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1、外科急腹症的护理,什么是外科急腹症,外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称。,案例1,患者，男性，61岁，因腹股沟疝嵌顿于2014-1-24 19:00来我院急诊科就诊。在待诊中自行按压将腹股沟疝回纳后回家。20:00患者因腹痛再次来我院急诊科就诊。20:30 患者由急诊室转入病房，查体：神志清，急性痛苦貌，面唇苍，呼吸稍促，腹平，肌紧，全腹压痛（+），反跳痛（+），全身湿冷，肢端血循差，T:37.0BP:208/120mmHg，P：78次/分:R:32次/分。,案例2,患者，男性，41岁，因铁锤撞击致腹痛2小时于2013-7-25-09:30入院
2、.入院时 T:37.0，P：76次/分，R:20次/分 BP:123/65mmHg，查体：神志清，精神软，腹平软，左上腹压痛（+），反跳痛（-），疼痛评分3分，医嘱予二级护理，禁食，测血压Q4h。11:00护士测血压示：BP:90/55mmHg，,96次/分，查体：神志清，急性痛苦貌，面唇苍，腹肌紧，左上腹压痛（+），反跳痛（+），疼痛评分5分。,案例2,11:05 BP:82/55mmHg，110次/分.11:10 BP:72/35mmHg,128次/分.11:15 BP无法测出，遵医嘱予予0.9%NS50ml+多巴胺针200mg 微泵维持。11:20 BP:82/55mmHg 122次/分
3、.于送急诊手术。,外科急腹症的特点,突出表现：急性腹痛，需要早期诊断、紧急处理难点：鉴别诊断是关键特点：起病突然 病情重 病因复杂和发展变化快 常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。,外科急腹症的临床表现,(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。（5）消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。（6）发热,腹痛的部位,一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，
4、多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。,放射性痛,由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有：阑尾炎早期为上腹部或脐周围疼痛，之后固定于右下腹急性胆囊炎及胆管疾病可射至右肩和背部；急性胰腺炎可放射至左上腹部、左腰背；肾及输尿管结石可放射至向腰部和会阴部；右下叶肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。,急性腹痛转移示意图,胆囊炎疼痛转移至剑突下,阑尾炎疼痛转移至心窝部及脐周,横结肠梗阻时疼痛转移至下腹部,胆绞痛,肾绞
5、痛,结肠痛,小肠痛,阑尾绞痛,腹痛常见放射区,腹股沟疼痛敏感区,腹痛背部放射区,十二指肠溃疡穿孔,胆绞痛,急性胰腺炎肾绞痛,子宫直肠痛,腹痛的性质,（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。,绞痛分类,腹痛的程度,一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：实质性脏
6、器发炎可在持续性胀痛。胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。,伴随的消化道症状,在外科急腹症常伴消化症状，且继腹痛之后发生。(1)恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。(2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。,急腹症的发病特点,外科急腹症：常先腹痛后发热，多见与饮食有关、常伴有消化道症状。妇科急腹症：多为突发性下腹部撕裂样疼痛，向 会阴部放射，伴有恶心、呕吐和肛门坠胀感，可伴有阴道不规则流血
7、，出血量大者可出现休克症状。内科急腹症：往往先发热后腹痛，腹痛部位不固定。,常见外科急腹症,普通外科：急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎、急性胆管炎及腹部外伤等。泌尿外科：常见泌尿系结石。妇科：常见子宫外孕破裂。,外科急腹症的四禁,禁用吗啡类止痛剂：以免掩盖病情，延误治疗。禁饮食：以免增加消化道负担或加重病情。禁服泻药：以免引起感染扩散或加重病情。禁止灌肠：以免导致炎症扩散或加重病情,炎症性急腹症,穿孔性急腹症,梗阻性或绞窄性急腹症,脏器扭转型急腹症,出血性急腹症,1,2,3,4,外科急腹症的分类,5,6,损伤性急腹症,（1）炎症性急腹症,疾病特点：(1)一
