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1、尿 路 感 染 URINARY TRACT INFECTION,滨医附院肾内科 张晓敏,尿 路 感 染,定义：由病原微生物直接引起的尿路感染性疾病。分类：上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）复杂/非复杂性 急性/慢性临床特点：尿路刺激征（尿急、尿频、尿痛）血尿、脓尿 全身感染症状,病因,临床重要性,尿路感染为院外感染的第3位全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致,尿路感染发生率,女：男为8：1前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7
2、次/人.年40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染60岁以上老人尿路感染发生率女性为10-12，男性为2.511 成年男性很少发生尿路感染,尿 路 感 染,病因,大肠杆菌：无症状性细菌尿、非复杂性UTI、初次UTI克雷白杆菌、假单胞菌属、变形杆菌：复杂性尿感真菌：留置导管、糖尿病、使用广谱抗生素或免疫抑制药物的患者病毒：临床多无症状，腺病毒型感染可引起学龄前儿童急性出血性膀胱炎支原体：少见，多引起急性尿道综合征多种病原体混合：长期放置导尿管、尿道异物（肿瘤或结石）、尿潴留伴反复器械检查、尿道阴道（肠道）瘘,绿脓杆菌尿路器械检查后变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石厌氧菌罕见,尿 路 感 染,感染途径：
3、上行感染(最常见)血行感染 淋巴感染 直接感染,发病机理,尿 路 感 染,感染途径：上行感染(大肠杆菌最常见)血行感染（金黄色葡萄球菌最常见）淋巴感染 直接感染,发病机理,易感因素,病原微生物的数量及毒力,宿主的防御能力,尿路感染,细菌的致病力,细菌的粘附方式 特异性、非特异性/MS、MR细菌菌毛 大肠埃希菌（型菌毛、P菌毛、S菌毛）细菌抗原（K抗原、O抗原）,发病机理,机体防御能力：a.正常尿液的不断冲刷 b.尿中含有抑菌因素：低pH值、过分高张或低张、高浓度尿素和有机酸、溶菌酶等 c.尿路粘膜有杀菌能力，可分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌。感染后白细胞进入膀胱上皮组织和尿液。d
4、.抗粘附因素：膀胱表面粘多糖、尿中各种寡糖和糖蛋白、Tamm-Horsfall蛋白、分泌性IgA e.前列腺液有杀菌作用 f.输尿管膀胱连接处活瓣,发病机理,易感因素：a.尿流不通畅，最主要。尿路有复杂情况时称复杂性尿感。如尿路器质性或功能性梗阻，异物存在，肾实质病变。b.泌尿系畸形和结构/功能异常。如多囊肾、肾发育不良、肾盂-输尿管畸形。c.医源性因素：尿路器械的使用。可带入细菌、损伤粘膜。d.尿道内或尿道口周围炎症。如前列腺炎、妇科炎症。,发病机理,c.妊娠期输尿管蠕动慢，对输尿管压迫。,b.更年期、月经期抵抗力下降细菌易在血中繁殖。,a.尿道短、宽、尿道口易污染。,女 性易感因素,e.机
