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1、中医基础理论之四 诊,中医学是中华民族优秀传统文化的瑰宝,主要内容望、闻、问、切,四诊的定义,中医临床诊察疾病和收集疾病资料的基本方法。主要包括 望、闻、问、切 四种运用医生感官诊察疾病的手段,从整体出发，灵活运用望、闻、问、切四种诊法，详细收集各种临床资料，抓住临床特征，结合疾病的本质，准确地诊断疾病，预测预后。黑箱(表象-本质),望、闻问、切获临床信息,四诊合参,诊断辨证,目 录,第一节 望诊第二节 闻诊第三节 问诊第四节 切诊,望诊，是医生运用视觉观察病人的全身和局部表现、舌象及排出物等，以收集病情资料的诊察方法。,第一节 望诊,一、全身望诊,（一）望神广义：是人体生命活动总的外在表现。
2、狭义：精神意识思维活动。通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情。有得神、失神、少神、假神四种情况。,望神的四种情况,有神,假神,失神,少神,一、全身望诊,（二）望色,常色主色：指由禀赋所致、终生不变的色泽。,正常面色：微黄透红，明润光泽。,一、全身望诊,（二）望色,常色主色：指由禀赋所致、终生不变的色泽。,黄种人正常面色：微黄透红，明润光泽。,一、全身望诊,客色：,指受季节气候、生活和工作环境、情绪及运动等不同因素影响所致气色的短暂性改变，非疾病所致。,五色诊（病色）：根据面部五色的变化诊察疾病的方法。,赤（属火）：热证,青（属木）:寒证、痛证、惊风、血瘀,黄（属土）：湿证、虚证、黄疸,白（
3、属金）：虚证、寒证、失血,黑（属水）：肾虚、水饮、血瘀,肝,心,肺,脾,肾,病色,善色：明润光泽而含蓄，表示病情较轻，预后较好；恶色：晦暗枯槁而显露，表示病情较重，预后欠佳。,一、全身望诊,（1）青：主寒、痛、瘀血、惊风,面色淡青或青黑者属寒盛、痛剧。久病面色与口唇青黑者，多属于心气、心阳虚衰，或肺气闭塞，呼吸不利。突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微者多为心阳暴脱，心血瘀阻之象，可见于真心痛病人。,一、全身望诊,面色青黄（苍黄）者，可见肝郁脾虚，肝脉瘀阻。小儿眉间、鼻柱、唇周见青色，为小儿惊风。,（2）赤：主热证,满面通红（实热证）,两颧红赤（虚热证）,一、全身望诊,（3）黄：主脾虚、湿,萎黄：
4、脾胃气虚黄肿:脾虚湿盛,阴黄：寒湿证,阳黄：湿热证,一、全身望诊,（4）白色：主虚、寒,面色淡白无华:气血虚面色晃白:属阳虚面色苍白:亡阳、脱血夺气或阴寒内盛。,一、全身望诊,（5）黑色：主肾虚、水饮、瘀血,面色淡暗:肾阳虚面黑干焦:肾阴虚眼眶周围色黑:肾虚水饮或 寒湿带下。面色黧黑，肌肤甲错:多为瘀血久停所致。,一、全身望诊,一、全身望诊,（三）望形体,1.肥胖痰湿体质 干瘦多火体质2.浮肿 水肿证 臌胀证3.瘦瘪 恶病质 疳积证,（四）望动态,1.动静多动多为阳证，热证，实证少动多为阴证，寒证，虚证,（四）望动态,2.咳喘气粗声重，坐而仰首者多为热证，实证；喘促气短，坐而俯首多为寒证，虚证
