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1、一 高血压病的定义 1999年WHO-ISH发布了高血压诊断标准,即收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg.18岁以上成人的血压分类：,类别 SBP DBP(mmHg)(mmHg)理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压 140-159 90-992级高血压 160-179 100-1093级高血压 180 110,继发性高血压(症状性高血压)原发性高血压(高血压病),二、流行病学,三、病因,（一）遗传（二）年龄与性别（三）饮食（四）职业和环境（五）其他,四.发病机理(一)精神、神经学说（二）内分泌学说（三）肾源学说（四）遗传学说（五）
2、摄钠过多学说（六）小动脉平滑肌和内皮细胞结构和功能异常（七）胰岛素抵抗（八）膜阳离子运转异常,五.病理(一)动脉 小动脉痉挛,小动脉硬化(二)心脏 主要为左心室肥厚(三)肾脏 主要为肾小动脉病变(四)脑 脑动脉痉挛、硬化（五）视网膜,六、临床表现,（一）缓进型高血压 1.脑部表现 2.心脏表现 3.肾脏表现(二)激进型高血压(三)高血压危重症 1.高血压危象 2.高血压脑病,七、辅助检查,(一)血常规(二)尿常规(三)肾功能(四)ECG(五)胸部X线检查(六)超声心动图(七)眼底检查(八)其他,八.高血压病的诊断步骤(一)证实血压升高并确定血压水平(二)排除继发性高血压(三)确定靶器官损害及程
3、度(四)有无伴发疾病,九、常见继发性高血压的鉴别诊断,(一)肾小球肾炎 急、慢性(二)慢性肾盂肾炎(三)肾动脉型高血压 诊断:病史 体检 辅检:1.静脉肾盂造影 2.同位素肾图 3.腹部超声检查 4.肾动脉造影,(四)肾上腺性高血压 1.原发性醛固酮增多症 诊断:(1)肌无力(2)低血钾(3)血醛固酮增高(4)定位:B超,CT,肾上腺静脉造影,2.嗜铬细胞瘤 诊断:(1)病史(2)血或尿中儿茶酚胺或其代谢 浓度增加(3)定位:B超,CT,同位素或血管造影3.皮质醇增多症,(五)主动脉狭窄,十心血管危险绝对水平的分层（一）用于危险性分层的危险因素 1.血压水平（1-3级）2.男性55岁 3.女性
4、65岁 4.吸烟 6.总胆固醇6.5mmol 7.早发心血管疾病家族史,(二)靶器官损害(TOD)1.左心室肥厚 2.蛋白尿和/轻度血肌酐生高 3.有动脉粥样硬化斑块 4.视网膜动脉狭窄(三)相关临床情况(ACC)1.脑血管情况(1)缺血性中风(2)脑出血(3)TIA,2.心脏疾病(1)心肌梗死(2)心绞痛(3)CABG后(4)心衰3.肾脏疾病(1)糖尿病肾病(2)肾功能衰竭,4.血管疾病(1)夹层动脉瘤(2)有症状的动脉性疾病5.高度高血压性视网膜病变(1)出血或渗出(2)视乳头水肿,定量预后的危险分层,TOD：靶器官损害ACC：有关的临床情况,(一)、治疗目标 目的是降低总心血管病的死亡率
5、和病残率。抗高血压治疗的目标是将血压降至正常或理想水平，对青年、中年或糖尿病患者，宜将血压降至130/85mmHg的理想或正常血压范围内；对老年患者，至少降至140/90mmHg的正常高值血压范围内。,十一、治疗,（三）、药物降压治疗 目前在世界范围内广泛使用的降压药物主要有六类：利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和肾上腺素能拮抗剂。,（二）、改良生活方式,利尿剂 作用部位及机制 适应证 副作用,双克速尿 安体舒通 氨苯喋啶,排钾排钠 降低外周循环阻力 同前 拮抗醛固酮 保钾排钠,低钾 高尿酸血症 高胆固醇血症低钾 过度利尿 高血钾 同安体舒通,轻度高血压常联合使
