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1、关节镜下胫骨平台切开复位内固定,胫骨平台应用解剖特点：,胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍。从前向后有大约10的倾斜。平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。成人胫骨近端主要为松质骨。胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。,致伤原因,1、直接暴力2、间接暴力临床表现1、外翻应力 外髁骨折2、垂直压力 T型或Y型骨折3、内翻应力 内髁骨折,后果,1、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形2、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节炎3、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对松弛，造
2、成膝关节不稳定4、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍,关节镜下分型：(一)裂纹型 平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝,探针很难插入缝隙内。有时缝隙表面由少量血性纤维素渗出物覆盖,观察较困难。因骨折无移位,不需复位,直接将骨折块采用12 枚带垫圈的松质骨拉力螺钉固定。,(二)边缘型 骨折线处于平台边缘,常被半月板覆盖,需用探针牵开观察。骨折无明显移位,X 片上往往难以发现。由于平台边缘的骨折处于非负重区,骨折块较小,可不作内固定,不影响术后的不负重功能训练。,(三)裂隙型 多见于X线分型的劈裂型骨折,骨折线较宽,深达皮质下松质骨。手术时与关节面平行钻入导针固定骨块,沿导针用空心
3、自攻拉力螺钉固定,螺钉应位于关节面下5mm。,(四)塌陷型 累及平台负重区域,有部分软骨块随整个骨块下沉,犹如陷阱,探针有时无法触及其底部。撬拨复位恢复关节面平整,使塌陷骨块与周围高度差不超过2mm，植骨或骨水泥充填缺损，螺钉或支撑钢板固定,(五)劈裂塌陷型 塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在。处理时先通过牵引、撬拨或导引器推顶复位。使用支撑钢板以坚强固定,或使用外固定支架固定。,(六)粉碎型 整个平台关节面被分为若干碎骨块,松质骨暴露,多数伴有半月板或其它结构损伤。处理时只能将主要负重面的骨块撬拨复位,再在胫骨上端作有限切开,采用支持钢板和松质骨拉力螺钉作坚强内固定,或用外固定支架固定。关节面
4、下的胫骨缺损用自体松质骨或同种异体骨植骨填充。,(七)胫骨棘骨折 关节镜下可见前交叉韧带充血,探针探查可见ACL 松弛,其胫骨棘附着处骨块呈不同程度翻转,撕脱骨块大小、方向不一,骨折处有鲜血溢出 治疗时可自胫骨前下方偏内侧骨皮质,向胫骨棘方向钻通隧道,在镜下以钢丝或不可吸收缝线穿过ACL 及骨片接合部或横穿骨片,再穿过隧道,至胫骨前下方骨孔处打结固定,(八)合并骨折型 少数病例可在镜下发现股骨或髌骨骨软骨骨折,损伤部位在骨折的胫骨平台对应的股骨髁或髌骨侧方,较表浅,在一般X 片上不易发现。如发生在髌骨或股骨髁面,损伤较小,仅作刨削处理。若骨折较大,有明显裂隙,不处理将影响关节面的整合性,则可选
5、用可吸收螺钉或同种异体骨螺钉,在关节镜下作有限切开内固定,诊断,关节镜辅助下复位内固定术,优点：1、手术创伤小,能直接观察到关节内结构的损伤 2、监视关节软骨与骨的复位,提高复位的准确性,避免或减轻创伤性关节炎的发生;3、确保内固定可靠合理,允许早期不负重的功能训练,防止关节僵直,有助于关节功能的恢复,手术指征,目前争论较多，无统一标准 任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定 关节面塌陷2mm，或平台增宽5mm 还需考虑：患者年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科疾病及患者期望值，医生经验、器械条件。,术前准备,术前注意了解肢体神经和血管是否受损，排除身体其它部位骨折术前常规摄患膝
6、前后位与侧位X线片三维CT重建有助于手术入路、复位和内固定方案的确定膝关节MRI检查，有助于了解关节内组织结构的损伤患肢妥善固定，并适当抬高，闭合性骨折宜肿胀减轻后手术,手术方法,神经阻滞麻醉下行膝关节镜的前方内外侧标准切口进行关节腔探查、全面了解膝关节腔内情况 详细探查骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度，以及是否存在半月板和前后交叉韧带损伤 根据镜下观察进行相应的关节腔内处理，如半月板部分切除，骨或软骨碎片、血凝块的取出等,手术方法,在关节镜监视下，以前叉定位器确定塌陷骨折的中心稍偏外侧作为导针穿刺方向，在平台下胫骨结节内侧2CM处向塌陷骨折处钻入克氏针做导向针，纵向切口皮肤约1.5C
7、M，深及骨膜下。在关节镜和C臂机监视下抬举关节面软骨，保持关节面软骨稍凸并高于正常关节面约2MM,复位满意后，转入 克氏针暂时固定骨折块，“C”臂正侧位透视确认，顺着克氏针旋入空心螺钉，亦可钢板固定，缺损区植骨或骨水泥填充.镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔，螺钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂,手术方法,对交叉韧带撕脱性骨折、内侧副韧带完全断裂一期修复 对合并半月板损伤，可一期行半月板切除或缝合术 对合并交叉韧带的处理，对交叉韧带挫伤而非完全断裂时，可不予处理，若交叉韧带完全断裂，则骨折愈合后进行二期韧带重建 术毕常规留置关节腔负压引流装置，再次“C”臂机透视证实骨折复位位置正确，固定良好,术后处理,弹力绷带适度加压，并结合患膝冰敷48 h关节腔负压引流装置于术后2448 h拔出抬高患肢，并根据术中情况决定是否加用外固定以及应用时间坚持“早锻炼、晚负重”的原则其它，包括术后常规静脉抗炎、止血治疗和及时复查X线平片等,并发症,早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉血栓形成 晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创伤后关节炎、畸形愈合、不愈合、关节纤维化、强直等,护理问题及诊断,1、疼痛2、恐惧 与担心手术及预后有关3、知识缺乏 缺乏手术、麻醉相关的知识4、潜在并发症 切口感染、出血、泌尿系统感染,谢谢,
