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1、抗菌药物的合理应用,西内教研室李晖,是否具有应用抗菌药物的指征用药前是否采集了适当的标本，并进行了病原学检查最可能是什么微生物感染，感染部位如果有几种抗生素选择，何种最佳患者方面的因素：年龄、基础疾病等,使用抗菌药物前思考的九个问题,给药的途径给药的剂量细菌培养结果回报后，是否需要调整治疗方案疗程及长期用药是否会导致耐药,用抗菌药物前思考的九个问题,两个问题是否具有应用抗菌药物的指征是否选用合适的品种和方案,合理使用抗菌药物的基本原则,诊断为细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、原虫等病原微生物感染者，方有指征应用抗菌药物,合理使用抗菌药物的基本原则,相关的病原学检测熟悉抗菌药物的作用药代动力学
2、特点 根据病人不同的生理病理及免疫状态用药,合理使用抗菌药物的基本原则,掌握联合用药的适应症 预防和局部用药要控制或尽量避免 选择适宜的剂量给药方案和疗程 抗菌药物临床应用的分级管理,抗菌药物的作用,抗菌作用（抑菌或杀菌作用）副作用,抗菌作用抗菌谱,-内酰胺类青霉素类：头孢菌素类：头霉素类、氧头孢烯类：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类：青霉烯类：单环-内酰胺类:,抗菌作用抗菌谱,氨基糖苷类：喹诺酮类：大环内酯类：四环素类：甘氨酰环素类：糖肽类：,抗菌作用抗菌谱,氯霉素：利福霉素：MRSA或MRCNS可用万古霉素+利福霉素恶唑烷酮类：利奈唑胺环脂肽类：林可酰胺类：林可霉素、克林霉素磺胺类：
3、耐药多见磷霉素：抗菌谱广,抗菌作用抗菌谱,多粘菌素类：多粘菌素B、多粘菌素E，为多重耐药革兰阴性菌感染治疗的选用药物之一，具有肾毒性，一般不作为首选用药呋喃类：呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑和奥硝唑抗分枝杆菌药：异烟肼、利福平、利福喷汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸等,抗菌作用抗菌谱,抗真菌药：两性霉素B、氟胞嘧啶、吡咯类（三唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑；咪唑类酮康唑、咪康唑、克霉唑等，主要为局部用药）、棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）、特比萘芬、灰黄霉素、制霉菌素,青霉素（青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V）:G细菌：链球菌，白喉，炭疽，厌
4、氧杆菌 G细菌：脑膜炎，淋菌，百日咳、流感 其 它：螺旋体（梅毒、钩体）耐酶青霉素(苯唑西林，氯唑西林，双氯西林）广谱青霉素(氨苄西林、阿莫西林）：肠球菌，李斯特菌感染首选抗假单胞菌青霉素（哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）,一代：头孢氨苄、头孢拉定二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯三代：头孢克肟、头孢泊肟酯（对铜绿假单胞菌无效）,口服头孢菌素,对肠球菌属无效对甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）无效,肺克、肠杆菌等多见，多为质粒介导 对所有三代头孢菌素耐药，可被棒酸抑制 治疗：泰能，喹诺酮类，氨基糖苷类（不宜单用），酶抑制剂加三代头孢菌素（或哌拉西林），部分对四代头孢菌素敏感。,超广谱-内酰胺酶（
5、ESBLs）,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 与第二代头孢菌素疗效相当 对脆弱拟杆菌等厌氧菌效果较强,氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 抗菌谱与三代头孢菌素相似 对铜绿假单胞菌活性较弱 对厌氧菌效果好 导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起出血等副作用限制其应用,阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,常用碳青霉烯类超广谱、高效能,亚胺培南：亚胺培南/西司他丁钠(西司他丁具有抑制亚胺培南在肾内被水解的作用，泰能)美罗培南：作用与亚胺培南相似 帕尼培南：帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）比阿培南：多立培南:厄他培