5、。3.抽搐：主肝风内动4.偏瘫：中风偏枯证5.痿痹痹证关节肿痛，曲伸不利，麻木疼痛。痿证四肢痿软无力，行走困难。,头面,眼-神色态鼻口唇齿龈喉,耳,毛发,躯干皮肤,二、局部望诊,二、局部望诊,（一）望头面头过大、头过小先天不足。口眼歪斜中风（二）望五官眼、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉（三）望颈项躯体瘿瘤肝气郁结，气结痰凝羸疬痰凝或血瘀项强经气不利或热极生风鸡胸先天不足，后天失养腹部深陷久病虚弱，新病津脱腹部青筋暴露肝郁血瘀,（四）望皮肤,1.外形：水肿、鼓胀、皮肤干瘪枯槁、疳积、皮 肤甲错2.斑：斑形如锦，或红或紫，平摊于皮肤，抚之不碍手消失后不脱皮。3.疹：色红，形如米粟，稍高于皮肤，摸之有碍手
6、感，消失后脱皮。4.痈毒疔疖：丹毒、湿毒、痈、疽、疔、疖（五）望毛发,二、局部望诊,三、望排出物,1.望痰涎涕唾2.望呕吐物3.望大便4.望小便,清稀、腥味 寒证、虚证黄稠、恶臭 实证、热证,四、望小儿指纹,正常指纹：红黄相兼，隐现于风关之内。内容：观察指纹长短，颜色，浮沉三个方面。部位：分风、气、命三关。临床意义：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。,五、望舌,舌质：即舌体，舌的肌肉脉络组织。舌苔：舌面上附着的苔状物，由胃气熏蒸而成。望舌注意事项：光线；自然伸舌；顺序：舌 尖舌中 舌根 两侧；舌苔 舌质。注意辨别染苔。,舌根,舌中,舌边,舌尖,舌诊脏腑部位分属图,心肺,肝胆,肾,
7、脾胃,正常舌象,淡红舌，薄白苔。舌质淡红明润，胖瘦适中，柔软灵活；舌苔淡白均匀，干湿适中，不粘不腻，揩之不去。,病舌及主病,1.舌质舌色：淡白、红、绛、紫舌形：老嫩、胖瘦、裂纹、齿痕,五、望舌,（1）舌色,淡白：主虚证、寒证。,淡白而胖嫩（虚寒证）,舌色淡白（气血不足证）淡白而瘦薄（气血两虚）,五、望舌,红舌：主热证,舌红苔黄（实热证）舌红少苔（虚热证）,五、望舌,绛舌：主邪热炽盛、阴虚火旺,舌绛有苔温热病热入营血，或脏腑内热炽盛；舌绛少苔或无苔，或有裂纹久病阴虚火旺，或 热病后期阴液耗损。,五、望舌,青紫舌：主气血不畅,阴寒内盛舌色淡紫带青，嫩滑湿润 热毒炽盛 舌紫红、紫绛而干枯少津 瘀血阻
8、滞局部紫色斑点,五、望舌,（2）舌形,老舌：实证、热证嫩舌：虚证、寒证,五、望舌,胖舌：主虚、湿,舌淡白胖嫩，苔白水滑，多为脾肾阳虚，水湿停留；舌红绛胖大，苔黄厚腻，多是脾胃湿热，痰浊停滞；舌赤肿胀而苔黄，乃热毒壅盛，心脾有热；,五、望舌,瘦舌,舌瘦薄绛干：热盛伤阴 阴虚火旺。,舌瘦瘪淡红而嫩：心脾 两虚 气血不足,五、望舌,芒刺：主热证,舌尖心火亢盛舌中胃肠热甚舌边肝胆火盛,五、望舌,齿印：主脾虚湿盛,舌质淡嫩，边有齿痕，多为脾虚；舌体胖大，舌质淡白，苔白湿润而有齿痕，常为阳气虚弱，水湿内停。,五、望舌,2舌苔,苔色：白、黄、灰、黑苔质：厚薄、腐腻、润燥,五、望舌,（1）苔质,薄苔：主表证，
