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1、,护理管理与质量持续改进王若阳菏泽市立医院,第五章 护理管理与质量持续改进（54款）,第三章 患者安全（8款）一、确立查对制度，识别患者身份（4款）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（2款）八、防范与减少患者压疮发生（2款）共62款,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,制度与规定,流程,预案,培训,护理部资料,护理单元资料,厚德 博爱 敬业 精诚,聘用护理人员薪酬相关制度（5.2.1.3）护理人员岗位职业防护制度（5.2.1.5）护理人员医疗保健服务制度（5.2.1.5）围手术期管理制度（5.3.5.1）输血前查对制度（5.3.7.1）输血反应报告、处理制度（5.3.7.1
2、）临床输血管理制度（5.3.7.1）手术中安全用药制度（5.5.1.3.1）手术安全核查制度（5.5.1.3.1）麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度（5.5.1.3.1）手术室感染预防与控制管理制度（5.5.1.4.1）护理人员职业卫生安全防护制度（5.5.1.4.1）传染病患儿消毒隔离制度(5.5.3.4.1)洗手、干手设施管理制度（5.5.3.4.1）高危新生儿和疑似传染病新生儿管理制度（5.5.3.4.1【B】）危急值报告制度（3.6.1.1）,护理管理工作制度（5.1.2.2）护理人员储备制度（5.2.2.2）护理人员在职继续教育培训与考评制度（5.2.5.1）开展优质护理服务
3、的保障制度（5.3.2.1）患者健康教育制度（5.3.3.1）危重患者风险评估、安全护理制度（5.3.4.2）观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度（5.3.6.1）常用仪器、设备和抢救物品管理制度（5.3.8.1）临床路径与单病种护理制度控制制度（5.3.10）护理查房制度（5.3.12.1）护理病例讨论制度（5.3.12.1）护理会诊制度（5.3.12.1）护理质量管理委员会工作制度（5.4.1.1）重点环节应急管理制度（5.4.6.1）手术室管理制度（5.5.1.2.1）手术室工作制度（5.5.1.2.1）,厚德 博爱 敬业 精诚,手术患者标本管理制度（5.5.1.3.1）执行术前和术中
4、医嘱制度（5.5.1.3.1）手术物品清点制度（5.5.1.3.1）手术患者交接制度（5.5.1.3.1）手术室自行消毒手术器械及物品使用管理制度（5.5.1.4.1）供应室感染控制制度（5.5.2.1.1）供应室管理制度（5.5.2.2.1）医院集中消毒管理工作制度（5.5.2.2.1）供应室工作制度（5.5.2.3.1）供应室与相关科室的联系制度（5.5.2.3.1）供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度（5.5.2.4.1）新生儿病室工作制度（5.5.3.1.1）新生儿安全管理制度（5.5.3.3.1）查对制度（3.1.2.1、5.1.4.2）患者身份识别制度（3.1.2.1）转科交接登记制
5、度（3.1.3.1）,厚德 博爱 敬业 精诚,防范制度（3.7.1.1）患者坠床与跌倒报告及伤情认定与处理制度（3.7.1.1）高危患者入院时跌倒、坠床风险评估制度（3.7.2.1）压疮风险评估、报告与管理办法（3.8.1.1）护理不良事件主动报告制度（5.1.4.2，核心制度）护理人员分层级管理制度(5.1.3.1)分级护理制度(5.1.4.2、5.3.1.1)交接班制度(5.1.4.2)危重患者抢救工作制度（5.1.4.2，核心制度）安全输血制度(5.1.4.2),厚德 博爱 敬业 精诚,医院制度、职责、常规等制定和修订办法及程序（5.1.4.4）按资质、岗位技术能力聘用护理人员规定（5.
