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1、安徽省三级医院评审标准细则（2012版）病理科管理与持续改进检查办法,安徽医科大学附属第二医院病理科 吴强皖南医学院弋矶山医院病理科 张帆,PDCA 循环分为四个阶段,什么是PDCA循环?,PDCA循环及其特点,PDCA循环的特点,PDCA循环及其特点,1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,PDCA循环的特点,2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步,PDCA循环及其特点,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,PDCA循环的特点,3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们
2、之间不是截然分开的.4、推动PDCA循环的关键是“处理”阶段,PDCA循环及其特点,步骤 1.分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法步骤 2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素 2.1 寻找可能的影响因素并验证步骤 3.找出影响质量的主要因素 3.1 比较并选择主要的、直接的影响因素步骤 4.针对质量问题的主要因素，制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,PDCA循环的八个步骤,PDCA循环及其特点,步骤 5.实施行动计划 5.1 按照既定的计划执行措施(协调和跟进)5.2
3、 收集数据,PDCA循环的八个步骤(2),PDCA循环及其特点,步骤 6.评估结果(分析数据)6.1 结果同目标相符吗?6.2 每项措施的有效性如何?6.3 哪里还存在着距离?6.4 我们学到了什么?确认措施的标准化确认新的操作标准,PDCA循环的八个步骤(3),PDCA循环及其特点,步骤 7.标准化和进一步推广 7.1 采取措施以保证长期的有效性 7.2 将新规则文件化：设定程序和衡量方法 7.3 分享成果 7.4 重复解决方法(交流好的经验)步骤 8.提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环 8.1 总结这一PDCA循环中尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环,PDC
4、A循环的八个步骤(4),PDCA循环及其特点,等级医院获得通过的要求,4.17.1 病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行），服务项目满足临床诊疗需要,4.17.1.1 病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目C级1、医院功能满足情况：如皮肤科、肾脏内科、血液内科等因临床工作需要开展的病理检查。2、检查服务项目：要公示、有各项目的登记薄、收费公示。3、如有外包项目，检查协议。B级 有无开展尸检（新生儿尸检也可？），查登记记录。A级 病理科集中设置，统一管理：有无病理科外开展的病理检查项目。,4.17.1 病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行），服务项目满
5、足临床诊疗需要,4.17.1.2 病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所C级1、布局合理：应符合生物安全要求，标本的走向应符合病理检查的流程；各个功能房间的独立划分2、分区合理且标示明显3、有独立的淋浴场所和设施4、查消毒及核查制度，要求有登记记录（如标本接收室、冰冻切片室和取材室的紫外线消毒）B级 查有无固定尸检场所A级 用房面积满足工作需要（有独立的功能空间）且符合安全防护标准,4.17.1 病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行），服务项目满足临床诊疗需要,4.17.1.3 病理科有必须的专业设备C级 实地查看各种常用设备（5项中不得缺2项）B级 缺少1项A级 有自
6、动免疫组织化学染色仪,4.17.2 从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规 定,4.17.2.1 病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确C级1、在岗人员名单、职称，合理的配置应是高级：中级：初级=1:3:5？2、抽查诊断医师和技术员各3人，了解岗位职责的知晓情况B级 抽查诊断医师和技术员各2人，了解岗位职责执行情况A级 1-2名诊断医师/100张病床，医技1：1（无法做到）,4.17.2 从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规 定,4.17.2.2 由具备病理学诊
