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1、围手术期肺动脉导管 临床应用指南（2014）,郑州市第七人民医院 麻醉科 刘爱英郑州市心血管病医院,Company Logo,近十年，中华医学会麻醉学分会制定了数十部专家共识和临床治疗指南（2007版）2014年对其中16部进行修订、更新，并新制订21部，于2014年9月全国麻醉年会出版发行（共41部，其中2007版1部，2008版2部，余为2014版）2015年中国医师协会麻醉学医师分会（石学银、俞卫锋）制订：促进术后恢复的麻醉学管理专家共识,Company Logo,2014版 围手术期肺动脉导管临床应用指南 于布为 王天龙（共同执笔人/负责人）李立环 吴新民（共同执笔人）岳云 姜桢（共同
2、执笔人）卿恩明 熊利泽 薛玉良 薛张纲,Company Logo,Contents,Company Logo,肺动脉导管概念 肺动脉导管（PAC）是右心导管的一种，经皮穿刺后，导管经上腔或下腔静脉到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。通过PAC可测定心脏各部位的血氧饱和度，计算血氧含量，判断心腔或大血管间是否存在分流和畸形；还可连续监测肺动脉的压力（PAP）和心排出量（CO）、右心室射血分数（RVEF）、右心室舒张末期容积（RVEDV）和混合静脉血氧饱和度（SvO2），测定中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）等指标，并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管 阻力、氧转运量和氧消耗量等，来评
3、价心、肺功能和病变的严重程度。应用电极导管还可进行心脏电生理研究、行心内临时起搏、经中心静脉及肺动脉给药等。因此，PAC是对心脏病和休克患者进行诊断和治疗、观察病情和评价疗效的较为准确的方法之一。,Company Logo,PAC导管（Swan-Ganz导管）的历史 1929年，德国医生Forssmann在同事的协助下将1根导尿管经左肘前静脉送入自己的右心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他也因此受到谴责并被医院解雇。1953年Seldinger创立了经皮血管穿刺技术。1956年，Werner Forssmann（德国）因在心导管检查方面的卓越成就和 Cournand、Ri
4、chards（美国）获得了当年的诺贝尔生理和医学奖。1970年，Swan H.J.C.和Ganz W.推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮进入右心和肺动脉的 Swan-Ganz导管。,Company Logo,PAC导管结构 目前临床常用的PAC导管有六种，分别为二腔（测定PAP和PAWP）、三腔（在二腔基础上增加中心静脉压-CVP监测）、四腔（增加心排出量CO监测）、五腔（增加SvO2监测）和六腔（两种类型，其中一种增加连续心排出量-CCO的监测功能；另一种CCO监测功能外，还增加了右心室射血分数-RVEF和右心室舒张未期容积指标-RVEDV的监测功能）。最常用四腔和五腔。我院：六腔。
5、,Company Logo,Company Logo,PAC导管全长110cm，每 10cm有一刻度。标准四腔结构：黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。红色的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端1cm，气体（空气或二氧化 碳）容量为0.51.5ml，充胀后的气囊直径约 13mm，导管尾部 经一开关连接一l.5ml的注射器，用以充胀或放瘪气囊。蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm处，用于右房压力监测和热稀释 法测量心输出量时推注冰盐水。圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm处的电热阻丝感知的 温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。五腔：SvO2监测,Company Logo,一、
6、临床应用指征和禁忌症,（一）临床应用指征临床使用PAC需根据：患者是否存在心肺等严重疾病；手术是否属于高风险或复杂手术；术者是否具有PAC操作条件和能够准确解释PAC数据的能力这三方面来加以考虑。,Company Logo,1、患者因素低危：ASA III级，血流动力学改变轻微，器官功能正常；中危：ASA III级，血流动力学较明显改变，且影响一定的器官功能；高危：ASA IVV级，血流动力学明显改变，严重影响器官功能状态，甚至死亡。2、外科手术风险低风险：失血量少和血流动力学变化小，围手术期并发症和死亡率极 低；中风险：失血量中等和血流动力学变化较大或存在感染，可导致围手 术期并发症，但死亡
