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1、1,COPD稳定期抗炎治疗与预防急性加重和延缓疾病进展的关系,本讲稿由郑劲平教授 撰写由 黄绍光教授 审校,2,主要内容,控制COPD，重在预防急性加重和延缓疾病进展,死亡率,生活质量,气道炎症,肺功能加快下降,反复急性加重,COPD:多种临床特征以急性加重和疾病进展为核心,Wedzkha JA,et al.Lancet 2007;370:786-796,肺功能越差的患者，急性加重发生风险越高,4,S.Burge et al.ERJ 2003;21:46s,全科医生判断需要口服激素或抗生素治疗的呼吸症状恶化,对“自上次访视以来，你经历过咳嗽和咳痰吗？”的肯定答复,出现呼吸症状的患者，更可能发生
2、急性加重,5,*vs.无；*vs.低度；vs.无。,Abstract,ATS 2009,CCQ：Clinical COPD Questionnaire,发生急性加重的患者，运动耐力越差,6,Cote CG et al.Chest 2007;131:696-704,频繁发生急性加重的患者，生活质量更差,Llor C et al,Int J Clin Pract 2008;62(4):585592,发生急性加重的患者更可能出现抑郁焦虑,Abstract,ATS 2009,Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52,109例COPD患者为期4年研究，急性加重对肺功能的
3、影响平均 FEV1=1.00 L频发加重，每年下降 4.22%非频发加重，每年下降3.59%,频繁的COPD急性加重加速疾病进展,8.0 mL/year,急性加重发生更频繁，程度更严重，均会增加患者的死亡风险,10,Soler-Catalua JJ,et al.Thorax.2005;60:925-931.,11,主要内容,控制COPD，重在预防急性加重和延缓疾病进展舒利迭，以预防急性加重和延缓疾病进展为核心的治疗及早最佳控制当前稳定期病情，才能尽快减少未来急性加重发生,12,舒利迭治疗第1天，迅速显著改善肺功能,Vestbo et al.Thorax 2005,*与安慰剂相比，P0.001P
4、EF=呼气流量峰值,患者的FEV1 为预计值的25%70%,13,舒利迭治疗第1天，显著增加运动耐受时间，并维持疗效至少2月,ODonnell et al.Chest 2006;160:647-56.,*P 0.017 vs 安慰剂,注：目前在中国，舒利迭 50/250规格没有获得治疗COPD适应证,舒利迭治疗25天，迅速显著改善COPD症状,Vestbo et al.Thorax 2005,15,Mahler DA et al,AJRCCM 2002,舒利迭治疗1周，迅速显著改善呼吸困难,16,舒利迭治疗2月，显著改善生活质量,Calverley et al Lancet 2003；361：
5、449,17,COPD管理目标:实现当前最佳控制和减少未来风险,COPD的治疗目标,最佳COPD控制,停止吸烟,获得,当前最佳控制,预测因子,未来疾病风险,减少,通过以下因素评估,通过以下因素评估,症状,急性加重,健康状态丧失,急性加重药物治疗,肺功能/结构丧失,死亡率,未来共病情况,达到,降低,预测,肺功能/结构,共病,每日活动,健康状态,缓解药物的使用,Presented from ERS2009,18,主要内容,控制COPD，重在预防急性加重和延缓疾病进展舒利迭，以预防急性加重和延缓疾病进展为核心的治疗及早最佳控制当前稳定期病情，才能尽快减少未来急性加重发生舒利迭预防急性加重，具有恒定的
6、有效性治疗不同时间,19,急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化。,Zheng JP et al.Chest 2007;132:1756,舒利迭治疗6月，显著减少急性加重中国注册临床研究,20,舒利迭治疗44周，显著减少急性加重,Kardos et al.AJRCCM 2007;175:144-9.,急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化,21,舒利迭治疗1年，显著减少急性加重TRISTAN研究,*P 0.001 vs 安慰剂;P 0.002 vs 安慰剂;,Calverley et al.Lancet 2003 Calverley Int J CO
7、PD 2006,安慰剂,沙美特罗 50 g bd,氟替卡松 500 g bd,沙美特罗/氟替卡松 50/500 g bd,所有患者,FEV1 预计值50%的患者,需口服激素的急性加重,需口服激素的急性加重,22,舒利迭治疗3年，显著减少中重度急性加重TORCH研究,Calverley et al.NEJM 2007;356:775-789,23,TORCH:治疗依从性更好的患者，舒利迭能更好减少急性加重,J Vestbo,et al.Thorax online 23 Aug.2009,24,主要内容,控制COPD，重在预防急性加重和延缓疾病进展舒利迭，以预防急性加重和延缓疾病进展为核心的治疗及
8、早最佳控制当前稳定期病情，才能尽快减少未来急性加重发生舒利迭预防急性加重，有恒定的有效性治疗不同时间治疗不同严重程度的患者治疗既往不同急性加重史的患者降低急性加重的严重程度,25,不同严重度的患者发生急性加重的情况ECLIPSE研究,随访第1年发生1次急性加重,患者,ECLIPSE,presented at 2009ATS,TORCH vs UPLIFT:对不同严重度COPD患者急性加重的改善情况,26,既往不同急性加重史的患者在随访1年时发生急性加重的情况ECLIPSE研究,ECLIPSE study,2009 ATS,既往1年的急性加重情况（次数）,28,TORCH:舒利迭治疗3年，对于既
