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1、机械通气的初始设置,重症医学科,前 言,机械通气目的：维持气道通畅、改善氧合和缓解呼吸肌疲劳，维持生命，为治疗原发病赢得时机。机械通气是呼吸衰竭和危重患者呼吸支持最为有效的手段。是重症医学科必不可少的基本技能。包括有创和无创。机械通气的适应症：心肺复苏、治疗呼吸衰竭、预防性机械通气等。,机械通气的生理指标(供呼吸衰竭时参考，具体需结合临床)：呼吸过快或过慢：35次/分或8次/分；呼吸力度不够：VT5ml/Kg；VC15ml/Kg；氧分压太低：PaO250mmHg(吸氧时)；呼吸性酸中毒：PaCO250mmHg,伴PH7.3等 呼吸指数（f/VT）105；肺泡动脉氧分压差：P(A-a)O250m
2、mHg(未吸氧);P(A-a)O2300mmHg(吸纯氧)氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg;我们医院及我们科室的呼吸机多为飞利浦V200。,呼吸机的管路连接,气源口,病人呼出气排出口,湿化器开关,调温档位,第一步 设置病人类型,病人类型,第二步 设置通气类型,1、容量控制通气（VCV）2、压力控制通气(PCV)3、无创正压通气(NPPV),容量控制通气（VCV）,按压VCV键,人工气道,没有人工气道,用面罩,一、压力控制通气(PCV)：1)概念：以预设压力来管理通气。2)优点：气道压力一般不会超过预置水平，可预防气压伤。3)缺点：随肺的顺应性变差或气道阻力加大的时候，易出现通气不足
3、，出现氧合改善不理想和二氧化碳潴留。4)适用于：婴幼儿、肺顺应性差的病人易发生气压伤的病人、容量控制通气时气压较高的病人。,通气压力=+流量气道阻力,设定,二、容量控制通气（VCV）：1)概念：呼吸机以预设VT来通气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。2)优点：能够保证潮气量、分钟通气量的恒定，利于改善氧合、避免二氧化碳潴留。3)缺点：气道压不恒定，当肺顺应性较差时，易产生过高的气道压，造成呼吸机相关性肺损伤（VILI）。4)适用于：肺的驱动能力差（如中枢性呼吸衰竭，经压控通气后氧合仍差）、气道阻塞性疾病患者如慢阻肺无明显肺大泡形成、肺顺应性尚好时；支气管哮喘急性发作时；气道塌陷时等。,通气压
4、力=+流量气道阻力,设定,第三 设置呼吸气流形式,1、递减波：吸气开始时，流量迅速上升至最大值，随后逐渐下降。它与人体快速的自主呼吸的流量波形接近，病人耐受性较好。2、方波：吸气开始时，流量瞬间达到高峰，随后整个吸气过程中流量恒定。其特点是气道峰压高、平均气道压低，易产生更大的潮气量，对循环系统影响小。适合循环功能障碍或低血压的患者。但因.,递减波,第四步 设置通气模式,PCV-CPAP,按压PCV键,1、辅助/控制通气（A/C）2、同步间歇指令通气（SIMV）3、持续气道正压（CPAP）,CPAP,A/C 模式,包含两个模式：病人有自主触发时，呼吸机就同步送气，此为辅助（A）通气；当病人没有
5、自主触发时，呼吸机就按设置的频率送气，此为控制（C）通气；两模式所送的潮气量和压力完全一样:两个模式均按预设的吸气时间和潮气量（或压力）送气，可以防止通气量不足或过度通气。（故无自主触发时称“持续指令通气”，有自主触发时称“同步持续指令通气”）,例如：给患者设置A/C模式，PEEP 5，压力 15，RR18次/分，Ti 0.11秒（则吸呼比1:2）。,左图：是C-没有触发，完全按设置的参数送气。,右图：是A-有触发，按设置的压力、吸气时间送气。RR来自病人可设置的，但Ti 0.8秒不变。,SIMV 模式,CPAP 模式,PSV 模式,压力支持通气（PSV）：自主呼吸触发和维持吸气过程（间接影响
