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1、高血压病,山东大学齐鲁医院黎莉,内容提要,高血压的概述高血压的临床诊断高血压的现代治疗,概 述,高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压长期血压升高可影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭,我国高血压患病率愈来愈高,全国患病人数已超过1.6亿,中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12,我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,中国高血压控制率,内容提要,高血压的概述高血压的临床诊断高血压的现代治疗,明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险,高血压的诊断要点
2、,诊断标准,非同日3次以上血压测量（未服降压药）值：SBP140mmHg或DBP 90mmHg需持续服用降压药的高血压患者（不论血压高低）以上均可诊断高血压血压水平的分级：,血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南2005修订版）,收缩压(mmHg)舒张压(mmHg）正常血压 120 80正常高值 120-139 80-89高血压1 级高血压(轻度)140-159 90-99 2 级高血压(中度)160-179 100-1093 级高血压(重度)180 110单纯性收缩期高血压 140 90,不同测量方法具有不同的高血压标准,血压的“点”与“全景”：诊所血压与动态血压,心血管危险因素及靶器官损
3、害评估,高血压的诊断要点,定义高血压的真正阈值是灵活的，高血压的诊断和治疗决策需要正确测量血压plus评价总的心血管危险两方面的信息而定总的心血管危险根据影响高血压病预后的因素来评价，包括：危险因素、靶器官损害、糖尿病、并存临床情况,影响高血压病预后的因素危险因素,血压水平脉压水平(老年人)年龄：男性55岁 女性65岁吸烟血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl)HDL-C：男1.7mmol/L(150mg/dl),空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量异常腹型肥胖(腰围)男102cm 女88cm早发心
4、血管病家族史 男55岁 女65岁,影响高血压病预后的因素靶器官损害(TOD),心电图检测左心室肥大超声心动图左心室肥大：LVMI 男125g/m2 女110g/m2颈动脉壁增厚(IMT0.9mm)或斑块颈-股动脉PWV12m/s踝-肘血压指数 0.9,血肌酐轻度升高 男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率60ml/min微白蛋白尿症(30-300)mg/24h；白蛋白/肌酐比值22 mg/g,影响高血压病预后的因素糖尿病,空腹血糖重复测量7.0mmol/L(126mg/
5、dl)餐后血糖11.0mmol/L(198mg/dl),影响高血压病预后的因素并存的临床情况,脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作 心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭,肾脏病变：糖尿病性肾病；血肌酐 男133,女124mmol/L；蛋白尿（300mg/24h）周围血管疾病 高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿,高血压危险程度分层,血 压 其它危险因素和病史 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2 个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素或 高危 高危 极高危 靶器官损害或糖尿病 并存的临床情况 极高危 极高危 极高危,诊断示例,某一
6、患者 BP140/95mmHg，吸烟，诊断：高血压I级（中危）某一患者 BP140/100mmHg，DM史，诊断：高血压II级（高危）180/110mmHg150/100mmHg,特殊高血压,高血压危象,短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害（心、脑、肾）高血压危象一定有诱因！停药或调整用药不当？应激？重要脏器供血不足？,定义和分类,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低
7、到安全水平，阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。,中国高血压防治指南2005,常见的高血压急症,急性左心衰/肺水肿急性冠脉综合征急性脑卒中急性主动脉夹层撕裂高血压脑病子痫急性脑外伤,顽固性高血压,使用了3种或3种以上作用机理不相同的最佳剂量降压药（其中包括一种利尿剂）联合治疗后，Bp仍在140/90mmHg以上，称之为顽固性高血压,医生及病人的问题：,在顽固性高血压中约占70%属医生未能正确指导病人服药，如：剂量不足、药物使用不合理、在病人出现不良反应时不能及时指导调整用药，随
