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1、病毒性肺炎的诊治,目录,1.基本情况2.人感染H7N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持,基本情况,病毒性肺炎(viral pneumonia)，是指由病毒所引起的肺炎，由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎症。病毒性肺炎的症状包括：发烧，无痰之咳嗽，与系统性征候（如肌痛、头痛），不同的病毒导致不同的症状。该病一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，可暴发或散发流行。,急性呼吸道感染中，病毒感染占90%，而病毒感染则以上呼吸道为主，有普通感冒、咽炎、喉-气管-支气管炎、细支气管炎、婴儿疱疹性咽峡炎（herpangina）以及流行性胸痛（pleurodynia）等。引起肺炎的病毒不多见，其中以流行性
2、感冒病毒为常见，其他为副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒，如柯萨奇、埃可病毒等，以及单纯疱疹、水痘-带状疱疹、风疹、麻疹等病毒。,病毒性肺炎为吸入性感染，通过人与人的飞沫传染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管-支气管炎，家畜如马、猪等有时带有某种流行性感冒病毒，偶见接触传染。,病史、症状起病缓慢，初期多有咽干、咽痛、喷嚏、流涕、发热、头痛、纳差以及全身酸痛等上呼吸道症状，病变累及肺实质可有咳嗽（多为阵发性干咳），胸痛、气短等症状，病史询问应特别注意有无免疫缺陷或免疫抑制情况。体检发现体征多不明显，有时可在肺下部闻及小水泡声。,实验室和其他检查白细胞计数
3、正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范围，痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长。胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。,小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。该病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性哕音。,病毒性肺炎的诊断依据为临床症状及x线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎。确诊则有赖于病原学检查，包括病毒分离、血
4、清学检查以及病毒抗原的检测。,治疗措施,以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物等。原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。,目前已证实较有效的病毒抑制药物有：利巴韦林(三氮唑核苷、病毒唑)具广谱抗病毒功能，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。阿昔谘韦(无环鸟苷)为一化学合成的抗病毒药，具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。更昔洛
5、韦为无环鸟苷类似物，抑制DNA合成。主要用于巨细胞病毒感染。,奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。阿糖腺苷为嘌呤核苷类化合物，具有广泛的抗病毒作用。多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。金刚烷胺(金刚胺)为人工合成胺类药物，有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。,中医治疗不仅仅是中药治疗，还包括针灸，拔罐，熏蒸等其他中医治疗手法，磁药叠加调节免疫疗法正是如此，将这些中医治疗手段综合应用，运用中医穴位知识，在内埋外疏的中医理论下治疗病毒性肺炎疾病。,预防病毒感染后抗体出现较迟，对控制感染作用不大。干扰素对易感细胞的病毒感染具
6、有保护作用，有阻止病情发展和防止其播散作用。细胞免疫对某种病毒有控制作用，如白血病或何杰金病的细胞免疫缺损，很易感受疱疹和水痘属病毒，而对其他病毒却无易感性。国内已对婴幼儿广泛接种减毒麻疹活疫苗，现麻疹已极为少见，麻疹肺炎更为罕见。人体免疫球蛋白被动免疫对易感的病人，特别是针对水痘与麻疹有一定的保护作用。特异性免疫接种对流行性感冒、腺病毒、麻疹等虽有保护作用，但不能完全防止发作。预后病毒性肺炎预后与年龄、机体免疫功能状态有密切关系。正常人获得性感染有自限性，肺内病灶可自行吸收，婴幼儿以及免疫力低下特别是器官移植术后、AIDS患者以及合并其他病原体感染时预后差。,目录,1.基本情况2.人感染H7
7、N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持,人感染H7N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持,重症病例,1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%；2.呼吸困难，呼吸频率24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。,易发展为重症的危险因素包括,1.年龄60岁；2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.发病后持续高热（T39）3天及3天以上；4.淋巴细胞计数持续降低；5.CRP、LDH及CK持续增高；6.胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情