9、疾病轻浅,厚苔：主里证，外邪入里,五、望舌,润燥苔,润苔：津液未伤,燥苔津液亏耗、热盛伤津,五、望舌,腐腻苔,腻苔主湿浊、痰饮、湿温,腐苔主食积胃肠，痰浊内蕴,五、望舌,（2）苔色：白苔:主表证，寒证,苔薄白为病邪在表；苔白而厚，主湿浊内盛，或 寒湿痰饮；苔白滑黏腻多主痰湿；苔白厚燥裂，可见于湿温病邪热炽盛，暴伤 津液。,五、望舌,黄苔：主热证,薄黄苔常为风热在表；苔黄黏腻，为湿热或痰热食滞；焦黄干裂或有芒剌，为里热盛极，耗伤气阴。,五、望舌,望舌的意义,判断正气盛衰分辨病位深浅区别病邪性质推断病情进退,舌质 正气 舌苔 邪气,第二节闻诊（听、嗅）,一、听声音,1.声音实证、热证声音重浊而粗、
10、高亢洪亮、烦躁多言虚证、寒证声音轻清，细小低弱，静 默懒言新病声音重浊、嘶哑久病声音轻清、体弱,2.语言,谵语神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。热扰心神郑语神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。心气大伤，精神错乱独语神志不清，喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。心气不足，痰气郁结狂言精神错乱，语无伦次，不避亲疏。痰火扰心言謇舌强语謇，言语不清。中风证,一、听声音,呼吸,呼吸声高气粗而促，多为实证和热证；呼吸声低气微而慢，多为虚证和寒证。喘:实病邪壅塞肺气 虚肾虚不纳气或肺气虚衰。哮:有冷热之别。,一、听声音,咳嗽,暴咳声哑为肺实；咳声低弱而少气，或久咳音哑，多为虚证。外感病多咳声重浊；小儿咳
11、嗽阵发，连声不绝，终止时作鹭鸶叫声，为百日咳；小儿咳声嘶哑，如犬吠，可见于白喉。,一、听声音,呕吐,虚证或寒证，呕吐来势徐缓，呕声低微无力；实证或热证，呕吐来势较猛，响亮有力。,一、听声音,呃逆,虚寒者，呃声低沉而长，气弱无力；实热者，呃声频发，高亢而短，响而有力；新病呃逆，声响有力，多因邪客于胃；久病呃逆不绝，声低气怯，多为胃气衰败征兆。,一、听声音,二、嗅气味,1.口气2.汗气3.痰涕气味4.二便气味5.经带气味,一般而言，各种排泄物与分泌物，凡有恶臭者多属实证、热证；凡带腥味者多属虚证、寒证。,第三节 问诊,问诊，是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、
12、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。,十问歌,一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴倶当辩，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,一、问寒热,寒恶寒和畏寒。恶寒：自觉怕冷，虽加衣被或近火取暖，仍 觉寒冷者。畏寒：久病体弱怕冷，但加衣被或近火取 暖，可以缓解者。热实热和虚热。实热：机体受外邪侵袭，体温升高者。虚热：患者阴阳、气血不足引起发热，兼见其他虚证症。,恶寒发热 表证（表寒 表热）但寒不热 里寒证（实寒 虚寒）但热不寒 里热证（实热 虚热）寒热往来 半表半里证,一、问寒热,二、问汗,表证辨汗无汗为外