7、断规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理诊断工作C级1、抽查诊断医师的执业资格（双证）2、查从事术中快速快速病理的医师的专业技术职务任职资格（中级以上）以及亚专科病理培训证明3、查科主任的专业技术职务任职资格B级 查人才培养计划和定期考核制度，包括取材考核、切片考核、笔试情况和被培养对象参加科内业务学习情况A级 查科主任毕业证和社会团体任职情况,4.17.2 从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规 定,4.17.2.3 由具有病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、
8、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定C级1、抽查技术员3人的资格、专业学历（医学相关）以及相关参加继续教育和技能培训情况（要有记录，包括讲座、考核等）2、查常规切片制作程序和完成时限（记录）3、查分级授权管理制度（如有越权或无授权，则取消C级）B级参加继续教育和技能培训90%，如技能考核不合格，有再培训记录A级授权再评价和再授权：是指对已经授权的技术员如需从事新的技术，对再次评价并再此授权，要有评价标准、考核体系。,4.17.3 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录及人员职业安全防护复合规定,4.17.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录及
9、人员职业安全防护复合规定C级1、检查有害气体检测报告（包括二甲苯、甲醛，每年一次）2、有害液体回收处理制度和程序（有记录）3、分区和洗手喷淋设施4、有害物品登记和管理规范5、定期体检（12年一次）B级查院感办的监管职责：定期检查、培训学习和发现问题进行指导改进措施A级查医务人员锐器伤防护标准操作规程（有登记记录、上报）,4.17.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格的审核制度,4.17.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度C级1、查相关制度及各种检查的流程（图表）并有执行的记录2、抽查100份病例，查看有无有效执行复查制度（签名要全名）：科内会诊可理解为复诊3、查科内会
10、诊制度（应有12名高级职称参与）、会诊流程及记录（会诊讨论记录？并在报告单签字）4、常规诊断报告准确率（活检标本与根治标本在病变性质上的一致或外院会诊结果一致）95%：抽查1个季度的30份病例（从科室统计记录中）以及对不符合的病例进行原因分析（要有记录），以利改进B级1、查常规诊断报告准确率97%：抽查抽查1个季度的30份病例（从科室统计记录中）2、查手术中冰冻切片与石蜡切片诊断的符合率：抽查1个季度30份病例（应在病变性质上一致，并对治疗方案不能造成严重影响）以及对不符合的病例进行原因分析（要有记录）3、查医务处对相关制度的监管和检查情况（医务处质控检查）A级抽查抽查2个季度的50份病例（从
11、科室统计记录中），准确率99%医务处监管过程中有无发现问题，并督促病理科持续改进的记录,4.17.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格的审核制度,4.17.4.2 病理诊断报告书应准时、规范、文字准确、字迹清晰C级1、抽查不同时期（2年度）的病理报告（50份）：诊断用语规范、准确、完整性；如遇病理诊断与临床诊断在病变性质和部位不符时，有无及时与临床联系并复审，且记录在申请单上；报告发出时限（收到和发出时间，5个工作日，85%）；如需进一步检查，有无建议内容2、过小或挤压的标本处理（急危值）B级5个工作日发出和报告合格率 90%；A级5个工作日发出90%和报告合格率 100%,4.17.4 及
12、时提供规范的病理诊断报告，有严格的审核制度,4.17.4.3 有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度C级1、查有无管理制度和程序2、查有无迟发报告通知书并附有迟发原因B级1、查病理申请单中有无补充、迟发或更改报告记录2、有无补充、迟发或更改报告的授权文件A级应100%有授权,4.17.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格的审核制度,4.17.4.4 有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度C级1、查从事穿刺细胞学检查的医师的资质，有无履行告知义务（有患者或其委托人签字）以及执行无菌操作（看过程）2、抽查从事细胞学诊断的病理医师的资质3、细胞病理学报告发出时间：2个工作日（抽30份病例）4、查细
13、胞学诊断的制度和流程（图表）B级抽查细胞病理学诊断医师的授权90%（具体到人）A级抽查细胞病理学诊断医师的授权95%,4.17.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格的审核制度,4.17.4.5 建立规范的院际病理切片会诊制度C级1、查从事院际会诊工作的病理医师专业技术职称（正副主任医师或正副教授）2、查从事院际会诊工作的病理医师的授权文件3、查院际会诊接待流程（图表形式）：有无登记、核对切片和蜡块数量与病理号是否与原单位报告单一致，患者或委托人有无签字确认，有无了解原单位诊断内容或要求（加做IHC、特染等）4、收费标准（150元/例）B级1、查病理科开展院际会诊业务有无经过主管部门批准及文件