7、率并不高；高风险：失血量大和显著血流动力学改变，围手术期易出现高并发症 和较高死亡率。,Company Logo,3、操作者的熟练程度熟悉：具有熟练的PAC操作、护理的技术和完善的设备及具备处理 并发症的能力；较熟悉：进行过PAC操作、护理技术一般和设备支持较少；不熟悉：极少进行过PAC操作、缺乏护理经验和设备支持，不能及 时判断和处理并发症。鉴于肺动脉导管价格较昂贵、属有创操作，综合以上三方面因素，对PAC的适应症可归纳为：强烈推荐、推荐和不推荐（表1）。,Company Logo,Company Logo,肺动脉压（PAP）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）监测为PAC所特有的监测功能；PA
8、C在连续监测心排出量（CO）、体、肺血管阻力等血液动力学指标，指导输液输血以及血管活性药物的使用，优化全身的氧供需平衡等方面能发挥重要作用。高危患者、高风险手术以及具备符合条件人员的情况下，推荐使用PAC，通过确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药和正性肌力药的使用，可降低并发症和死亡率、缩短 ICU的住院时间、缩短住院天数，并可以降低器官衰竭的发生率，改善患者的转归。,Company Logo,（二）禁忌症PAC无绝对禁忌症，对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室内肿瘤、法乐氏四联症等病例一般不宜使用。严重心律失常、凝血功能障碍、近期放置起搏导管者常作为相对禁忌症，可根据病情需要及操作者熟
9、练程度，权衡利弊决定取舍。,Company Logo,二、PAC放置的基本设备和操作,（一）基本设备1、PAC和相关物品穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁路输液管的导管鞘、导管、导管保护套、压力测量装置等。2、PAC种类目前临床常用的PAC导管有六种，分别为二腔（测定PAP和PAWP）、三腔（在二腔基础上增加中心静脉压-CVP监测）、四腔（增加心排出量CO监测）、五腔（增加SvO2监测）和六腔（两种类型，其中一种增加连续心排出量-CCO的监测功能；另一种CCO监测功能外，还增加了右心室射血分数-RVEF和右心室舒张未期容积指标-RVEDV的监测功能）；应根据临床需求选择不同类型的PAC导管。使
10、用不同厂家生产的PAC导管测定心排出量时，应注意采用各自的校正因子。,Company Logo,(),（二）操作1、PAC置入途径 常用经皮颈内静脉和股静脉穿刺，也可经锁骨下静脉穿刺置入PAC，依据方便程度选择置入路径。2、操作技术 经颈内静脉途径进入的导管，在置入20cm左右时，管端即可达右心房，可记录到低平的右房压波形；给予气囊充气，PAC顺血流通过三尖瓣进入右心室，导管尖端达右心室时，压力突然升高，下降支迅速回落接近零点，出现典型的右心室（RVP）波形。当转入35cm(40)左右后，导管进入肺动脉（PAP），此时收缩压改变不大，而舒张压显著升高，大于右心室舒张压，呈现肺动脉压力波形。将导
11、管继续推进，即可嵌入肺小动脉分支，并出现PAWP波形；气囊放气后可再现肺动脉波形。上图为心电图，下图为置入肺动脉导管过程中记录到的连续压力变化曲线。影响测定结果准确性的因素包括：（1）测压传感器零点的位置；（2）PAC尖端气囊所处的肺区带位置；（3）其它因素。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,三、PAC 参数的正常值及其解释,（一）前负荷相关参数 1、中心静脉压（CVP）2、肺动脉楔入压（PAWP）3、右心室舒张末期容积（RVEDV）（二）后负荷相关参数 1、体循环阻力（SVR）2、肺循环阻力(PVR)（三）心脏收缩功能相关参数 1、每搏量（SV）
12、和每搏量指数（SVI）2、右心室射血分数（RVEF）3、心排出量（CO）和心脏指数（CI）（四）压力相关参数 1、肺动脉压（PAP）2、CVP/RAP 3、PAWP/LAP（五）全身氧供需平衡参数 1、混合静脉血氧饱和度（SvO2）2、氧供（DO2）（需动脉血气结果）3、氧耗量（VO2）（需血气结果）4、氧摄取率（ERO2）,Company Logo,（一）前负荷相关参数 1、中心静脉压（CVP）PAC的一个通道位于上腔静脉或右心房时，可以直接测定 CVP和右房压（RAP），正常值范围610mmHg。CVP可用于指导输液和输血以及判定血管活性药物治疗的效果。小于4mmHg表示心腔充盈欠佳或血容