13、感风寒；有汗为外感风热或表虚证。里证辨汗自汗，汗出不已，动则加重，多为气虚，阳虚所致。盗汗，睡时汗出，醒则汗止，多为阴虚内热所致。局部辨汗头汗，阳热或湿热。半身汗出，痰湿或风湿阻滞，或中风。手足心汗出，脾胃湿热或阴经郁热。,三、问疼痛,（1）疼痛的性质新病疼痛，痛势剧烈，持续不解而拒按实证。久病疼痛，痛势较轻，时痛时止而喜按虚证。胀痛，痛处不定气滞。刺痛，痛处固定瘀血。冷痛寒 灼痛热 重痛湿 游走痛风 酸痛湿阻或肾虚,（2）疼痛部位,头痛太阳经头痛痛连项背。阳明经头痛痛在前额或连及眉棱骨。少阳经头痛痛在两颞或太阳穴附近。太阴经头痛头痛而重，腹满自汗。少阴经头痛头痛连及脑齿。厥阴经头痛痛在巅顶，
14、牵引头角。,三、问疼痛,四肢痛（多见于痹证）：游走痛风胜（行痹）；剧痛喜暖寒胜（痛痹）；重着而痛湿胜（着痹，湿痹）；红肿热痛热胜（热痹）,三、问疼痛,四、问饮食口味,1.食欲和食量2.口渴和饮水3.口味,五、问睡眠,失眠 实证：邪气内扰，气机失 调，痰热食滞 虚证：心血不足，阴虚火旺,嗜睡 虚证：阳虚阴盛、气血不足 实证：痰湿内盛，困扰心神,六、问二便,问小便小便色黄而短少者热证。尿白而清长寒证。,问大便,便秘 久病、老人、孕妇或产后便秘多属虚证。新病便秘、腹胀、发热多见于实热证。,六、问二便,泄泻 大便清稀如水或兼有恶寒发热者，为外感寒湿。大便黄褐、热臭、肛门灼热为湿热。大便酸臭为食滞。久泻
15、不止，腹胀纳呆，面色萎黄为脾虚。黎明前腹泻为脾肾阳虚。腹痛即泻，泻后痛不减为肝郁犯脾。大便脓血，里急后重为痢疾。,七、问小儿及妇女,问小儿 2.问妇女 月经 带下,第四节 切诊,用手和指端触觉对病人体表某些部位进行触摸按压的检查方法。切脉（桡动脉）按诊,（一）影响脉象的外源性因素,天冷了，血管收缩变细了，血流会减慢；天热了，血管舒张变宽了，血流会加快，脉象就出现了相应的变化。外界环境微不足道的变化，在脉象上都可能会出现明显的变化。在生理的调节范围内，是正常的脉象；超过生理范围，就是病态的脉象。,平脉的生理变异 四季气候：平脉相应四时气候有,春弦,夏洪,秋浮,冬沉,性别：性别不同，则体质有差异，
16、脉象亦不同。妇女脉象较男子濡弱而略快，妇女婚后妊娠，脉常见滑数而冲和。,年龄：年龄越小，脉搏越快，婴儿每分钟脉搏120次；五、六岁的幼儿，每分钟脉搏90-110次；年龄渐长则脉象渐和缓。青年体壮脉搏有力；老人气血虚弱，精力渐衰，脉搏较弱。儿童脉象较软，老人脉多弦硬。,体格：身躯高大的人，脉的显现部位较长；矮小的人，脉的显现部位较短。瘦人肌肉薄，脉常浮，肥胖的人，皮下脂肪厚，脉常沉。运动员脉多缓而有力。,情志：如喜则伤心而脉缓，怒则伤肝而脉急，惊则气乱而脉动等，当情志恢复平静之后，脉象也就恢复正常。,劳逸：剧烈运动和远行之后，脉多急疾，人入睡之后，脉多迟缓，脑力劳动之人，脉多弱于体力劳动者。饮食
17、：饭后，酒后脉多数而有力；饥饿时脉象稍缓而无力。此外，有一些人，脉不见于寸口，而从尺部斜向手背，名叫斜飞脉；若脉出现在寸口的背侧，名叫反关脉。,地理环境：南方地处低下、气候偏温、空气湿润，人体肌腠缓疏，故脉多细软或略数；,北方地势高，空气干燥，气候偏寒，人体肌腠紧缩，故脉多表现沉实。,西医也“号脉”,（二）脉诊的部位和方法,早期的切脉方法比较复杂，要切按头颈、手、足等多处部位的脉动。以后逐渐简化为只切按手腕部的脉搏，称为“寸口”诊法。在这短短寸许长的脉动部位上，古代医家做足了文章。他们将腕横纹向上约一寸长的这段动脉分成了“寸、关、尺”三部。,1、部位,病人取坐位或仰卧位，手臂与心脏近同一水平线