6、用重度高血压同双克同安体舒通,1.降压药物分类利尿剂,肾上腺素能阻滞剂a.阻滞剂,作用机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力。,常用制剂：哌唑嗪、酚妥拉明、苯苄胺。,适应症：哌唑嗪可用于中、高危高血压；酚妥拉明、苯苄胺主要用于嗜铬细胞瘤高血压的治疗。,副作用：头痛、心动过速等。首次使用哌唑嗪可出现体位性低血压。,b.阻滞剂,作用机制：减慢心率，减弱心肌收缩力，降低心排血量，降低肾素活性。,常用制剂：心得安、倍他乐克。,适应症：高血压伴冠心病、快速心律失常者，轻度心衰者也可使用。,副作用：心动过缓、支气管痉挛、心肌抑制、影响血脂代谢。,禁忌症：重度心衰、度以上AVB、严重心动过缓、支气管哮喘。,肾上
7、腺素能阻滞剂,c.阻滞剂,d.中枢作用的交感抑制剂：可乐宁、甲基多巴,肾上腺素能阻滞剂,e.神经节阻滞剂,f.交感神经末梢阻滞剂：利血平,作用机制：阻断神经末梢NE的储存，干扰神经冲动的传递。,适应症：多用于复方制剂，肌注可用于高血压危象的治疗。,副作用：抑郁、副交感兴奋。,禁忌症：溃疡病、精神抑郁者。,血管扩张剂a.直接作用的：硝酸甘油、硝普钠、肼苯哒嗪,b.间接作用的：,(a)钙拮抗剂,作用机制：阻止钙离子内流入细胞及由内质网移出,对血管的作用：扩张外周小A，对冠状血管及脑血管也有作用,对心脏的作用 负性肌力作用 负性频率及负性传导作用 心肌保护作用,血管扩张剂,常用制剂：,硝苯地平，地尔
8、硫卓，维拉帕米 作用维持时间短 器官选择性差 易致心动过速和头痛 降压效应预期性低,第一代的缓释剂和非洛地平,钙拮抗剂,氨氯地平 生物利用度高，作用强 作用持续长 高度的血管选择性，可用于心衰,钙拮抗剂,适应症：高血压伴心绞痛、老年患者、收缩期高血压,副作用：扩张血管所致头痛、心悸、面红和踝部水肿 负性肌力和负性频率作用,禁忌症：有窦房结功能低下或传导阻滞者慎用。,钙拮抗剂,(b)ACEI,血管扩张剂,作用机制 主要通过阻断循环及局部RAS和抑制激肽酶 逆转左室肥厚 对糖、脂肪及钠代谢异常有一定的纠正作用 对糖尿病肾病，可明显减轻蛋白尿,(b)ACEI,常用制剂:第一代 卡托普利 第二代 依那
9、普利 第三代 笨那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙诺）、西拉普利（抑平舒）、赖诺普利（捷赐瑞）、培多普利,(b)ACEI,适应症：高血压伴心衰、左室肥厚者，心肌梗死后。,副作用：初用时可能有低血压反应 缓激肽聚积，可致干咳 过敏反应 高钾,禁忌症：双侧肾动脉狭窄，肝病患者。,b.间接作用的血管扩张剂,（C）血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦,2.药物治疗原则,药物降压治疗,任何一种降压药物都应从最小剂量开始使用,合理的联合用药可以最大程度的降低血压.有效的联合用药组合有：利尿剂和阻滞剂、利尿剂和ACE抑制剂（或血管紧张素拮抗剂）、钙拮抗剂（二氢吡啶类）和阻滞剂、钙拮抗剂和ACE抑制剂、阻滞剂和阻滞剂。,
10、如一个药物的疗效很差,或耐受性差,可换另一类型药物,使用一天一次具用24小时降压疗效的长效药物。,3.几种高血压情况的处理,药物降压治疗,老年人,有冠心病的高血压病人,有心力衰竭的高血压病人,有左室肥厚的高血压病人,有肾实质损害的高血压病人 血肌酐265.2umol/L（3mg/dl）的病人应慎用或不用ACEI,4.高血压急症的处理,迅速降压 a.口服用药 心痛定 异博定 开博通,b.肌注用药 利血平,c.静脉用药 硝酸甘油 硝普钠 维拉帕米 酚妥拉明 速尿,药物降压治疗,(2)制止抽搐 a.安定 b.苯巴比妥钠 c.10%水合氯醛,(3)降低颅内压，治疗脑水肿 a.速尿 b.20%甘露醇或25%山梨醇,4.高血压急症的处理,十二.并发症 最常见的为脑血管意外，其次为高心、心衰、肾衰。十三.预后,