6、吸呼气的转换），呼吸机给予一定的压力辅助。压力为方波，流量为递减波，流量转换。吸气流量、潮气量、呼吸频率受自主呼吸能力和通气阻力的双重影响，是目前最常用的通气之一。禁忌症：无自主呼吸的患者不能触发PSV送气，不能使用；呼吸中枢兴奋性显著降低，神经-肌肉严重病变，呼吸肌极度疲劳的患者不能有效触发或维持PSV送气，不宜应用；气道阻力显著增加的患者触发和维持PSV通气非常困难，也不适合应用。胸肺顺应性显著减退的患者容易导致浅快呼吸，也应注意。,不同模式的各自特点对比,第五步 参数设置,各参数的设置参考范围,（一）容量控制通气模式,（二）压力控制通气模式,初始机械通气总原则,1、以患者能逐渐适应为原则
7、。不应强调血气分析的迅速正常，以PH和PaO2在安全范围为原则。2、迅速给予高浓度氧疗，满足PaO260mmHg和（或）SaO2%90%.,3、保持良好的人机配合：无自主呼吸或自主呼吸非常微弱者，应用A/C。有一定自主呼吸能力的，应首选自主呼吸模式。若自主呼吸模式通气不能满足病情需要，可继续过渡到SIMV或CMV，这样病人也多能够顺利接受机械通气。压力、VT从低水平开始，逐渐过渡到高水平，以使P-V,F-V曲线、环表现正常关系。,若无法完成良好的人机配合，则可先用人工呼吸球囊随病人的呼吸通气，从小潮气量开始逐渐增加潮气量，直到病人能比较舒适的接受机械通气。若仍无法完成良好的人机配合，则可适当镇
8、静镇痛治疗。,4、PEEP的选择：从低水平开始，根据P-V曲线的特点或气道峰压的变化、血压、心率、SO2%逐渐过渡到最佳值。,常见几种疾病的呼吸治疗特点,一、AECOPD：存在呼吸肌疲劳，早期适合使用控制通气模式（如A/C、SIMV+PSV），需要时可予适当镇静，但应尽早转换为自主呼吸通气模式；存在PEEPi，肺过度充气，CO2潴留，可予适当的PEEP3-8cmH2O，和小VT或压力（使平台压30cmH2O，峰压35-40cmH2O）、提高吸气流量(40-60)缩短吸气时间，延长呼气时间(I:E1：2)，慢频率呼吸。,二、ARDS：肺换气功能减退，部分肺不张（肺水肿，肺表面的活性物质减少），肺
9、顺应性差。应积极早期（PaO260mmHg或PCO245mmHg）行机械通气。较多选用压控自主呼吸模式，逐渐滴定PEEP10-15cmH2O，小VT或压力（使平台压30-35cmH2O）,升高PaO2的方法,提高FiO2%:若FiO2%40%，应首选。合理应用PEEP：对于换气功能障碍的患者，当FiO2%60%但PaO2仍60mmHg时,应首选。延长Ti（吸气保持时间）或屏气时间。适当镇静镇痛治疗：在RR显著增快、辅助呼吸肌明显活动时，可应用镇静镇痛治疗。酌情增大VT：患者若无明显肺过度充气、肺大泡，而VT10ml/kg时，增大VT可改善肺泡塌陷和提高PaO2。,降低PaCO2的方法,增加通气量：以增大VT为主，适当加快RR。适当延长Te，便于肺内CO2的排出;适当加用定容模式的屏气时间或改用定压模式。目的是改善肺内气体分布，减少无效腔；酌情降低PEEP，便于肺内CO2的排出。适当应用镇静镇痛，抑制过强的自主呼吸，减慢组织器官的活动，减少新陈代谢，可减少CO2的产生。,机械通气的四大效应：1、改善肺的通气、2、改善肺的换气、3、影响循环功能、4、避免机械通气相关性肺损伤,