6、南：（血半衰期较长，可一天一次给药；对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵菌抗菌作用差）,适应症 多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，包括肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。美罗培南、帕尼培南/倍他米隆可用于年龄在3 个月以上的细菌性脑膜炎患者,应用碳青霉烯类的注意事项 不宜用于 MRSA 嗜麦芽窄食单胞菌 轻症感染,应用碳青霉烯类的注意事项,剂量不宜太大、使用时间不宜过长根据病情可同时加用抗真菌药，保护肠道，注意菌群失调胆汁中浓度低，不是胆道感染败血症的最佳用药可
7、诱发癫痫，不用于CNS感染（美罗培南、帕尼培南/倍他米隆可）,法罗培南青霉烯类,口服品种 适应症：适用于敏感链球菌属、甲氧西林敏感葡萄球菌等革兰阳性菌，流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和拟杆菌属等厌氧菌感染。,氨曲南抗菌谱窄,主要针对G-需氧杆菌（肠杆菌科细菌），对G+菌及厌氧菌无效对铜绿假单胞菌有效不易导致二重感染主要通过肾脏排泄，肾衰者慎用体液穿透性很好，但脑脊液穿透性有限,对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有抗菌作用，对铜绿假单胞菌无作用链霉素、卡那霉素对肠杆菌科、葡萄球菌属细菌和铜绿假单胞菌均有抗菌作用庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、小诺米星、奈替米星、依替米星因毒性较大，仅供口服者新霉素、巴龙霉素（
8、对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用）单纯性淋病治疗大观霉素,氨基糖苷类,抗菌谱广：G+球菌（金葡）、G杆菌、分枝杆菌脑膜炎球菌、淋球菌、链球菌、厌氧菌、流感杆菌、支原体效果不好对MRSA感染治疗无效肠球菌：与青霉素或万古霉素联用效果好肾功正常者吸收排泄好，血浆蛋白结合率低，PAE明显与-内酰胺类有协同作用（注意：与第一代头孢菌素合用可能增加肾毒性）不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死,氨基糖苷类杀菌剂,用法：一天一次给药新生儿、婴幼儿、孕妇、哺乳期患者、老年患者尽量避免使用,氨基糖苷类在儿科领域的应用,不作为一线用药严重的阴性菌感染权衡利弊后应用TDM定期小便常规或更敏感的方法询问耳聋家族
9、史，疗程14天以内，避免与肾损害药物同用，不宜同用氨基糖苷类，或先后应用,喹诺酮类药物分类及作用,小儿、妊娠期及哺乳期患者禁用既往有神经系统疾病尤其是癫痫病史患者慎用避免与制酸剂同时服用（影响喹诺酮类药物吸收，使在肾小管内的溶解度减小，易析出结晶损伤肾脏）伤寒沙门氏菌感染和志贺菌属肠道感染可为首选对MRSA无效,氟喹诺酮类药物的特点及应用注意事项,红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素,大环内酯类,G 球菌，厌氧菌首选用药：军团菌、支原体、衣原体、百日咳阿奇霉素、克拉霉素半衰期长，疗效好，副作用少，还可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
10、感染。可减慢或抑菌鸟分枝杆菌的复制而用于鸟分枝杆菌感染，剂量增大克拉霉素，可用于幽门螺杆菌感染,大环内酯类,红霉素、克拉霉素禁止与特非那丁合用，避免引起心脏不良反应肝病患者和妊娠期患者避免使用红霉素酯化物,注意事项,四环素、金霉素、土霉素多西环素、美他环素、米诺环素半合成四环素适应证：立克次体病，支原体感染，衣原体感染，回归热，布鲁菌病（联合氨基糖苷类），霍乱，兔热病（土拉热杆菌），鼠疫米诺环素可作为治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药之一妊娠期、哺乳期患者和8岁以下患者不可使用肝、肾功能损害者不宜使用,四环素类,通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用对葡萄球菌属（甲氧西林敏感及耐药株）、糖肽类