8、况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。,胸部影像学检查,胸部影像学表现符合以下一项时,提示病变严重：1.片状影像范围超过3个肺野。2.病变进展迅速,12日内肺内病变增加50%以上。对于重症肺炎患者,根据临床要求每12天行胸片检查。,急性呼吸窘迫综合征：,当胸部影像检查出现下列表现,提示发生急性呼吸窘迫综合征(以下简称ARDs)。1.重症肺炎的患者可能发生ARDS。尤其病变范围占整个肺野的60%以上,或肺内实变影所占比例增大的患者。2.线胸片表现为“白肺”,是ARDS的典型征象。3.常规体位CT检查显示,位于肺部背侧的病变主要为实变影,腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。
9、CT比胸片更清楚地显示ARDs的影像学征象。,治疗,（一）隔离治疗。（二）对症治疗。（三）抗病毒治疗：应尽早应用抗流感病毒药物。,近年来，本省陆续有H7N9禽流感确诊病例。均为重症病例，情况堪忧。重症病人的首要任务是避免死亡。重症病人也强调：早发现；早预防；早治疗。,起病到呼吸衰竭时间较长。来势凶猛机械通气效果不理想。,三月二十五日,三月二十七日,三月三十日,四月一日,四月二日,四月三日,四月四日,呼吸功能支持：,（1）机械通气：患者经氧疗(双腔鼻管或面罩吸氧,氧流量5升/分钟)2小时,Sp02仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,应进行机械通气治疗,重症患者病情进展迅速，可较快发展为急
10、性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。,呼吸支持的第一步是监测,及时发现呼吸困难和加重过程。心率监测血压监测经皮氧饱和度监测血气分析监测肺水监测血乳酸监测,预防肺炎加重,注意胃排空的监测低氧血症严重时不急于喂养。预防胃内容物反流误吸。高度重视药物引起的消化道症状。床头抬高超过30度。,氧疗,双鼻导管吸氧（FiO20.3）可重吸式面罩吸氧（FiO20.5)不可重吸式储氧袋面罩吸氧（FiO2=0.5-1.0）,无创正压通气：,出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。不建议持续做
11、无创正压通气维持氧合。无创正压时必须有医护人员在床旁管理。效果不理想时及时插管。,机械通气,给予患者规范无创通气治疗2小时后,出现下列情况之一,应及时改行有创正压通气:氧合指数(0I)仍小于150;呼吸困难或窘迫改善不明显;影像学检查显示,病变进展迅速。,机械通气,按ARDS机械通气辅助呼吸方案实施。以改善氧合为基本目标。尽可能减低机械通气引起的肺损伤。SpO2大于90%即可。循环稳定很重要。,机械通气实施,充分镇痛镇静且循环稳定下：通气模式：PCV:BiPAP潮气量：68ml/kg分钟通气量 10L以下RR:12-16/minTi:1.0-1.2秒吸呼比：大于1：2以上PEEP：8-12cm
12、H2O,体外膜氧合（ECMO）：,传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。,A-V模式,V-V模式,ECMO治疗ARDS的适应证,严重通气/换气功能障碍 在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2）600 mmHg Murray肺损伤评分3.0 pH7.2年龄65岁传统机械通气时间7天,急性心功能衰竭ECMO标准,多巴胺或多巴酚丁胺20g/kg/min或肾上腺素0.2g/kg/min，心功能不改善，CI2L/min/m2MAP60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)3小时尿量低于0.5ml/Kg/h 3小时代谢性酸中毒：BE-5mmol/L 3小时
13、,其他,传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)糖皮质激素。不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时,可使用。中医药治疗。早期可选择具有清热解毒、凉血活血、泻肺通腑功效的中药汤剂或中成药,推荐方剂为银翘散、白虎汤、宣白承气汤、清营汤等,推荐使用连花清瘟胶囊、蒲地兰口服液、痰热情注射液、热毒宁注射液、血必净注射液等。,其他治疗,在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染,循环功能支持,1.加强循环评估,及时发现休克患者。2.合理使用血管活性药物。3.有条件的,可进行血流动力学监测并指导治疗。4.在循环稳定的前提下,注意液体平衡。,重症早期,分布异常性休克，做液体复苏。-限制性液体治疗。低蛋白血症，液体复苏以胶体为主。非心源性肺水肿，液体复苏以胶体为主。输液量需平衡氧合和灌注。,重症后期,心输出量减低。肺水肿加重。组织间水肿。-限制液体输入。利尿,重症晚期,氧合差，灌注差-CRRT ECMO 人工肝 纠正低氧，保证重要脏器灌注。,谢谢,
