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1、儿科学（第7版）第七章 第十节新生儿溶血病(hemolytic disease of the newborn),湘潭县人民医院新生儿科王全震副主任医师,课时安排：0.5学时教学课型：理论课教学目的要求掌握：新生儿溶血病的临床表现、诊断 要点及治疗措施熟悉：新生儿溶血病的病因与发病机制了解：新生儿溶血病的预防方法,教学重点与教学难点 重点：临床表现、诊断、治疗、预防 难点：发病机制教学方法：课堂讲授教学手段：多媒体,有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血;胆红素脑病为HDN最严重的并发症。,一、概述 新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn，HDN）
2、,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血；已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见。,二、新生儿溶血病发病机制,胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少，胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）。此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。,ABO溶血病（ABO Incompatibility）,血型特点：母为O型，子为A型 或B型机理：子（A/B）胎盘孕妇 孕妇A/B抗体 胎盘A/B抗体 子RBC（A/B）致敏RBC 单核巨噬细胞系统破坏溶血,ABO血型
3、与抗体,ABO溶血病,血型特点：母为O型，子为A型 或B型机理：,母亲(O),第一胎（A）,胎盘,A 抗体,致敏红细胞,单核巨噬细胞系统破坏,溶血,第二胎（A）,自然界A血型物质,第一胎可以发病(50%)ABO血型不合中约1/5发病,Ag+Ab,Rh溶血病（Rh Incompatibility）,血型抗原性强弱依次为：DECceD为Rh（）缺乏D为Rh（）血型特点：母血型为Rh（）子为Rh（）,Rh溶血病,机理：,母亲（）,第一胎（D）,胎盘,D 抗体（少）,致敏红细胞,单核巨噬细胞系统破坏,溶血,第二胎（D）,初发免疫反应,D 抗体（大量）,次发免疫反应,Ag+Ab,常不发生在第一胎由于自然
4、界无Rh血型物质,Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）RhD血型不合者约1/20发病预防 抗D球蛋白300g，以中和进入母血中的D抗原。,Rh溶血,ABO溶血,胎儿红细胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾肿大,胎儿全身水肿,低蛋白血症,胎儿重度贫血,胎儿血中胆红素,新生儿黄疸,母亲肝脏,胎盘,娩出时黄疸不明显,新生儿处理胆红素,血清UCB过高,胆红素脑病Bilirubin encephalopathy,血脑屏障,胎儿红细胞溶血轻,三、病理生理,四、临床表现,症状轻重与溶血程度基本
5、一致。多数ABO溶血病患儿除黄疸外无其他明显异常，而Rh溶血病患儿临床症状重，甚至死胎。胎儿水肿：Rh溶血发生黄疸：ABO溶血生后第23天出现 Rh溶血24小时内出现并迅速加重 贫血，可致晚期贫血肝脾大：Rh溶血不同程度的肝脾增大 核黄疸,母婴血型测定 ABO,Rh血型测定溶血检查 血常规 胆红素致敏红细胞 确诊实验 直接抗人球蛋白试验（Coombstest）抗体释放试验(antibody release test)血型抗体检查：游离抗体试验(free antibody test),五、实验室检查,Rh溶血病确诊依据：母子Rh血型不合：母Rh()、子 Rh(+)患儿致敏红细胞和血型抗体检查：直
6、接抗人球蛋白试验抗体释放试验（）游离抗体试验,ABO溶血病确诊依据母子ABO血型不合：母为O、子为A或B患儿致敏红细胞和血型抗体检查：抗体释放试验（+）游离抗体试验（+）,1、溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白6%）；血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）；血清总胆红素和间胆明显增加。,2、致敏红细胞和血型抗体测定改良直接抗人体球蛋白试验：即改良Coombs试验，如有红细胞凝集为阳性。Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病病阳性率低。确诊实验。抗体释放试验：也为确诊实验，是检测致敏红细胞的敏感试验。Rh和ABO溶血病一般均为阳性。游离抗体试验：不是确诊试验，有助于估计是否继续溶血及
7、换血后的效果。,六、诊断,产前诊断：凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。孕妇血清中IgG抗A或抗B1：64，提示有可能发生ABO溶血病。Rh阴性孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体作为基础值，以后每24周检测一次，抗体效价上升，提示可能发生Rh溶血病。,生后诊断母子血型不合新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据：Rh溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血病：改良Coombs（+）改良Coombs（-）需做抗体释放试验（+）,鉴别诊断先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。无病理性
8、黄疸和肝脾大。新生儿贫血双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起。无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。血型不合及溶血三项试验可鉴别。,产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩,新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗,七、治疗,产前治疗,血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者,产前治疗,酶诱导剂孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻
9、新生儿黄疸提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S2，提示胎肺已成熟,新生儿治疗,光疗降低血清未结合胆红素简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用 见新生儿黄疸,药物治疗,白蛋白纠正代谢性酸中毒肝酶诱导剂静脉用免疫球蛋白 见新生儿黄疸,换血疗法,作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。,指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。生
10、后12小时内胆红素每小时上升12mol/L（0.7mg/dl）者。总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者。不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。,大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血；小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。,换血疗法,方法血源的选择,有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血,方法换血量一般为患儿血量的2倍（约150180ml/kg），换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。也有人主张用3倍血，换出更多致敏红细胞、胆红 素及抗体，所需时间较长对患儿循环影响较大。,方法换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血。动、静脉同步换血。,预防,Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注抗D球蛋白300g。,谢 谢,