14、（每例均要有医务处审批）2、查申请单和登记本以评价制度的执行3、90%达标A级1、95%达标2、如为会诊中心，应提供卫生行政部门的授权文件,4.17.5 临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题,4.17.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持C级1、查有无制度和流程以及记录本：电话联系记录本、术中冰冻交流记录和平常与主治医师沟通记录情况（可在申请单上或单独记录本）2、抽查3名诊断医师对随机抽取的病理报告进行解读B级1、查各种交流内容的记录（形式不限）2、临床病理讨论会记录（有病
15、人姓名、年龄、性别、住院号、科室、床号；有时间、地点、参加人员签名、发言内容与结论，无需尸检；调取病历看原始记录）A级查有无临床对病理科满意度调查情况（查记录）,4.17.5 临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题,4.17.5.2 支持下级医院解决病理诊断问题C级1、查相关制度和程序？2、有无常规开展病理会诊业务3、能否开展病理医师住院医师规范化培养，有无计划以及培训的活动记录：科内各功能部门轮转、考核和参加科内业务学习记录B级：查有无接收下级医院病理医师和技术员进修：进修人员的培养计划、实施方案和考核A级对下级医院病理医师和技术员的跟踪支
16、持（做不到）,4.17.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.1 病理检查的质量管理措施到位C级1、有无成立由主管部门批准的质量控制小组2、查各种制度文件3、新技术新项目的审批文件4、抽查4人（医师技术员各2人）对各种制度的知晓率5、查医疗质量和安全控制指标?以及培训教育的制度和流程？B级对出现安全隐患的事件进行合理的处置、分析原因、评估对临床的影响和日后预防措施（查记录）A级查3年的质控材料,4.17.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的
17、质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.2 病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整C级抽查50份病理申请单：重要的辅助检查结果、以往病理检查的结果（病理号）、传染性标本有无注明B级申请单均达标（若填写不完整的处理方式并有记录）A级病理诊断医师能从功能完善的HIS查阅病人信息,4.17.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.1
18、7.6.3 有制度保证从病理标本的采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需要10%中性福尔马林缓冲液固定C级1、查手术室标本离体时间和固定时间的记录、固定液的化学成分和浓度以及固定液的量是否足够（35倍）2、查病理科有无补充固定、切开固定的记录3、查不合格标本的处置方式和记录B级有不合格标本的原因分析并反馈责任科室与个人并有记录A级接诊人员对制度的知晓率100%（提问）,4.17.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.4 病理标本
19、检查和取材规范、有质控措施和记录C级1、主要查核对制度（取材医师与记录医师核对取材病人标本的有关内容）、流程是否合理（标本在病理科的传送应为直线型）2、查病理申请单记录栏目是否规范、完整（50份）3、取材后标本的保存与处置（要有处置记录）B级1、取材记录达标（描述完整、规范、取材准确、大小适宜）2、科室自查、总结和改进的资料记录（质控单和补取情况）A级发现问题，进行分析并改进，且有明显效果（补取量减少）,4.17.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.1
20、7.6.5 常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录C级1、查查对制度的执行（要记录）2、提供常规切片在12个工作日限时完成的依据3、小标本在切片上至少有6个组织块4、切片优良率（查每天的指控表）90%B级切片优良率（查每天的指控表）95%A级切片优良率（查每天的指控表）98%,4.17.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.6 有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确C级1、查手术中冰冻切片病理检查有无履行告知义务（要有
21、患者或其委托人签字）2、查单个标本的制片时间（15分钟）和报告时间（30分钟）：抽查30份冰冻申请单3、查冰冻报告的报告形式（要书面）4、查冰冻切片病理诊断与常规切片病理诊断的符合率90%（抽1个季度中30例）5、查术中快速病理的制度和流程（图表）B级查冰冻切片病理诊断与常规切片病理诊断的符合率95%（抽1个季度中50例）A级查冰冻切片病理诊断的医师在诊断时与临床医师沟通交流的记录,4.17.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.7 有制度保证