11、中介金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌和链球菌属具高度抗菌活性对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌和不动杆菌具有良好抗菌活性铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药,替加环素甘氨酰环素类,妊娠期、哺乳期患者不可使用18 岁以下患者不推荐使用重度肝功能损害患者慎用,注意事项,糖肽类,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁时间依赖性抗生素对革兰阳性菌有活性，主要用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染替考拉宁不用于中枢神经系统感染,应用MRSA肠球菌感染青霉素高耐的链球菌艰难梭菌,副作用耳毒性肾毒性变态反应,糖肽类,适应证：细菌性脑膜炎、脑脓肿（非首选）、伤寒（非首选）、厌氧菌感染（脆弱拟杆菌）、立克次体感染有血液系统毒性，使
12、用时应定期复查外周血象，避免长程用药妊娠期、哺乳期患者避免使用婴幼儿患者避免使用灰婴综合征肝功能损害者避免使用,氯霉素具有良好组织体液穿透性,全合成抗菌药物窄谱，杀菌剂，可透过血脑屏障适应证：耐万古霉素肠球菌（VRE）、MRSA、凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）蛋白质合成抑制剂，作用于翻译的起始阶段，与核糖体50S亚基结合，抑制mRNA与核糖体连接，阻止70S起始复合物的形成，从而抑制细菌蛋白质合成与其他抑制蛋白质合成的抗菌药物交叉耐药很少见，体外不易诱导细菌耐药性的产生,利奈唑胺恶唑烷酮类,适应证：葡萄球菌属（包括耐甲氧西林菌株），肠球菌属（包括万古霉素耐药菌株），链球菌属对革兰阴性菌无抗菌
13、活性通过与细菌细胞膜结合、引起细胞膜电位的快速去极化，最终导致细菌细胞死亡可被肺泡表面活性物质灭活，故不用于治疗肺炎18 岁以下儿童应用本品的安全性尚未建立,达托霉素环脂肽类,副作用,毒性反应变态反应二重感染,副作用-毒性作用,肝脏毒性：四环素、红霉素酯化物、磺胺、抗结核药物、两性霉素B肾毒性：氨基糖苷类、磺胺类、两性霉素B、多粘菌素、万古霉素神经系统：氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物,副作用-毒性作用,心脏:大环内酯类、氟喹诺酮类药物、二性霉素B、万古霉素、氨基糖苷类血液系统：氯霉素胃肠道：化学刺激及菌群失调赫氏反应及类赫氏反应：其他：牙齿,毒性作用的防治,熟悉抗菌药物的毒性反应及处理方法慎用毒性
14、较强的抗菌药物，尤其是特殊人群发生轻微毒性反应，停药，严重者应用激素治疗尽量避免腔内或鞘内用药避免有类似副作用的药物联用,副作用变态反应,过敏性休克药物热皮疹：青霉素类，磺胺常见血清病样反应：型变态反应，青霉素多见血管神经性水肿,潜伏期710天多伴皮疹，嗜酸性粒细胞增多应用抗菌药物后，体温下降后又上升应用抗菌药物后，体温较未用前高发热不能用原有感染解释停药后23天退热,副作用二重感染,多发生在长期应用广谱抗菌药物的基础上病原菌多较耐药部分临床表现隐匿预后较差,二重感染的治疗,停用广谱抗菌药物：视具体情况定针对新病原菌治疗：尽量用窄谱抗菌药物纠正菌群失调,抗菌药物的药代动力学特点,治疗药物监测（
15、therapeutic drug monitoring，TDM）半衰期抗生素后效应（PAE）药物的组织分布,抗生素后效应（post antibiotic effect）指细菌与抗生素短暂接触后，当药物浓度下降，低于MIC或消除后，细菌生长仍然受到抑制的效应决定给药的间隔,抗菌药物的药代动力学特点,时间-依赖性抗生素（短PAE）：内酰胺类抗生素、大部分大环内酯类、克林霉素时间-依赖性抗生素（长PAE）：四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、利奈唑胺浓度-依赖性抗生素：氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑,抗菌药物的药代动力学特点 药物的组织分布,骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类前列腺：氟喹诺酮类