8、般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。治疗原则：应早期手术。如发病已超过48小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行保守治疗,（2）穿孔性急腹症,疾病特点：(1)发病突然，呈突然持续性腹痛。(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹。(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物,（2）穿孔性急腹症,治疗原则：同炎症性急腹症一样应早期手术。如发病已超过48小时，病灶已局限
9、包裹，全身状态较好者，可行保守治疗,（3）梗阻性或绞窄性急腹症,疾病特点：起病急，腹痛剧烈，腹痛为绞痛、陈发性加重，伴呕吐、腹胀，早期无腹膜刺激征。胆道梗阻时有梗阻性黄疸。治疗原则：应早期手术。如病人已处于休克症状，则在抗休克治疗的同时紧急手术治疗,（4）脏器扭转性急腹症,疾病特点：起病急，腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性发展、阵发性加重，早期无腹膜刺激征。可扪及有明显疼痛的包块。严重者出现中毒性症状和中毒性休克。治疗原则：应早期手术。如病人已处于休克症状，则在抗休克治疗的同时紧急手术治疗,（5）出血性急腹症,疾病特点：指实质性脏器、血管自发性或病理性破裂出血。腹痛轻、持续性，腹膜刺激征
10、轻，有失血性休克表现。腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝血液治疗原则：应紧急手术治疗。消化道出血，如一般情况允许，可先采取保守治疗，尤其是出血病因不清，部位不确定者，如出血量大，经非手术治疗不能维持血压，则应及时手术探查,（6）损伤性急腹症,疾病特点：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器破裂，可造成腹腔出血，出现失血性休克。治疗原则：对腹部闭合性损伤，无明显腹膜炎和内出血表现，可行非手术治疗。如已证实有脏器破裂、穿孔或内出血，则应及早手术探查。,相关检查,体格检查:一般检查和视诊、触诊、叩诊、听诊、肛 门直肠指检。实验室检查:血、大小便三大
11、常规，血生化，电解质，肝、肾功能，血、尿淀粉酶，血气分析等。诊断性腹腔穿刺:当叩诊有移动性浊音而诊断不明确 时，可行诊断性腹腔穿刺。影像学检查:包括腹部X线检查，B超、CT、MRI等。,诊断性腹穿,诊断性腹腔穿刺的意义,穿刺液混浊或为脓液：提示腹膜炎或腹腔脓肿 如有胃肠内容物(食物残渣、胆汁、粪汁等):提示消化道穿孔 如为不凝血液：多为实质脏器破裂，如外伤性肝、脾破裂或肝癌自发性破裂，也可能穿刺到腹膜后血肿,诊断性腹腔穿刺的意义,淡红色血液：可能是绞窄性肠梗阻 如血、尿、腹水淀粉酶高：多为出血坏死性胰腺炎 如穿刺抽出很快凝固之血液：则可能穿刺到腹壁或内脏之血管,腹部X线照片或透视,发现膈下有游
12、离气体:提示胃、十二指肠溃疡穿孔 或小肠或肠憩室穿孔,BUS、CT、MRI的临床意义,BUS：对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹水、脓肿有较大诊断价值。超声多普勒：有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓形成或栓塞，以及血管畸形等的诊断。CT、MRI：对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。,（1）急性阑尾炎,突然上腹或脐周疼痛，后转移至右下腹，右下腹固定性压痛、反跳痛、肌紧张。可合并局限性腹膜炎或穿孔弥漫性腹膜炎，但仍以右下腹体征最重,（2）急性胆囊炎,1.腹痛 反复右上腹部绞痛，绞痛后为持续性疼痛，呈阵发性加重常放射到右肩及背部。2.寒战高热 体温一般
13、在3839，当炎症累及胆总管时，可出现寒战及高热体温可高达40。3.黄疸 急性胆囊炎在发病过程中可出现黄疸。黄疸一般不深，也不伴有瘙痒等症状。,（2）急性胆囊炎,4.恶心呕吐 有时呕吐剧烈，呕吐物内含有胆汁。5.体征 右上腹和剑突下压痛，腹肌紧张，有时可们及明显触痛的肿大胆裹，墨菲(Murphy)征阳性。B超：显示胆囊肿大，壁增厚，常可见胆囊结石,（3）急性胆管炎,反复发作右上腹绞痛，伴寒战高热及阻塞性黄疸，称Charcot三联征；严重时有神智障碍和休克称Reynold五联征。右上腹中、重度腹膜刺激征，并可扪及肿大的肝或胆囊。B超：可见胆管扩张，多数伴有胆管结石,（4）急性胰腺炎,常在暴饮暴食