22、特殊染色操作规范C级1、查从事特殊染色的技术员有无岗前培训（要有培训内容、考核记录）以及授权文件2、查有无设立阳性对照（可用内对照）：抽查PAS和AB染色片各2张3、查更换特染试剂后有无进行验证，并有文字记录且将染色片存档2年？4、查有无参加室间质控（要拿出质控机构的合格证书）5、查特染的制度和流程（图表）B级在室内质控和室间质控中发现问题，并改进特染质量的记录A级有无对传统特染技术进行改进的病例，以提高特染的质量,4.17.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有
23、记录,4.17.6.8 有制度保证免疫组织化学染色操作技术的规范和准确C级1、查从事IHC的技术员岗前培训的证明和授权文件2、查是否设立阳性对照（包括内对照）：抽查6种抗体的染色片（ER、HER2、p63、CD20、CD3、AE1/AE3）3、抗体更新后的验证（要有记录、切片存档2年）4、抽查2位病理医师询问对不同抗体的表达部位的知晓情况5、查有无室间质控（要拿出质控机构的合格证书）6、查IHC相关制度和流程（图表）B级在室内质控和室间质控中发现问题，并改进IHC质量的记录（如组织固定不佳、抗原修复室间较长造成的缺陷）A级为实现IHC标准化，减少人为因素对IHC结果的影响，是否采用自动化设备，
24、提高IHC的质量和标准化程度,4.17.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.9 有制度保证尸体检验病理诊断的规范、准确C级1、查从事尸检的病理医师和技术员岗前培训的证明以及授权文件（包括可以进行司法鉴定者）2、有无履行告知义务，如需提取死者脏器，其法定亲属或单位负责人是否签署器官处置转移文书3、有无完整尸检档案4、报告是否在50天发出5、有无3级医师签字B级证实上述规范执行的有效性（有记录：尸检描述规范完整取材无遗漏）A级有无开展临床病例讨论
25、（含尸检，有记录）,4.17.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.10 病理实验室仪器、试剂的质控管理制度和完善记录C级1、查医工部购买仪器是否符合国家有关规定2、查药剂科购买试剂是否符合国家有关规定3、查病理科对各种设备的使用、保养、维护记录；如出现安全隐患，处置的流程；冰箱温度记录4、查病理科试剂的登记使用档案B级有无完整记录A级何谓无责自愿仪器、试剂？,4.17.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安
26、全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.11 参加行业内组织的各种实验室质控活动C级1、查有无参加市、省或国家级HE、IHC、特染或分子生物学检查的质控活动（要有证书佐证）2、查有无参加评价的质控项目目录和清单B级查有无参加省级质控的计划和每年参加的次数A级查有无参加国家级质控的计划和计划每年参加次数,病理科“危急值”制度的执行情况,目的：为加强辅助检查“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告临床，以便临床采取及时、有效的治疗措施，保证病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。定义：危急值是指辅助检查“危急值”
27、是表示危及生命的检查结果的数据。当这种检查结果出现时，说明患者正处于危险的边缘状态。此时，如果临床医生能及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者的生命。否则，就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。,病理科“危急值”的内容,病理“危急值”报告内容标本处理1、送检标本太小，可能影响诊断2、标本袋中未见标本病理科“危急值”检查内容1、病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变2、恶性肿瘤出现切缘阳性3、常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致,病理科“危急值”检查内容,查有无病理科“危急值”管理制度如标本过小，应告知临床送检医师或患者家属，可能影响诊断！可以试做检查，不一定有理想
28、的结果，并签字确认（在申请单上或单独记录）如标本袋中无标本，应立即与临床医师联系，并将申请单和空标本袋退回，且记录下该病人的相关信息（姓名、年龄、性别、住院号、科室、床号和临床责任医师）,病理科“危急值”检查内容,病理诊断方面：如出现此3种情况，主诊病理医师首先应与患者主治医师联系，共同分析出现的原因，找到补救的有效措施（如在手术中，切缘+，可再切除），尽量减小对患者的伤害。严格履行冰冻告知义务，向患者或家属充分说明冰冻与常规不一致的原因，力争对方理解并配合进一步的治疗。以上采取的方法均要有详实的记录。,声明,本检查办法仅代表安徽省等级医院评审专家组（病理组）成员对安徽省三级医院评审标准细则（2012版）病理科管理与持续改进的理解，并不代表官方观点，也并非是唯一正确的解读。对有些条款因无法了解细则制定者的寓意，故注以“？”。另在括号内的内容也是在我们对细则讨论后加上的注释或个人意见。仅供参考。最终解释权在安徽省卫生厅医政处。,谢谢！,
