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1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的机械通气,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元,与机械通气有关的病理生理,呼吸后负荷增加及呼吸动力降低气道阻力增加肺弹性回缩力降低呼气气流受限（expiratory flow limitation）动态肺过度充气（DPH）内源性呼气末正压（PEEPi）,PEEPi产生的机制等压点学说,内源性呼气末正压（PEEPi）,在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为PEEPi。PEEPi的存在说明呼气末肺容积未能回到正常FRC状态，即存在动态肺过度充气（DPH）。,PEEPi的影响因素,呼气阻力增加 肺顺应性增加通气量过大呼气时间不足呼气肌的作用,PEE
2、Pi的类型,伴有肺过度充气但无气流受限的PEEPi伴有肺过度充气和气流受限的PEEPiCOPD患者属于后者,PEEPi的临床意义,增加呼吸功增加肺损伤的危险性对循环系统的影响对肺通气的影响：导致呼吸肌疲劳，肺泡通气量降低对气体交换的影响：通气的不均衡分布,呼吸功的组成,PEEPi对气道压的影响,呼气末阻断法测定PEEPi,PEEPi,阻断,食道球囊法测定PEEPi,Flow,Vol,Paw,Pes,与机械通气有关的病理生理,呼吸肌疲劳负荷增加：后负荷（呼吸力学负荷）前负荷（代谢负荷）肌肉初长改变代谢因素：缺氧、电解质、酸中毒等能量供应不足 往往复合存在导致呼吸衰竭,与机械通气有关的病理生理,呼
3、吸后负荷增呼气气流受限呼吸肌疲劳 通气衰竭,机械通气的治疗作用,替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳增加肺泡通气量，排出潴留的CO2人工气道建立可以有效引流痰液,COPD患者机械通气的实施,急性加重期有创通气无创通气稳定期（家庭康复）,有创通气的应用指征,宜尽早施行机械通气，指征相对放宽参考指标患者的一般情况：神志呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量气体交换指标：PaO2，PaCO2，pH排痰能力,有创通气的应用指征,严重意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄；呼吸或心跳停止；呼吸抑制（RR8次/分）或严重呼吸困难（RR40次/分）。pH7.20，且治疗中PaCO2进行性上升，或低氧难以纠正（充
4、分氧疗PaO250mmHg）；,通气方式的选择及参数调节,原则：帮助而不是替代早期：控制通气为主 后期：辅助通气为主通气模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV，BIPAP，PAV等,通气参数调节原则,保证基本通气及氧合即可，不可操之过急尽量降低气道压，保证充分呼气：低通气，慢频率，长呼气潮气量（VT）：68ml/kg通气频率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/31/2,通气参数调节原则：PEEP的调节,上机早期与中后期的作用不同PEEPi的80控制通气：PEEPi 10.5 2.3cmH2O PEEP 68cmH2O 辅助通气：PEEPi 7.7 1.4cmH2OPEEP 46cm
5、H2O,通气参数的调节原则,气道峰压：一般宜小于3540cmH2O压力支持水平：1030cmH2O同步触发灵敏度：流量触发问题与假触发气流波形：减速波可降低气道峰压,呼吸机与自主呼吸的对抗的处理,积极寻找原因最为重要患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和参数设置不当：调整呼吸频率，使用同步触发，改用IMV，加用PEEP，等。必要时可使用镇静或肌松剂。,人工气道管理,吸入气体的加温加湿问题吸痰雾化吸入气管内滴入气囊充放气呼吸机
6、管道管理,通气效果的观察和反馈调节,体征变化血气监测通气力学胸片气体代谢分析肺循环血流动力学监测有关推算指标监测及反馈调节目标：气管导管位置正确,通气、氧合改善,呼吸循环协调上机后床边必须随时有医护人员,呼吸机的撤离,积极创造撤机条件准确把握撤机时机实施一个平衡过渡的技术方案 T管，IMV，PSV，SIMVPSV,肺部感染控制窗的概念,PIC窗,“出现PIC窗”时患者痰液引流问题已得到较好解决，但仍存在呼吸肌疲劳,COPD病人机械通气的撤离,有创与无创序贯性机械通气策略,有创与无创性机械通气序贯治疗对降低VAP发生率的意义,有创与无创序贯通气治疗COPD合并感染所致呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对
7、照研究,中华医学会呼吸病学分会ICU与临床呼吸生理学组,试验流程,经选择的COPD急性发作插管患者,积极抗感染，有创机械通气,序贯撤机组,常规撤机组,撤机标准,撤机,随访6个月,出现,达到,PIC窗,不出现,排除,备选,随机分组,有创与无创通气序贯治疗COPD,无创通气在COPD合并呼衰中的治疗价值,无创通气的作用改善通气缓解呼吸肌疲劳促进咯痰无创通气的优点无人工气道及其相关合并症,VAP发生率低保留上气道的生理温湿化、免疫功能病人易于接受可以间断、长期或家庭使用,早期应用无创正压通气治疗急性加重期COPD的多中心前瞻性随机对照研究,中华医学会呼吸病学分会ICU与临床呼吸生理学组,病人入选：年
8、龄85岁符合COPD的定义pH7.25，且PaCO245mmHg入住普通病区者随机分配到标准治疗组（A组）标准治疗组+NPPV治疗组（B组）,入选病人的基础情况,气管插管率(%),(26/171),(8/171),住院死亡率(%),(12/171),(7/171),经鼻/面罩通气的并发症,明显腹胀23.4%（40/171）局部皮肤压伤15.8%（27/171）鼻炎1.8%（3/171）误吸1.2（2/171）面罩漏气明显影响通气效果的比率为29.8%（51/171）无并发症的相关死亡发生。,稳定期COPD使用NPPV,Rossi A.Noninvasive ventilation has NO
9、T been shown to be ineffective in stable COPD.Am J Respir Crit Care Med;2000,161:688-689.Hill NS.Noninvasive ventilation has been shown to be ineffective in stable COPD.Am J Respir Crit Care Med;2000,161:689-690.,稳定期COPD使用NPPV的指征,目前推荐：具有明显的症状（如疲劳感、呼吸困难、头痛等），并且具备以下条件之一者：PaCO255mmHg；PaCO2介于5055mmHg，并具
10、有氧饱和度下降（吸氧2L/min时SpO288，持续时间超过5分钟）；PaCO2介于5055mmHg，并因高碳酸血症性呼吸衰竭而住院，每年超过2次。,无创正压通气的操作技术,NIPPV呼吸机及各配件的功能与连接 病人的选择和依从性的判断 病人的教育 呼吸机与病人的连接 通气模式的选择与参数的调节 给氧方法和氧浓度的调控 温湿化问题 床边护理和监护 并发症的防止 无创通气的停用和撤离,推荐阅读文献,王辰、商鸣宇等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志 2000,23（4）:212王辰、张洪玉.改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略.中华内
11、科杂志 2000,39:369中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理与ICU学组。无创正压通气临床应用中的几点建议。中华结核和呼吸杂志。2002;25(3):130-134。International consensus conferences in intensive care medicine:noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure.Am J Respir Crit Care Med.2001;163:283-291.Mehta S,Hill NS.Noninvasive ventilation.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-577.British Thoracic Society Standards of Care Committee.Non-invasive ventilation in acute respiratory failure.Thorax 2002;57:192211.,