6、2.1.3）在岗护理人员管理办法（5.2.1.3【B】）护理人员奖金、福利、社会保险发放办法（不同用工形式）（5.2.1.4）专业技术职称聘任管理办法（5.2.3.1）护理人员执业许可规定（5.1.2.2）护理人员管理规定（5.2.1.1）各级护理人员资质审核规定与程序（5.2.1.2）护理人力资源紧急调配规定（5.2.2.2）弹性护理人员储备规定（5.2.3.2）培养和使用专科护理人员管理办法（5.2.5.2）手术室医疗设备、手术器械及物品清洁、消毒、灭菌剂存放规定（5.5.1.4.1）供应室洁污区域分开流程规定（5.5.2.1.1）患者腕带身份识别办法（3.1.1.1、3.1.4.1,厚德
7、 博爱 敬业 精诚,生命支持设备操作流程围手术期处理流程常用仪器、设备和抢救物品使用流程常见护理技术操作并发症的处理流程供应室工作流程护理人力资源紧急调配程序危重患者处理流程危重患者紧急处理流程危重患者护理工作流程核对医嘱流程处理医嘱流程,厚德 博爱 敬业 精诚,口头医嘱执行流程有异议医嘱处理流程药物医嘱执行流程观察、了解和处置患者用药与治疗反应流程输血反应报告、处理流程临床输血技术操作流程临床路径与单病种护理制度控制流程患者跌倒/坠床防范流程患者跌倒/坠床主动报告及处理流程压疮报告与处理流程护理不良事件报告流程,厚德 博爱 敬业 精诚,危重患者护理工作应急预案医疗设备故障应急预案用药、输血、
8、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理意外情况应急预案手术室突发事件应急预案供应室应急预案新生儿病室应急预案输血反应处理预案意外事件医疗设备应急调配预案,厚德 博爱 敬业 精诚,护理组织管理架构图护理管理岗岗位职责护理发展规划、护理年度计划、总结及落实规划的保障措施，对规 划、计划落实情况追踪分析分层级管理实施方案及护理岗位职责全院护理管理目标护理单元护理人员配置原则紧急护理人力资源调配规定及实施方案护理人员储备库及培训方案弹性人力资源调配实施方案护理人员在职继续教育计划（体现不同层级）专科护理人员培养计划及培训方案,厚德 博爱 敬业 精诚,护理规章制度（特别是核心制度）、岗位职责、护理常规、
9、技术操作规程、工作流程、工作标准等培训、考核、落实及监管护理质量管理文件、护理质量管理体系、护理质控计划、护理质控标准；患者安全管理的落实及监管、追踪分析、评价及持续改进各级各类护理人员培训考核的落实及监管，总结分析评价及持续改进；患者身份识别制度与监管资料；预防跌倒、坠床等相关管理规定；压疮监管相关资料；护理不良事件监管资料；优质护理管理资料。,厚德 博爱 敬业 精诚,质量监管及持续改进资料（包括分级护理、输血管理、护理文书、查对制度等）护理不良事件上报及分析资料应急预案培训及演练记录绩效考核资料专科护理规范并及时修订专科优质护理服务目标及相关举措优质护理征求意见记录护理查房、护理病历讨论、
10、护理会诊记录护理会诊资质临床路径管理岗位职责、工作标准、质量检查标准、护理管理制度（特别是核心制度）、护理常规、专科护理常规、护理规范、危重患者护理规范、工作流程、应急预案等培训、考核资料。,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,管理,其他,认知,行为,质量管理组织不健全，未履行职责,专项质量检查少，各种质量检查未遵循PDCA循环，未体现持续增高状态,各种培训不足,管理工具利用较少，缺乏归纳总结,缺少管理培训，管理水平不足,管理,管理,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,质量管理组织不健全，未履行职责,管理
11、,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,缺少管理培训，管理水平不足,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,缺少管理培训，管理水平不足,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,缺少管理培训，管理水平不足,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,缺少管理培训，管理水平不足,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,缺少管理培训，管理水平不足,医院对护理管理工作重视不够,管理,责任心不强,部分科室团队精神不强,对医院等级评审重要性认知不足,对条款理解不到位,纪律性不强,没有形成习惯，平时不注重材料积累,执行力差,核心制度落实不到位,未按流程规范工作,突击资料、抄袭资料,
12、开展优质护理工作无激励机制,各种保障措施不到位,2年内护士多，护理梯队不符合要求,合同制护士工资低，工作积极性差，责任心不强,护理质量持续改进不足,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精
13、诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精
14、诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,5310有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业
15、 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,厚德 博爱 敬业 精诚,请各位领导批评指正！,