5、体抵抗力差：慢性病、长期使用免疫抑制剂。f.遗传关系致尿路粘膜防御能力缺陷。上皮细胞P菌毛受体增加。g.神经源性膀胱H.膀胱输尿管返流,尿路感染的基础疾病/易患因素,畸形 多囊肾 肾囊肿 肾盂输尿管移行部位狭窄 输尿管膀胱移行部位狭窄 膀胱憩室肿瘤 肾、肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道结石 肾盂、输尿管、膀胱、尿道其他 肾乳头坏死 神经源性膀胱 膀胱输尿管返流 糖尿病 免疫功能不全医源性 留置导管 逆行性操作（导尿、膀胱镜、输尿管插管）,病 理,急性膀胱炎：粘膜充血、潮红，粘膜溃疡。上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血水肿，白细胞浸润。急性肾盂肾炎：粘膜充血水肿，表面脓性分泌物，粘膜下小脓肿。肾小管：
6、腔内脓性分泌物，上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质：白细胞浸润，小脓肿形成，出血。肾小球：无形态改变。,慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变不对称。肾脏体积缩小、表面凹凸不平；肾皮质和髓质 变薄，肾盂扩大、畸形；肾皮质和肾乳头瘢痕形成引起肾盂变形；严重者肾实质广泛萎缩形成固缩肾。肾小管萎缩；肾间质淋巴细胞、单核细胞浸润伴不同程度纤维化，急性发作时可见中性粒细胞浸润；肾小球基本正常，但晚期有肾小球硬化。,病 理,尿 路 感 染,膀胱炎(60%)A:尿路刺激征(尿急,尿频,尿痛)B:耻骨弓上不适感 C:全身症状轻 D:脓尿 E:血尿(30%),临床表现,尿 路 感 染,急性肾盂肾炎 A:全身症状突出(起病急，畏
7、寒，发热，头痛，恶心，乏力，食欲减退，呕吐、肌肉酸痛)B:有或无尿路刺激征 C:腰痛，肾区叩击痛（季肋点，肋脊角）有压痛、上输尿管点压痛 D:血白细胞升高 E:脓尿，血尿，管型尿 F:肾浓缩功能下降,临床表现,尿 路 感 染,慢性肾盂肾炎 A:有急性肾盂肾炎病史 B:一般无全身症状或尿路刺激征 C:非特异性表现（乏力、纳差、低热）D:早期为肾小管功能减退表现，后期可有水肿、高血压、贫血、肾功能损害 E:肾盂肾盏疤痕形成、变形、积水,临床表现,尿 路 感 染,尿道炎 A:发作性尿痛、脓尿 B:起病缓慢、无血尿及耻骨上疼痛 C:中段尿培养阴性或少量细菌生长 D:临床与膀胱炎不易区分,临床表现,尿
8、路 感 染,无症状性细菌尿 A:定义：不同日的两次以上清洁中段尿培养菌落计数105cfu/ml，且为同一菌种，但没有任何临床症状。B:常见女性、老人、留置导管、尿道器械操作后 C:孕妇占5%，20%不治疗 急性肾盂肾炎,临床表现,尿 路 感 染,肾乳头坏死 A:糖尿病、尿路梗阻等基础 B:寒战、高热、剧烈腰痛和血尿，尿中有坏死物质排出 C:常合并败血症和肾功能急剧恶化 D:IVP可见肾乳头坏死环形征,并发症,尿 路 感 染,肾周围脓肿 A:常并发于糖尿病、尿路梗阻，从严重肾盂肾炎发展而来。B:肾盂肾炎症状+明显单侧腰痛伴活动受限 C:超声、腹部平片、CT检查,并发症,尿 路 感 染,败血症 A
9、:多为GNB B:常见于复杂尿感患者 C:病情急剧、凶猛，寒战、高热、休克 D:预后不良，死亡率高,并发症,尿 路 感 染,肾结石和尿路梗阻 A:变形杆菌等可产生尿素酶分解尿素，使尿液碱化，从而使尿中磷酸盐超饱和析出。B:反复尿感炎症形成瘢痕急/慢性肾功能衰竭 炎症剧烈时容易向肾实质扩散，造成广泛肾实质坏死。,并发症,尿 路 感 染,尿常规血常规尿的细菌学检查影像学检查 B超 X线静脉肾盂造影（IVP）,实验室和其他检查,尿常规 1.一般检查：尿液浑浊（脓尿、血尿），比重低 2.化学检查：pro+-，BLD+亚硝酸盐阳性 白细胞酯酶阳性 3.尿沉渣：白细胞5个/HP或白细胞排泄率3105/h(