8、访病人不及时等,其他因素致顽固性高血压,肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病盐敏感性高血压呼吸睡眠暂停综合症.研究证实高血压病人群中服用三种或三种以上降压药物，93%高血压病人均能将舒张压控制在90mmHg，大约仅7%左右的原发性高血压病人属顽固性。,继发性高血压,诊断的意义一、只有除外继发性高血压，才能使原 发性高血压的诊断得以成立。二、继发性高血压一经被确诊，多可被 手术等方法治愈，否则，按原发性 高血压处理，不但浪费降压药，而 且严重危及生命。,继发性高血压的分类(一),肾性 肾实质性疾病 肾血管性 肾外伤内分泌性 甲状旁腺 肾上腺（包括嗜铬细胞瘤、原醛）垂体,神经原性 脑部肿瘤 脑炎 延髓型脊髓灰
9、质炎家族性自主神经功能异常 肾上腺外嗜铬细胞瘤,继发性高血压的分类(二),机械性血流障碍 动静脉瘘 动脉导管未闭 主动脉瓣关闭不全 动脉粥样硬化性收缩期 高血压外源性 中毒 药物 食物,妊娠毒血症其他 真性红细胞增多症 烧伤类癌瘤综合征,高血压心脏损害,由于动脉血压长期升高，使心脏后负荷增加，心室肌肥厚，逐渐发展为心脏舒张功能减退、心律失常、收缩功能减退心力衰竭临床主要表现为左室收缩舒张性心衰 UCG可见左室壁增厚、LVEF、E/A1,高血压临 床 表 现,病 史,高血压家族史高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；高血压类型（持续型或阵发型）夜尿增多及周期性麻痹史多汗、心悸及面色苍白史尿痛、
10、尿急及血尿史贫血及浮肿史高血压患者对不同类型降压药的反应避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点,血压升高本身的症状,绝大多数患者以身体的某一组症状为主，如头昏、头痛、失眠、多梦、胸闷、心悸、恶心、腰酸腿软、工作效率不高等。少数患者上述症状几乎全有。极少数患者尽管血压很高但却无任何不适，,靶器官损害和相关疾病的症状,高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病，就会表现相应的症状：发生高血压左心衰竭时，就会发生呼吸困难、气短、胸闷、口唇发绀等。发生脑血管急症时，有头晕、头疼、恶心、呕吐、四肢活动障碍等。肾功能受损时表现为夜尿增多、脸面浮肿等。,体 格
11、 检 查,立卧位血压测定四肢血压及血管搏动情况体型、面色及四肢末梢温度面部多汗及多毛细血管情况第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等心率及心脏杂音血管杂音，包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝眼底检查,常用的实验室检查,血钾、钠、氯与血糖 血脂、尿素氮、肌酐、尿酸、Hb 心电图、心动图、胸片 尿液分析等动态血压监测、两个高峰两个低谷、24h 血压正常值小于130/80mmHg，、夜间血压下降率大于10%为杓形血压、临床意义,内容提要,高血压的概述高血压的临床诊断高血压的现代治疗,指南强调将防治高血压的阵线前移，争取在高血压导致心血管系统损害之前将血压控制在理想范围内，努力
12、避免高血压相关性靶器官损害。,血压控制目标值,新指南普通HP（中青年）140/90 DM 130/80肾病 130/80老年人及CHD DBp不应60mmHg,非药物治疗措施,减轻体重，BMI 采用合理膳食*限制钠盐每人每日 克*减少脂肪占总热量的以下*增加蔬菜、水果和鲜奶*控制饮酒 每日酒精量20克增加体力活动和运动,3-5次/周,20-60分钟/次保持心理平衡戒烟,高血压药物治疗,降压药物种类,利尿剂(Diuretics)钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素拮抗剂（ARB）受体阻滞剂（-Blocker）受体阻滞剂（-Blocker）,降压长效性指标谷峰比值（T
13、/P ratio）,T/P ratio=谷效应值/峰效应值0.68,Parat et al,J Hypertension 1998.,降压平稳性指标平滑指数(SI),SD=2.3,SI=H/SD=3.7,抗高血压药物评价,利尿降压药(Diuretics),利 尿 剂,机制：1、使细胞外液容量降低，心排血量降低。2、扩血管作用。适应症：老年人收缩期高血压，1、2级高血压，顽固性高血压，伴有心力衰竭的高血压。醛固酮类还可用于心肌梗死后的病人相对禁忌症：代谢综合征、糖耐量异常,【临床应用与评价】1.小剂量氢氯噻嗪（6.2512.5 mg/d）即可取得满意的降压作用 2.尽量不用大剂量，如降压不够理想
14、，加用其他抗高血压药，可增强疗效或降低不良反应。长期单独应用，应与保钾剂合用。3.与利尿剂联用有效的药物 利尿剂 CCB 利尿剂ACEI或ARB 4.醛固酮受体拮抗剂（保钾利尿剂）还具有保护心血管系统的作用,【优点】作用温和（2-4W）、确切和持久，能减轻其他降压药的水钠潴留，不易产生耐受性，价廉，长期应用可降低心血管发病率和死亡率【不良反应】可产生代谢性不良反应不良反应（呈剂量依赖性）：电解质：如低血氯性碱中毒、低血钾、低血镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症，保钾利尿剂可致高血钾 糖耐量：急剧降低 血酯：TC、TG增高及HDL25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小,利 尿 剂,噻嗪类利尿剂-血