13、量不足，高于12mmHg通常表示右心功能不全或输液超负荷。测定CVP时应注意，不应仅以CVP的单次测定值来决定体内的 容量状态，应动态连续观察CVP变化，特别是液体负荷试验，来判断循环血容量和心血管功能间的关系。,Company Logo,CVP会受到以下一项或多项因素的影响：（1）循环血容量；（2）静脉张力；（3）心肌收缩力；（4）胸腔内压力；（5）肺循环阻力；（6）心脏周围压力（如心包疾病等）；（7）其他因素（如导管堵塞等）。,Company Logo,2、肺动脉楔压（PAWP）由于左心房和肺静脉之间不存在瓣膜，左心房压可逆向经肺静脉传至肺毛细血管，如无肺血管病变，PAWP可反映左房压。如
14、无二尖瓣病变，PAWP可间接反映左心室舒张末期压力（LVEDP），可帮助判定左心室的前负荷。其正常值范围 612mmHg。PAWP可以估计肺循环状态和左心室功能，鉴别心源性或肺源性肺水肿，判定血管活性药物的治疗效果，诊断低血容量以及判断输血、输液效果等。如果 SVI降低，PAWP小于 6mmHg提示可能存在低血容量；如果 SVI低，PAWP大于 18mmHg则通常反映左心功能衰竭，PAWP大于 25mmHg可能存在急性肺水肿。同样，PAWP在反映 LVEDP时，如存在主动脉返流、肺切除或肺栓塞时分支血管血流明显减少，左室顺应性降低时，PAWP低于 LVEDP；相反如存在气道压增加、肺静脉异常、
15、心率过速、二尖瓣狭窄等病变时，PAWP高于 LVEDP。,Company Logo,TEXT,TEXT,TEXT,3、右心室舒张末期容积（RVEDV）容量型 PAC具有直接测定右心室射血分数（LVEF%）的功能，其正常值范围为 4060%；通过SV/EF%（SV=CO/HR）计算可以获得 RVEDV，其正常值范 围为 100160ml（右心室舒张末期容积指数，RVEDVI：60100ml/m2），并通过 RVEDV-SV计算获得右心室收缩末期容积（RVESV）指标，其正常值范围：50100ml（右心室收缩末期容积指数，RVESVI：3060ml/m2）。RVEDV不会受到胸内压和腹内压力升高的
16、影响，并且不论静态或动态情况下，与 SVI均具有很好的相关性。在分析 RVEDV指标时，需考虑右心室收缩力、右心室后负荷以及右心室前负荷的影响。,Company Logo,（二）后负荷相关参数1、体循环阻力（SVR）为了维持全身组织器官的血液灌注，必须维持一定的组织灌注压，血管内容量、心肌收缩力和外周血管阻力是决定灌注压的主要因素。SVR的正常值为 8001200dyns.sec/cm-5，1200dyns.sec/cm-5提示全身血管阻力高，可能会影响心脏射血功能和器官组织的血液灌流。2、肺循环阻力(PVR)PVR正常值为：120240dyns.sec/cm-5，250dyns.sec/cm
17、-5提示肺血管阻力增高，如原发性或继发性肺动脉高压（慢性肺疾病、肺水肿、左心衰竭、ARDS）。,Company Logo,（三）心脏收缩功能相关参数1、每搏量（SV）和每搏量指数（SVI）SV是指心脏每次收缩的射血量；正常值范围：6090ml（SVI：2545ml/m2），主要反映心脏的泵功能，即心脏排血的能力，它取决于心肌收缩力和心室后负荷，是关键的血流动力学参数。在低血容量和心脏衰竭时，SV/SVI是首先改变的变量之一，对于临床诊断具有重要意义。每搏量的下降可以通过心率增加来代偿，以维持CO的正常。因此，CO并不是心脏射血功能的可靠反映。SVI24ml/beat/m2提示心脏射血功能减弱，
18、原因包括前负荷低、心肌收缩力减弱（如左心衰）、外周阻力增加等。2、右心室射血分数（EF%）容量型PAC具有测定RVEF和RVEDV的功能。RVEF正常值范围：4060%，常会受到右心室前负荷、右心室收缩力和后负荷的影响，基于RVEF大小，结合CVP/RAP和PVR可以协助诊断右心室功能衰竭。,Company Logo,3、心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血量。正常成人的CO为56L/min。心排出量反映心肌的射血功能，测定心排出量对判断心功能、计算血流动力学其他参数，如心脏指数、外周血管总阻力等，以指导临床治疗具有十分重要的意义。应用PAC，以温度
19、稀释法测定CO在临床应用广泛。正常情况下，左、右心室的输出量基本相等，但在分流量增加时可产生较大误差。CO是全身氧供（DO2）的主要决定因素。CO在不同个体之间的差异较大，尤其与体表面积密切相关。因此，CO除以体表面积得出的心脏指数(CI)，成为比较不同个体心脏排血功能的常用参数。CI的正常值 为 2.54.0L/min.m2,Company Logo,（四）压力相关参数1、肺动脉压（PAP）目前仅能通过PAC直接测定肺动脉压力（PAP），其正常值为：1528 mmHg/815 mmHg、平均肺动脉压（MPAP）1025mmHg。静态下如果MPAP超过 25mmHg，动态下MPAP超过 30m