14、或饮酒后发作，或有胆道结石、蛔虫病史；突然发生上腹部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，常向左腰及背部放射，伴恶心、呕吐、发热体格检查：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以上中腹为重，并有腰部压痛，肠鸣减少或消失实验室检查：血尿淀粉酶增高。出血坏死性胰腺炎腹痛、腹胀和腹膜刺激征为重度，腹穿可抽出血性液体B超和CT：见胰腺肿大、坏死、积液等表现,（5）胃十二指肠溃疡急性穿孔,青年男性多见，多数既往有消化性溃疡病史，突然发生持续性上腹剧痛，很快扩散至全腹，消化液刺激膈肌可产生肩部牵涉痛，有时消化液流至右下腹导致右下腹腹膜刺激征，易误诊断为急性阑尾炎体格检查：全腹压痛、反跳痛，肌紧张呈板状，肝浊音界缩小或消失，肠鸣
15、音减弱或消失X线检查：可见膈下游离气体,（6）急性肠梗阻,按肠壁血供情况分：单纯性和绞窄性肠梗阻两类按病因分：机械性、动力性（又分为麻痹性和痉 挛性两类）和血运性三类肠梗阻按梗阻发生部位分：小肠梗阻和结肠梗阻两类按梗阻程度分：完全性和不完全性肠梗阻两类按起病缓急分：急性肠梗阻和慢性肠梗阻两类,单纯性机械性肠梗阻,临床表现：为腹部阵发性疼痛、呕吐、腹胀及停止肛门排便排气体格检查：示腹膨胀，可见肠型及蠕动波，肠鸣亢进、高调、气过水声X线：示梗阻近侧肠袢有液气面,绞窄性肠梗阻,单纯性机械性肠梗阻病情加重可发生血运循环障碍，进展为绞窄性肠梗阻，此时呈持续性剧烈腹痛，常有休克，并有腹膜刺激征，腹部出现触
16、痛之肿块腹腔穿刺液、呕吐物或肛门排出物为血性液体X线显示孤立、胀大的肠袢,肠扭转,肠扭转是一段肠拌沿其系膜长轴旋转而造成的闭拌型肠梗阻，因相应的肠系膜血管同时受压，改也是绞窄性肠梗阻。其发生常与肠拌及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩等解剖因素以及肠内容骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱因有关。好发部位为小肠、乙状结肠和盲肠，以顺时针方向旋转多见。,小肠扭转,1.多见于青壮年，常有饱食后剧烈活动等诱发因素。2.表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发件加重。3.x线检查可出现闭拌型肠梗阻的特点，肠管呈倒“U”字形排列，回空肠倒置，脊杜左突侧弯等表现。,结肠扭转,多
17、见于男性老年人，常有便秘习惯或以往有多次腹痛发作而经排便、排气后消失的病史。起病缓慢，发作时除腹部绞痛外，有明显腹胀，仅呕吐不明显。钡利灌肠x线检丧钡剂在扭转部分受阻尖端呈锥形成“鸟嘴”形。,脾破裂,脾脏有极其丰富的血液循环，实际上是脾动脉与脾静脉间的一个血窦。深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤在外科中占有重要地位。,闭合性脾破裂,1.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。2.内出血症状：病人短期
18、内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。3.腹膜刺激征：以左上腹最明显。,开放性脾破裂,左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。,护理问题,1急性疼痛 与腹腔内器官炎症、扭转、破裂、出血有关。2有体液不足的危险 与腹腔内脏破裂出血、腹膜炎症导致的腹腔内液体渗出、呕吐或禁食、胃肠
19、减压等所致的液体丢失有关。3恐惧/焦虑 与未曾经历过此类腹痛有关。4知识缺乏 与缺乏相关的应对知识和方法有关5潜在并发症：腹腔内残余脓肿、出血.,有效缓解疼痛,（1）病情观察：密切观察病人腹痛的部位、性质、程度和伴随症状有无变化，及其与生命体征的关系。（2）体位：非休克病人取半卧位，有助减轻腹壁张力，减轻疼痛。（3）禁食和胃肠减压：禁食并通过胃肠减压抽吸出胃内残存物，减少胃肠内的积气、积液，减少消化液和胃内容物自穿孔部位漏入腹膜腔，从而减轻腹胀和腹痛。,有效缓解疼痛,（4）解痉和镇痛：对疼痛剧烈诊断明确的急腹症病人可遵医嘱落实止痛措施；注意评估镇痛效果和观察不良反应；如哌替啶类镇痛药物可致Od
20、di括约肌痉挛、呼吸抑制、头晕、呕吐、出汗、口干、瞳孔散大、呼吸减慢和血压降低等反应（5）非药物性措施：包括静松疗法，如按摩、指导病人有节律地深呼吸；分散注意力法，如默念数字或听音乐；暗示疗法、催眠疗法和安慰剂疗法等。,维持体液平衡,消除病因：有效控制体液的进一步丢失；补充容量：迅速建立静脉通路，根据医嘱正确、及时和合理安排晶体和胶体液的输注种类和顺序。若有大量消化液丢失，先输注平衡盐溶液；有腹腔内出血或休克者，应快速输液并输血，以纠正血容量；准确记录出入水量：对神志不清或伴休克者，应留置导尿管，并根据尿量调整输液量和速度。采取合适体位：对休克病人取头低脚高卧位。,减轻焦虑和恐惧,病人往往缺乏