15、钾降低，血钠降低，血尿酸升高 双氢氯噻嗪 6.25-25mg qd襻利尿剂-血钾降低 呋噻米 20-80mg qd-Bid保钾利尿剂-血钾升高 氨苯蝶定 25-100mg qd-Bid醛固酮受体拮抗剂-血钾升高 螺内酯 20-40mg qd-Bid吲哒帕胺 0.625-2.5mg qd,抗高血压药物评价,受体阻滞剂（-Blocker）,受体阻断剂（-Blocker）,【机制】抑制肾素的释放 阻断受体，抑制肾素释放，阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的调节降低心输出量 抑制心肌收缩，减慢心率，使心输出量减少因而降低血压 阻断突触前膜受体 阻断突触前膜受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少中
16、枢作用 改变中枢性血压调节机制而产生降压作用,【临床应用】,可单独应用作为降压的首选药，也可与其他降压药合用用于1、2级高血压，尤其是心率快的舒张压高的伴有冠心病的高血压稳定的心力衰竭高血压伴快速性心律失常、青光眼、妊娠对伴有心肌梗死、心绞痛患者疗效尤佳对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好,【不良反应】1.与其药理作用有关：心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、肢端循环障碍等（过量应用产生不良反应时可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗）2.长期、大剂量使用可对脂代谢产生影响，使HDL，TG（有ISA的-受体阻断药及兼有-受体阻断作用的-阻断药如卡维地洛对血脂质代谢无显著影响）
17、,3.中断治疗时一般应在7-10日内逐渐撤消，尤其是缺血性心脏病者，骤然停药可使病情恶化4.哮喘急性发作、病态窦房结综合征、重度房室传导阻滞、胰岛素依赖型糖尿病患者，严重心力衰竭病人忌用 备注：须个体化用药，用量根据心律、心率及血压变化而及时调整,受体阻滞剂,受体阻滞剂-支气管痉挛、心功能抑制、影响糖酯代谢心得安 初始剂量10mg,可 10-50mg Bid-Tid美托洛尔 25-50mg Bid-Tid美托洛尔缓释剂型 23.75-47.5mg qd阿替洛尔 6.25-12.5mg qd-Bida、受体阻滞剂-支气管痉挛、体位性低血压。不影响心功能卡维地洛 12.5 mg qd，可增至25m
18、g Bid,抗高血压药物评价,钙离子拮抗剂（calcium channel blockers CCB）,【机制】1.扩张小动脉，降低外周血管阻力,血压下降 2.扩张冠状动脉，增加冠脉流量，并可解除冠状动脉痉挛 注：对正常人及正常动物的降压作用不明显,【临床应用与评价】1.用于原发性或肾性高血压 2.治疗合并冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛效果更好 3.可用于妊娠高血压 4.缓释或控释制剂，可每日12次，作用可持续24小时 5.与受体阻滞药、ACEI和利尿剂合用，可加强疗效，并能减轻不良反应,【不良反应】用药后可面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留 较大剂量(
19、60-80mg/d)的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰剂比较，死亡率增加。一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安全的药物。,钙通道阻滞剂（分类）,选择性CCB二氢吡啶类（动脉心脏）第一代：硝苯地平、尼卡地平第二代：新制剂（控释、非洛地平缓释、尼卡地平控释）新化学结构（贝尼地平、伊拉地平、马尼地平、尼瓦地平、尼莫地平、尼索地平、尼群地平）第三代：氨氯地平、拉西地平、乐卡地平、尼马地平非二氢吡啶类苯烷胺类（动脉心脏）第一代：维拉帕米第二代：维拉帕米控释、加洛帕米、塞帕米地尔硫焯类（动脉=心脏）第一代：地尔硫焯第二代：地尔硫焯控释、克仑硫焯、二氯呋利非选择性CCB：桂利嗪等,不
20、同钙通道阻滞剂的适应症,维拉帕米变异性心绞痛地尔硫焯室上速、房颤、房扑氨氯地平心绞痛、高血压非洛地平高血压硝苯地平高血压尼莫地平脑血管病、高血压,剂型及用法,硝苯地平：初始剂量10mg Tid，维持剂量10-20mg Tid硝苯地平缓释剂型：初始剂量10-20mg Bid,维持剂量20mg Bid硝苯地平控释剂型：初始剂量30mg qd,维持剂量30-60mg qd尼群地平：初始剂量10mg qd，最大剂量10-20mg Bid-Tid氨氯地平：初始剂量2.5-5mg qd,可增至10mg qd,抗高血压药物评价,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素原 激肽原 肾素 激肽释放酶 血管