18、上，手掌心向上，前臂平放。,环境要安静,诊脉时间不少于一分钟,（1）体位 病人的体位是正坐或仰卧，腕关节下垫一松软的脉枕。（2）平臂 无论正坐或仰卧位，前臂应自然平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上。（3）时间 诊脉最理想的时间是清晨，实则不必为拘，随时可诊。,2、诊脉方法,（4）布指：中指定关：即先用中指在高骨内侧下方定关位，再以食指在关前定寸位，以无名指在关后定尺位。,（5）指力指法,轻手循之曰“举”（即用较轻的力触按至皮肤），称为“举法”，又称“浮取”、“轻取”。重手取之曰“按”（即用较重的力触按至筋骨），称为“按法”，又称“沉取”、“重取”。不轻不重，委曲求之曰“寻”（即用不轻
19、不重的触按至肌肉），称为“寻法”，又称“中取”。,（6）调息（平息）,即调息切脉 以息计数，一呼一吸，名为一息，正常情况下，一息脉跳四次。,（三）常见脉象及其临床意义,内经记载脉象21种，我国最早的脉学专书脉经提出24种脉象，宋崔嘉彦脉诀增补革、牢二脉，濒湖脉学增长脉，提出27种，李士材的诊家正眼又增加疾脉，故近代多从28种脉论述。(景岳全书16种最少）。,左手心肝肾右手肺脾命,运用三种指力：先浮取（举）再重取（按）后中取（寻）寸关尺三步，每部有浮中沉三候，三部九侯。,正常脉象,三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四至，来去从容，和缓有力，节律均匀。,常见脉象,常见病脉及主病,浮脉脉象：轻取即得
20、，如水上浮木。特点是脉搏显现部位 表浅。主病：表证。有力为表实证，无力为表虚证。,浮,中,沉,常见脉象,脉象：重按始得，如石沉水底。特点是脉搏显现部位深沉。主病：里证。有力为里实证，无力为里虚证。,沉脉,浮,中,沉,常见脉象,脉象：一息脉来不足四至。特点是脉搏次数少。主病：寒证。有力为实寒，无力为虚寒。,迟脉,常见脉象,脉象：一息脉来五至以上。特点是脉搏次数多。主病：热证。有力为实热，无力为虚热。,数脉,常见脉象,脉象：脉来坚实，三脉有力，来去俱盛。主病：实证。,实脉,常见脉象,脉象：往来流利，应指圆滑。特点是 如珠走盘。主病：痰饮、食积、实热。,滑脉,常见脉象,脉象：脉细行迟，往来艰涩不畅，
21、如 轻刀刮竹。主病：气滞血瘀、痰食内停有力；精伤、血少无力。,涩脉,常见脉象,脉象：端直如长，如按琴弦。特点是 脉的硬度较强。主病：肝胆病，诸痛、痰饮。,弦脉,常见脉象,脉象：举之无力，按之空虚，应指软 弱。主病：虚证。,虚脉,常见脉象,脉象：脉细如线，应指明显。特点是脉 窄、幅度小。主病：诸虚劳损，湿证。,细脉,常见脉象,脉象：脉来缓中时止（止无定数）。主病：阴盛气结，寒痰血瘀，气血虚衰。,结脉,常见脉象,代脉,脉象：脉来缓慢而止有规则（止有定 数）。主病：脏气衰微，痹证，痛证，惊 恐，跌扑损伤。,常见病脉与主病,从脉的深浅分 浮脉-主表证 沉脉-主里证 从速率分 迟脉-主寒证 数脉-主热证,