9、往不同急性加重史患者，均能减少急性加重发生,Jenkins CR,Calverley P,Anderson J,et al.ERS 2007,TORCH:舒利迭降低急性加重的严重程度,Calverley et al.NEJM 2007,30,TORCH vs UPLIFT:舒利迭比噻托溴铵更有效降低急性加重住院率,Calverley et al.NEJM 2007;356:775-789,TORCH:在3年内需要住院治疗的急性加重,UPLIFT:住院治疗,P=0.028,HR 0.94(0.95%CI 0.82,1.18),17,6,Tashkin DP,et al.NEJM 2008;359
10、(15):1543-1554,31,主要内容,控制COPD，重在预防急性加重和延缓疾病进展舒利迭，以预防急性加重和延缓疾病进展为核心的治疗及早最佳控制当前稳定期病情，才能尽快减少未来急性加重发生舒利迭预防急性加重，有恒定的有效性舒利迭同时预防急性加重和延缓疾病进展，具有恒定疗效,TORCH:COPD患者的疾病进展情况,Celli et al AJRCCM 2008;178:332,P0.001,校正后的吸烟量、性别、种族、BMI、先前急性加重次数、治疗、时间、治疗时间与时间的协变量,年龄,FEV1下降速率（ml/yr),基线FEV1（预计值）,FEV1下降速率（ml/yr),P0.001,33
11、,ICS抗炎治疗对COPD气流受限的改善作用比较主要的COPD长期研究结果,主要的COPD长期研究结果：使用支气管扩张剂后FEV1的年下降速率,Presented at 2009ATS,34,ICS剂量越高，延缓肺功能下降效果越好,一项Meta分析结果,Sutherland.Thorax 2003;58;937-941,35,TORCH:舒利迭治疗3年显著延缓疾病进展,治疗组,Calverley et al.NEJM 2007;356:775-789,36,TORCH:舒利迭对不同严重度COPD患者均能延缓疾病进展,基线%FEV1,30%,30%to 50%,50%,Baseline FEV1
12、(L),Jenkins CR.et al.Res.Research 2009;10:59,UPLIFT：支气管扩张剂使用后 FEV1下降(ITT 人群，n=5993),安慰剂,噻托溴铵,P=0.21,Tashkin et al NEJM 2008;359:1543,类似健康的非吸烟者和持续戒烟者,FEV1下降（ml/yr）,UPLIFT:FEV1 下降噻托溴铵 vs 安慰剂(合用 ICS+LABA),Tashkin et al NEJM 2008;359:(Online Supplement),UPLIFT:噻托溴铵对不同严重度COPD患者肺功能下降的作用,Taskin et al NEJM
13、N Engl J Med 2008;359:1543-54(Online supplement)Decramer et al Lancet 2009;374:117178,40,TORCH vs UPLIFT:药物治疗对COPD气流受限的改善作用,使用支气管扩张剂后FEV1的年下降速率,Calverley et al.NEJM 2007;356:775-789,Tashkin DP,et al.NEJM 2008;359(15):1543-1554,41,主要内容,控制COPD，重在预防急性加重和延缓疾病进展舒利迭，以预防急性加重和延缓疾病进展为核心的治疗及早最佳控制当前稳定期病情，才能尽快减
14、少未来急性加重发生舒利迭预防急性加重，有恒定的有效性舒利迭同时预防急性加重和延缓疾病进展，具有恒定疗效实现降低死亡率的终极目标,COPD患者的死亡风险美国1st NHNE 调查,Mannino DM,et al.Thorax 2003;58:388-93,NHNE：National Health and Nutrition Examination美国国家健康与营养调查,TORCH:舒利迭对不同严重度COPD患者全因死亡率的作用,绝对3.6%相对33%,相对5%,相对30%,Jenkins CR.et al.Res.Research 2009;10:59,44,TORCH:治疗依从性更好的患者，
15、舒利迭能更好减少死亡率,J Vestbo,et al.Thorax online 23 Aug.2009,TORCH:所有原因死亡率,所有患者,33%P0.05,3年死亡率,UPLIFT：噻托溴铵治疗4年，降低所有原因死亡率仅11%,4年死亡率,治疗4年(1440天)+30天，ITT分析,181614121086420,Tashkin DP,et al.NEJM 2008;359(15):1543-1554,GOLD II,降低15%,降低11%P=0.09,TORCH vs UPLIFT:舒利迭比噻托溴铵更有效降低所有原因死亡率,GOLD II,所有患者,安慰剂噻托溴铵,Jenkins CR
16、.et al.Res.Research 2009;10:59,16.5%,14.9%,46,INSPIRE研究：与噻托溴铵相比，舒利迭显著降低死亡风险达52%,Wedzicha JA,et al.AJRCCM 2008;177:19-26,治疗时间（周）,死亡风险下降 52%,*在治疗结束后2周，7名患者被排除出分析(3名为SFC组,4名为TIO组),8,HR 0.48(95%CI 0.27,0.85),P=0.012,47,总结,控制COPD，重在预防急性加重和延缓疾病进展。舒利迭是以预防急性加重和延缓疾病进展为核心的治疗。及早、最佳控制COPD患者当前的稳定期病情，才能尽快减少未来急性加重的发生。大量循证医学证据证实，舒利迭能恒定、有效地预防COPD急性加重。舒利迭对于预防急性加重和延缓疾病进展，具有恒定疗效。舒利迭治疗能有效实现降低COPD死亡率的终极目标。,