20、mHg，即可诊断肺动脉高压。PAP受胸腔内压力的影响。测定压力时应在呼气相开始时进行。PAP降低常见于低血容量，PAP升高多见于COPD、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。缺氧、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞等可引起肺血管阻力增加而导致PAP升高。左心功能衰竭、输液超负荷可引起PAP升高，但肺血管阻力并不一定升高。肺动脉舒张压（PADP）比PAWP仅高13mmHg，故可作为PAWP的参考值。当肺部疾病引起肺血管阻力增加时，PAP可升高而PAWP可正常或偏低。左心功能衰竭时，PAP升高，PAWP也升高。以此可鉴别肺动脉高压是心源性还是肺源性。2、CVP/RAP 见前负荷相关参数。3、PAW
21、P/LAP 见前负荷相关参数。,Company Logo,（五）全身氧供需平衡参数 1、混合静脉血氧饱和度（SvO2）混合静脉血氧饱和度是衡量机体氧供需平衡的综合指标，不仅反映呼吸系统的氧合功能，也反映循环功能和代谢的变化。但不反映局部器官的氧合状态。其正常值范围为70%75%。相对应的PvO2为3540mmHg。SvO2小于60%，反映全身组织氧合受到威胁，小于 50%表明组织严重缺氧，大于80%提示氧利用不充分，大于90%提示组织分流显著增加。SvO2受CO、Hb、SaO2和氧耗量（VO2）的影响。SvO2读数及其临床解释见表2,Company Logo,Company Logo,2、氧供
22、（DO2）（需动脉血气结果）指单位时间内由左室向全身组织输送的氧总量。受呼吸、循环和血液系统影响。它由心排出量（CO）和动脉血氧含量（CaO2）的乘积表示。借助PAC获得的CO以及血气分析，可以对危重患者DO2进行及时监测。其计算公式为：DO=COCaO210=CO（Hb1.39SaO2+0.003PaO2)10 DO2的正常范围为：6001000ml/min；麻醉期间DO2I(氧供指数)的临界值为330ml/min.m2或78ml/kg.min。,Company Logo,3、氧耗量（VO2）（需血气结果）单位时间内组织细胞实际消耗的氧量，代表全身氧利用的情况，并不代表对氧的实际需要量。Cv
23、O2代表组织代谢后循环血液中剩余的氧量。通过PAC测定CO以及动脉、混合静脉血血气，即可对VO2及时监测。其计算公式为：VO2=CO（CaO2-CvO2）10=CO(Hb1.39SaO2+0.003PaO2-Hb1.39SvO2+0.003PvO2)10 VO2的正常值范围：200250ml/min；VO2I(氧耗指数)正常值范围：100125ml/min.m2。机体处于不同状态下的氧耗不同；发热时，体温每升高1，VO2升高10%；寒战可以引起患者氧耗量成倍增加；严重感染时VO2上升50%100%；麻醉下VO2下降15%。,Company Logo,4、氧摄取率（ERO2）机体氧的摄取率（ER
24、O2）反映氧从毛细血管向线粒体内膜弥散的状态；它取决于毛细血管内氧深度及氧从血浆向线粒体内膜的转运距离和线粒体利用氧的速度。正常人氧的摄取率相对恒定，局部器官按照其不同的氧摄取率来满足各器官的不同氧耗状态。其计算公式为：ERO2=VO2/DO2=（CaO2CvO2）/CaO2100%ERO2正常值为22%30%。正常情况下，当机体氧供增加或减少时，通过改变ERO2而维持氧耗恒定。但当氧供降至某一临界阈值，ERO2增加到最大时，此时机体氧耗量将随氧供下降而减少，即ERO2达最大限度时，氧耗依赖氧供。,Company Logo,四、PAC 并发症,（一）穿刺并发症 穿刺不当可能导致程度不等的损害，
25、包括穿刺局部的血肿、误伤造成的动-静脉瘘、假性动脉瘤和血栓性静脉炎及静脉血栓形成等。,Company Logo,（二）导管并发症 1、导管打折、断裂。2、心律失常 导管刺激心脏壁及心内结构时可产生心律失常，尤其是在右室舒张压20mmHg的重度右室功能不全患者，更易发生，可出现房性早搏、室性早搏、室上速、室速甚至室颤。如若仅出现短暂的室上速和房性早搏，只要把导管往后退出，心律失常便会转为正常，以后再改变方向和角度进入肺动脉。对于持续性的快速性室性心律失常，甚至发生室颤时应及时电复律并按复苏处理。3、留置导管时可能会造成肺动脉破裂(0.03%1.5%)、血栓性静脉炎（6.5%）、附壁血栓（28%61%）、静脉血栓（0.5%66.7%）、肺梗死（0.1%5.6%）、瓣膜/心内膜炎（2.2%100%）和导管尖端细菌培养阳性(1.4%34.8%)，发生与导管相关的脓毒血症(0.7%11.4%)，甚至导致因PAC相关的死亡(0.02%1.5%)。,Company Logo,五、基于SvO2的临床诊断与治疗图解,Company Logo,Thank You!,
