;阳性：不上升、上升或下降缓慢。（7）拔针、消毒、无菌纱
3、布覆盖并固定。,三、禁忌症：,1，凡有脑疝征象者，属绝对禁忌；2，颅内占位性病变，病人视盘水肿，CT扫描提示右显著颅压增高者；3，穿刺部位皮肤和软组织感染，腰椎穿刺易将感染带入椎管可能造成颅内感染；4，开放性颅脑损伤或脑脊液漏，腰椎穿刺时放脑脊液可造成感染在蛛网膜下隙扩散；5，穿刺部位的腰椎右畸形或骨质破坏者；6，全身严重感染（败血病）、休克，或病人不能配合者；7，病人脊髓完全阻塞（相对禁忌症）。高颈段脊髓压迫性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易使病情恶化甚至呼吸停止；8，非交通性脑积水；9，病人进行肝素或抗凝治疗中，凝血功能障碍；10，右脊髓栓塞系症的儿童。,四、并发症,1，颅高压脑疝
4、形成：不拔针芯缓慢滴出；常规甘露醇针快速滴入；呼吸骤停，气管插管，人工呼吸，脑室穿刺引流；脱水剂、呼吸兴奋剂、激素等2，颅内低压3，脑膜炎4，蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿5，腰背痛及神经根刺激疼痛6，植入性表皮样肿瘤及神经根带出7，感染8，鞘内注射药物引起的并发症9，复视,五、相关理论知识,1，颅高压：正常的颅腔容积；1400-1700ml；正常ICP:成人70-200mmH2O,儿童50-100mmH2oO2，脑室系统及脑池系统的解剖：双侧脑室、第三脑室、中央导水管、第四脑室；环池、鞍上池、双侧裂池等；,脑室系统解剖：,3，脑脊液循环,侧脑室脉络丛 室间孔 第三脑室第三脑室脉络丛 第四脑室正中
5、孔、侧孔脑、脊髓，脑神经根均被脑脊液浸泡 蛛网膜下隙 大脑背面 蛛网膜颗粒 硬脑膜窦 回流血流,脑脊液循环示图：,4，脑脊液的分布：侧脑室：3040ml 3和4脑室：1530ml 腰骶池：2030ml 脊髓蛛网膜下腔：1015ml 脑蛛网膜下腔：5565ml,脑脊液生理：生成部位：侧脑室脉络丛（主要）、第三脑室脉络丛、第四脑室脉络丛；总量：150ml（110-200ml？）生成速度：17ml.hour,400-500ml.day.作用：相当于周围组织的淋巴，起对脑和脊髓缓冲、保护、营养、运输代谢产物及维持正常ICP.,正常CSF常规及生化：检验项目 提示 结果 单位 参考值 清晰度(清晰度)清
6、晰 清晰 颜色(脑脊液颜色)淡黄色 凝块(凝块)无凝块 Pandy(潘迪试验)阳性 细胞总计数(细胞总计数)320 106/L N RBC(红细胞)270 106/L 0N WBC(有核细胞数)50 106/L 08N GLU(脑脊液葡萄糖(干化学法)3.1 MMOL/L 2.53.9 N Cl(脑脊液氯化物(干化学法)112.9 MMOL/L 120130N PRO(脑脊液蛋白质(干化学法)709 mg/l 150450,六，Question,1，可能影响ICP的常见因素？2，可以选择L2-3或L1-2做腰穿吗？3，如何区别SAH与创伤性腰穿？,（1）三管试验法：三管血色一致为SAH；依次变淡未创伤出血；（2）离心：上层液未无色，可能为新鲜出血；上层为黄色提示为陈旧性出血；（3）穿刺伤可凝固，SAH分散不凝固；（4）实验室检查：SAH早期或损伤性腰穿中的WBC均很高；RBC：WBC=1000：1；1000RBC=1ml.dl；,