21、紧张素 缓激肽 ACEI 血管紧张素 PGE2NO 血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张（分泌醛固酮）增殖 收缩 水钠潴留 外周阻力 外周阻力 血压 血压,【机制】,血管紧张素转换酶抑制剂,适应症：各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、房颤,血管紧张素转换酶抑制剂【优点】,1.降压谱较广，除低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外对其他类型或病因的高血压都有效2.能逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的“构形重构”,3.能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能改善胰岛素耐受者对胰岛素的
22、敏感性4.无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）不产生耐受性停药无反跳现象,【不良反应】,出现频繁的干咳，发生率为15%30其作用机制可能与缓激肽、P物质或前列腺素等在肺内的积聚有关。皮疹呈斑丘疹样，发生率1314%。亦见味觉异常或丧失，停药后即可恢复。禁用于双侧肾动脉狭窄患者补钾或与保钾利尿剂并用时应注意血清钾的升高神经源性水肿,血管紧张素转换酶抑制剂,卡托普利：初始剂量12.5mg Bid-Tid，按需要1-2W内增至50mg,Bid-Tid依那普利：初始剂量5-10mg,qd,维持剂量10-20mg qd,抗高血压药物评价,血管
23、紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),血管紧张素原,血管紧张素 I,血管紧张素 II,ACE,缓激肽,无活性的激肽,AT1,AT2,血管收缩 醛固酮分泌 儿茶酚胺释放 增殖 肥厚,血管扩张抑制细胞生长细胞分化损伤反应凋亡 BK(?),BP,X,ARB,肾素,胰蛋白酶，组织蛋白酶 G,糜蛋白酶,【作用机制】,血管紧张素受体阻滞剂,机制：阻滞血管紧张素受体。适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂。ACEI诱发的干咳患者 进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量不良反应：禁忌症同ACEI，咳嗽少。可产生ACEI抑制A所致的副作用，如低血压、低血钾及单或双侧肾
24、动脉狭窄所致的肾功能降低。,血管紧张素受体阻滞剂,缬沙坦：初始剂量80mg qd,1-2w内可增至160mg qd,抗高血压药物评价,受体阻滞剂（-Blocker）,【机制】选择性阻断突触后1受体，使容量血管和阻力血管扩张，降低心脏的前、后负荷，使血压下降。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率都无明显影响。降压作用维持的时间较药物T1/2为长，尤其是长期应用时。与非选择性-受体阻断药酚妥拉明不同，在降压时不引起心率增快。,【临床应用】1.可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗 2.对高血压合并前列腺肥大的老年患者，降压同时能改善排尿困难 3.也可与利尿剂和/或其他抗高血压药物合用。在
25、肾功能不全时亦可使用。,【不良反应】1.初始或加大剂量时可有恶心、眩晕、头痛、嗜睡、心悸、发生严重体位性低血压（首剂现象），可于睡前服用或自小剂量开始服用以避免之 2.另外有头痛、体重增加、口干、腹泻,1受体阻断剂,哌唑嗪：初始剂量0.5mg Bid-Tid 每4-7 d 增加剂量 维持剂量3-9mg/d,其他,利血平,利血平注射液：（适用于高血压危象）初始 0.5-1mg 肌肉注射 后按需要0.4-0.6mg 肌注 q4-6h 禁忌症：抑郁症患者,固定复方制剂,复方利血平口服常释剂型：初始剂量0.1-0.25mg qd 经1-2w调整剂量 最大剂量0.5mg/次,高血压药物治疗原则,一、个体
26、化选药 现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案 高血压病患者中半数以上有合并症，老年患者尤然（可达7580%）。遵循个体化用药原则(年龄,血生化改变,靶器官损害程度,血压水平,合并症等)有着重要的临床意义,二、联合用药(高血压治疗的一个重要原则)高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值,1.增强疗效2.降低不良反应3.提高效益费用比,选择药动学和药效学可以互补的药物小剂量开始同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用长效和长效药物联合应用简化治疗方法，尽可能降低费用,联合治疗的原则,不同种类降压药物之间的联合
27、用药,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,三、持之以恒、平稳降压 高血压的产生受诸多因素影响，目前对其的治疗均为对症治疗。故一般需长期、甚至终身服药四、综合治疗，控制危险因素 高血压患者往往伴有多种心血管疾病危险因素，因此大多数患者需要对心血管危险进行全面干预，综合控制各种危险因素，减少高血压的心脑血管事件才能使患者最大程度地受益,以下情况建议转上级医院,高血压急症顽固性高血压怀疑继发性高血压高血压伴有心、脑、肾病需进一步治疗控制不良的高血压需进一步调整药物,小 结,充分了解目前我国高血压现状，对降低高血压靶器官损害至关重要高血压的诊断应该包括血压的测量和危险因素的评估几种特殊类型的高血压充分了解抗高血压药物的作用机制、适应症、不良反应遵循用药原则规范用药，使我们有效的资源发挥最大的社会效益,Thank You!,