10、3小时尿）白细胞管型、脓细胞管型、血尿血常规 白细胞升高、血沉增快,尿 路 感 染,实验室和其他检查,尿 路 感 染,实验室和其他检查,尿的细菌学检查 1.中段尿培养 105/mL（真性菌尿）尿细菌量 104-105/mL（可疑污染）103/mL（正常）另：103-104/mL（球菌在尿中繁殖较慢）注意事项：使用抗生素之前或停药5天以上的尿标本。清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小时）。尿标本要保持清洁。中段尿标本取到1小时内培养。2.膀胱穿刺 查到细菌即为尿路感染 3.尿涂片镜检 1个/油镜即为尿路感染,假阳性 1.收集尿液标本时无菌操作不严格、细菌污染 2.尿液标本超过1小时后才接种 3.培养
11、基或接种操作不严格、细菌污染假阴性 1.留取尿液标本1周内用过抗生素 2.尿液在膀胱停留少于6小时 3.无菌操作过程中消毒液混入尿液 4.L型细菌、厌氧菌或结核杆菌感染而未做相应特殊培养 5.饮水过多，尿液被稀释 6.感染灶排菌呈间歇性,尿 路 感 染,实验室和其他检查,B 超 目的：找诱因 X线静脉肾盂造影（IVP）急性尿路感染不宜作IVP。寻找能否用外科手术纠正的易感因素。逆行性肾盂造影,尿 路 感 染,实验室和其他检查,尿 路 感 染,定性诊断（确诊尿路感染的存在）A：有典型的尿路刺激征，新鲜清洁中段尿培养 105/mL（真性菌尿）或膀胱穿刺查到细菌即为尿路感染。B：无典型的尿路刺激征，
12、两次新鲜清洁中段尿培养 105/mL（真性菌尿）为同一菌种。C：女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌培养 102/mL，且为尿感常见致病菌。,诊断,定位诊断 上尿路感染：肾盂肾炎 下尿路感染：膀胱炎,尿 路 感 染,诊断,尿 路 感 染,定位诊断,尿 路 感 染,判断是急性还是慢性肾盂肾炎明确有无合并症,诊断,尿 路 感 染,复发 停药后症状再次出现，细菌种类与上次相同。再感染 停药后症状再次出现，细菌种类与上次不相同。,诊断,尿 路 感 染,尿道综合征 有典型的尿路刺激征 多次新鲜清洁中段尿培养（-）感染性尿道综合征：（衣原体、支原体等）非感染性尿道综合征：精神因素、过敏,鉴别诊
13、断,尿 路 感 染,肾结核 明显尿路刺激征、血尿。肾外结核病灶存在。结核中毒表现。结核菌素实验阳性。反复多次尿培养或镜检可发现结核杆菌。影像学检查可见肾盂、肾盏虫蚀样缺损或挛缩膀胱。抗痨治疗有效，一般抗菌治疗无效。,鉴别诊断,尿 路 感 染,前列腺炎 急性前列腺炎 发热、寒战、尿痛、前列腺疼痛 慢性细菌性前列腺炎少见 非细菌性前列腺炎 可能与支原体、沙眼衣原体有关,鉴别诊断,尿 路 感 染,治疗原则,多饮水、增加尿量，促进细菌和炎性分泌物从尿中排出。尽可能纠正梗阻、结石等易感因素。除女性急性单纯性膀胱炎、尿道炎外，治疗前均应进行尿培养或尿沉渣革兰氏染色镜检证实感染 存在，并应根据药敏试验指导治