21、思想准备，担心不能得到及时有效的诊断、治疗或预后不良，常表现为恐惧、躁动和焦虑。对此类病人，护理人员要主动、积极迎诊和关心病人，向病人解说引起腹痛的可能原因，在病人作各项检查和治疗前耐心解释，使病人了解其意义并积极配合，以稳定其情绪；并创造良好氛围，减少环境改变所致恐惧感。,提供有效应对措施,加强护患沟通，消除病人孤寂感；提供因人而异的病情解释和健康教育，缓解病人因知识储备不足或不能适时正确应对疾病所致环境、健康、生活和工作改变的境况。此外，护士要主动与病人家属或病人单位沟通，争取家属和社会力量的支持。,并发症如何预防及护理,加强观察并做好记录,生命体征：包括病人的呼吸、脉搏、血压和体温变化。
22、若脉搏增快、面色苍白、皮肤湿冷，多为休克征象；若血红蛋白值及血压进行性下降，提示有腹腔内出血；若体温逐渐上升，同时伴白细胞计数及中性粒细胞比例上升，多为感染征象。腹部体征：病人腹痛加剧，表示病情加重；局限性疼痛转变为全腹痛，并出现肌紧张、反跳痛，提示炎症扩散，应及时报告医师。,有效控制感染,遵医嘱合理、正确使用抗菌药物。腹部或盆腔疾病病人取斜坡卧位，可使腹腔内炎性渗液、血液或漏出物积聚并局限于盆腔，因盆腔腹膜吸收毒素的能力相对较弱，故可减轻全身中毒症状并有利于积液或脓液的引流。,加强基础护理,对伴有高热的病人，可用药物或物理方法降温，以减少病人的不舒适；对生活自理能力下降或缺失者，加强基础护理
23、和生活护理；对神志不清或躁动者，做好保护性约束；对长期卧床者，做好皮肤护理，预防压疮的产生。,面对腹痛病人的我们如何做才是正确的呢？,正确的选择,嘱托病人暂且禁食，水也不能喝.？痛，但要忍着，不能轻言止痛？护送病人就近选择医院就诊完整地向医务人员反映病情，准确地告知腹痛的部位、范围、性质及程度配合医护人员进行必要的体格检查、辅助检查、以及相关诊疗操作做好接受急诊手术的心理准备,为什么要禁食、禁饮？,为急诊手术进行麻醉而做准备胃肠减压：减轻腹胀、腹痛症状 防呕吐、窒息,为什么不能打止痛针？,凡诊断不明或治疗方案未确定的急腹症患者应禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情，延误治疗,哪种情况下
24、可以使用止痛剂？,对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给予解痉剂和镇痛剂。对已决定手术的患者，可以适当使用镇痛药，以减轻其痛苦，降低因疼痛而对生命体征产生的变化,案例1,患者，男性，61岁，因腹股沟疝嵌顿于2014-1-24 19:00来我院急诊科就诊。在待诊中自行按压将腹股沟疝回纳后回家。20:00患者因腹痛再次来我院急诊科就诊。20:30 患者由急诊室转入病房，查体：神志清，急性痛苦貌，面唇苍，呼吸稍促，腹平，肌紧，全腹压痛（+），反跳痛（+），全身湿冷，肢端血循差，T:37.0BP:208/120mmHg，P：78次/分:R:32次/分。,案例1处理,1、立即报告医生，取休克体位，予心电
25、监护、吸氧2、建立两路以上静脉通路，于林格液快速静滴。3、密切观察生命体征及腹部体征变化并做好记录。4、做好洁皮、更衣等急诊手术准备。该患者在20:45送入手术室，在全麻下行剖腹探查，小肠部分切除测测吻合，左斜疝疝囊高位结扎、阑尾切除，腹腔冲洗引流术，术后诊断：急性腹膜炎，小肠穿孔，左斜疝。,案例2,患者，男性，41岁，因铁锤撞击致腹痛2小时于2013-7-25-09:30入院.入院时 T:37.0，P：76次/分，R:20次/分 BP:123/65mmHg，查体：神志清，精神软，腹平软，左上腹压痛（+），反跳痛（-），疼痛评分3分，医嘱予二级护理，禁食，测血压Q4h。11:00护士测血压示：
26、BP:90/55mmHg，,96次/分，查体：神志清，急性痛苦貌，面唇苍，腹肌紧，左上腹压痛（+），反跳痛（+），疼痛评分5分。,案例2,11:05 BP:82/55mmHg，110次/分.11:10 BP:72/35mmHg,128次/分.11:15 BP无法测出，遵医嘱予予0.9%NS50ml+多巴胺针200mg 微泵维持。11:20 BP:82/55mmHg 122次/分.于送急诊手术。,案例2处理,1、立即报告医生。2、建立两路静脉通路，于林格液快速静滴。3、遵医嘱予心电监护，吸氧，遵医嘱用药，密切观察生命体征及腹部体征变化并做好记录。4、做好洁皮、更衣等急诊手术准备。在全麻下行剖腹探查，脾切除术，术后诊断：脾破裂。,The End,