16、、红霉素类胆汁：氧哌嗪青霉素、头孢哌酮、头孢三嗪、强力霉素、红霉素、利福平、环丙沙星、四环素,抗菌药物的药代动力学特点 药物的组织分布,胎儿循环：氯霉素、四环素、磺胺、氟喹诺酮类胎血/母血为50%-100%，氨基糖苷类、青霉素类、红霉素胎血/母血为30%-50%，头孢类及克林霉素小于15%,抗菌药物的药代动力学特点 药物的组织分布,脑脊液：氯霉素、磺胺类、甲硝唑、氟康唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、氧氟沙星*脑脊液：青霉素、哌拉西林、三代头孢（除头孢哌酮）、万古霉素、阿米卡星、环丙沙星,确立病原菌,意识应用抗菌药物前送培养多次发热待诊的病人慎用抗菌药物,肝功能不全者抗生素的应用,肝脏自身的代谢和
17、清除能力降低侧支循环，减少了药物经肝脏代谢和解毒作用白蛋白低，游离药物增加胃肠道粘膜淤血明显影响口服药物的吸收,肝功能不全者抗生素的应用,肾功能不全者抗生素的应用,抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类,抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类,老年人感染时抗菌药物的应用,避免使用毒性大的药物减量应用毒性较低的内酰胺类抗生素宜用杀菌剂,免疫缺陷患者中治疗应用,尽早开始经验性治疗：粒细胞缺乏者强杀菌剂：不易耐药同时纠正免疫缺陷,作用机制相同，但作用环节不同 作用机制不同，联合后发生协同作用：联合酶抑制剂 抑制不同的耐药菌群,联合用药机制,联合用药适应症,单一抗菌药物不能控制的严重感染病因未明的严重感染、混
18、合感染长期用药有产生耐药可能者：结核减少毒性较大药物的剂量:二性霉素B+氟胞嘧啶其他：脑膜炎、骨髓炎等,目前比较肯定的联合用药,结核草绿色链球菌及肠球菌心内膜炎耐药铜绿假单胞菌部分MRSA布氏杆菌真菌外科感染：复合外伤,毒性叠加药物的直接理化作用,联合用药注意事项,预防用药原则非手术患者,尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群应针对一种或两种最可能细菌的感染进行预防用药应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况,预防用药原则围手术期,手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工瓣膜移植、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等
19、手术涉及重要器官：心脏手术、头颅手术等感染高危因素：如高龄、糖尿病、免疫缺陷患者,常见手术预防用抗菌药物表,疗程治疗应用,体温正常或症状消失3-4天感染性心内膜炎4-6周链球菌感染：10天布鲁菌病：6周或以上败血症：症状消失两周脑膜炎：两周，流脑7天，葡萄球菌和G杆菌4周，真菌性骨髓炎：四周,综合治疗的重要性 积极处理原发病和病灶 纠正水电解质紊乱及酸碱失调 输血、白蛋白、血浆 应用有助于增进人体免疫功能的药物（包括抗菌药物）,不合理应用,选用对病原体无效或疗效不强的药物剂量不足或过大用于无细菌并发症的病毒感染病原体产生耐药后继续用药过早停药或不及时停药,不合理应用,给药途径或间隔不正确：ti
20、d或q8h严重毒性反应或过敏反应后继续用药不适当的联合过分依赖抗菌药物的预防作用而忽略必要的外科处理和综合措施无指征或指征不强的预防用药,抗菌药物的分级原则,非限制使用级：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物基本药物目录限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。,抗菌药物的分级原则,特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物,特殊使用级,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等抗真菌药物：不卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。,是否具有应用抗菌药物的指征用药前是否采集了适当的标本，并进行了细菌学检查最可能是什么微生物感染如果有几种抗生素选择，何种最佳患者方面的因素给药的途径给药的剂量细菌培养结果回报后，是否需要调整治疗方案疗程及长期用药是否会导致耐药,用抗菌药物前思考的九个问题,谢谢,