14、疗。一般而言，单纯性下尿路感染，短期治疗有效，而上尿路感染需要长期治疗。,尿 路 感 染,治疗原则,临床症状缓解并不意味着细菌学治愈。治疗方案完成后应进行评估和随访。普通抗生素治疗无效应考虑厌氧菌、结核菌或支原体、沙眼衣原体及单纯疱疹病毒等所致尿路感染。,尿 路 感 染,一般治疗 卧床休息，多饮水，勤排尿,注意外阴卫生。对症治疗 A：高热、头痛、腰痛 解热镇痛 B：尿路刺激征 利尿，碱化尿液，654-2等 C：休克 补充有效血容量等抗休克治疗抗菌药物治疗,治疗,尿 路 感 染,抗菌药物治疗 原则：1.根据尿的细菌学培养药物敏感试验选则有效抗生素。2.调整尿液碱度增强抗菌。3.慢性肾盂肾炎在选择
15、有肾毒性抗生素时减量应用。4.妊娠妇女应选择对胎儿无害的抗生素。5.严重感染时要联合应用抗生素。,治疗,尿 路 感 染,急性膀胱炎 1.初诊：单剂抗菌 复方磺胺甲噁唑片（SMZ-TMP）0.48g/片 2片 bid 3d 甲氧苄啶片（TMP）0.1 bid 3d 氧氟沙星胶囊 0.2 bid 3d 呋喃妥因 100mg tid 3d 100mg qn 4d 2.复诊：清洁中段尿培养（-）停药后症状消失 清洁中段尿培养（+）14d 中段尿培养（+）14d-6W 停药后症状再次出现 感染性尿道综合征 中段尿培养（-）非感染性尿道综合征,抗菌药物治疗,尿 路 感 染,急性肾盂肾炎 1.复方磺胺甲噁唑
16、片（SMZ-TMP）:0.48g/片 6片 qd 14d 2.喹诺酮类:左氧 0.2 q12h 3.半合成广谱抗生素：哌拉西林针 3g q6h ivgtt 4.第三代头孢菌素：头孢曲松钠针 1g q12h ivgtt 头孢哌酮钠针 2g q8h ivgtt 治愈标准：停药后1W、2W、6W三次清洁中段尿培养（-）,药物治疗,尿 路 感 染,慢性肾盂肾炎的处理 1.慢性肾盂肾炎急性发作 2.反复发作者：急性期后2-4组不同抗生素交替使用，共2-4个月。无效/复发者长期抑菌治疗。,药物治疗,尿 路 感 染,再发性尿路感染的处理 1.去除诱因 1w 2.联合用药 3.车轮疗法(2-4m)呋喃妥因 5
17、0mg 100mg 2w 氧氟沙星100mg 2w 复方磺胺甲噁唑片:1片 qd SMZ:1片 qd 1w 4.长疗程低剂量抑菌疗法,药物治疗,尿 路 感 染,妊娠期尿路感染 1.选用毒性小的抗菌药物。2.妊娠中反复发生尿感者，可用呋喃妥因、头孢菌素类或阿莫西林作长疗程低剂量抑菌疗法男性尿路感染 1.50岁以前罕见，SMZ/环丙沙星治疗12-18周。2.50岁以后，常为复杂性尿路感染，SMZ/环丙沙星治疗14天。长疗程低剂量抑菌疗法。禁用短程疗法。,药物治疗,导尿管相关尿感,治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导
18、尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B静脉继以口服总疗程14天,无症状菌尿,一般无症状菌尿造成进行肾损害少见，也不会出现肾功能衰竭，因此一般不需治疗治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷、有尿路复杂情况者5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访,尿 路 感 染,肾乳头坏死的处理 加强抗感染、解除梗阻肾周围脓肿 加强抗感染、支持疗法、切开引流败血症肾结石和尿路梗阻,并发症的治疗,尿 路 感 染,多数尿路感染预后好。尿路有复杂情况者预后差，反复发作性尿路感染者的预后差。,预后,尿 路 感 染,多饮水、勤排尿。注意会阴部清洁。尽量避免尿路器械的使用。与性生活有关的常发作尿感，可服用一次常用量抗菌药物预防。有膀胱-输尿管反流患者，养成“二次排尿”的习惯。,预防,谢谢！,
