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1、无创经食道多普勒血流动力学监测技术原理及临床应用,WAKIe TO经食道超声多普勒血流动力学监护系统,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),技术特点,理想的循环监测方法的特点,循环监测的传统方法,循环监测新方法,NICCO:通过对连续的外周动脉的波形特征结合患者的基本信息(年龄、性别、身高、体重等)进行分析测定CO。（FloTrac监测心排量系统）优点：创伤小 缺点：对血管张力的变化较敏感，心内结构异常测量误差大；不适用于小婴儿，心血管外科手术；不能判断心脏收缩和舒张功能PiCCO:经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析结合进行连续心排量监测。优点：简便，微创；可对容量和血流
2、动力学进行监护管理；可用于 儿童；可用于复杂先心围术期评价循环状态。缺点：不能判断心脏收缩和舒张功能ICG：生物阻抗法血流动力学监护经食道超声心动图技术（TEE),WHAT IS TEE?,胸口痛，听说有心脏胃镜？,有的，那就是我们的TEE技术,经食道超声心动图（TEE）,ACC、AHA、ASE等国际权威机构联合推荐的血流动力学监测方法超过1000份临床应用研究报告，大量的临床应用指导文献可适用于新生儿至成人的所有病人类型,经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）,多普勒在他的探测行星运动的理论中写道：在光源及观察者之间任何相对的运动都能产生
3、一个可探测频率改变或色彩的变化。,c,2 Vcos q,fd,=fr-f0=,f0,C：声速；fo：入射频率；fd：频移；fr：反射频率；v：血流速度；单位：m/s；q：入射夹角；：血流方向；fo 和 q：可以通过仪器测量。,WHAT IS DOPPLER？,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),WHAT IS DOPPLER？,当声波遇到红细胞时，回声信号与声波频率相同,但当红细胞运动时，反射信号将是较低频的信号。,当红细胞向另一方向运动时，反射信号将是较高频的信号。,你可以认为由于红细胞的运动拉伸或压缩了声波，从而改变了它的频率。多普勒仪器测量这种改变以便能确定其速
4、度。,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),多普勒信号,速度,紊乱,强度,多普勒信号中有三个主要的信息。,通常将冲向探头的血流标在基线以上，背向探头的血流标在基线以下。,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),多普勒图像,多普勒信号包含三个主要信息速度强度血流性质-紊乱性通常，冲向探头的血流在基线以上，背离探头的血流在基线以下。最大血流的探测能力取决于探头的频率和取样速率，即PRF。第二个限制因素是血流与声鼓束的角度。,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),角度问题,在中央部位，不显示任何血流。多普勒处理器不能看到垂直于声束
5、的的血流。,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),食道解剖图,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),降主动脉短轴切面（ME des，aortic LAX）desc thoracic；left pleural space,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),降主动脉短轴切面,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),血流速率图,心输出量数据来自峰流速，流量时间，病人数据（年龄，身高，体重）和列线图。,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),无创，全面，分辨率高,A,不受肺气、肥胖、
6、胸壁影响,外科手术中不影响视野,术中连续动态实时监测,技术优点,B,D,C,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),禁食,探头消毒,签知情同意书,准备急救药品,局麻或镇静,检查前准备,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),完毕后取出探头！,NO 1,NO 2,NO 3,NO4,操作步骤,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),WAKIe TO经食道超声多普勒血流动力学监护系统,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),产品介绍,法国ATYS公司 WAKIe TO经食道多普勒无创血流动力学监护仪,手柄,探头连
7、接,扬声器,USB接口,触摸屏,经食道探头,经食道多普勒无创血流动力学监护仪,多普勒:4 MHz经食管超声多普勒探头食管中段降主动脉长轴切面监测降主动脉内血流速率,此原理1976年由Daigle RE et al 提出。Atys公司于1998年持续开发TEE技术应用于血流动力学监测的产品。,经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）,经食管探头,手柄,深度标志器,45 角传感器,探头连接器,探头直径:6 mm,可重复使用的探头,插入探头,在插入的位置，探头的方向必须接近最后一个。探头尖的顶部必须直接指向患者颚的下方 传感器的斜面必须直接指向患者
8、.,也可以将颚放低,这样会看清喉道.插入探头时请避免过大压力（探头滑动时应避免不当压力，以免引起穿孔危险），必要时应用喉镜进行直接观测。,屏幕显示的血流速剖面图和部分指数的自动计算帮助指导关于灌注或影响心肌收缩力的治疗确定,血流速频谱剖面图,连续实时的监测参数,监护信息,探头刚好置于降主动脉前方时，显示大的蓝色信号（高度至少为20mm）用手指点击蓝色带子中间部位，使游标更好地置于蓝色带子的前方。,游标在蓝色信号前方,使用这些按键调节频谱高度(垂直刻度),正确调整定位,血流速率图,心输出量数据来自峰流速，血流时间，病人数据（年龄，身高，体重）和算法。,优化信号,在获得有特征的降主动脉信号之后,建
9、议在监护前用额外的30到60秒来优化信号.可通过以下步骤来实现:将经食道探头向上或向下移动1厘米，再转动探头，观察信号是否有所改善，直至声音信号出现尖锐的音调，波形指示出最有可能出现的峰流速和颜色强度。,错误的探头朝向,心脏内,奇静脉,WAKI e TO 不显示负值信号WAKI e TO 不能监测心脏内或奇静脉的血流速率。请不要混淆。,探头过高M-模式下蓝色信号高度过低牙齿在两个深度标志器之间槽置于手柄顶端,肺动脉,错误的探头朝向,测量指数峰流速血流加速度血流时间校正的血流时间心率心搏距离峰流速,估计指数心搏量心输出量心脏（输出）指数全身血管总阻力（TSVR）,显示指数,指数临床意义,前负荷指
10、数或血容量反应心搏量心搏量变量心指数血流时间或校正血流时间且提供收缩性信息多普勒峰流速：PV加速度：ACC后负荷SVR(systemic vascular resistance)全身血管阻力,心输出量监护可提供：,峰流速：厘米/秒,心动周期,流速时间,提供监测参数,频谱图包络线的形状变化,PV：峰流速,FLTc：校正血流时间,前负荷降低,前负荷增强,后负荷增强,后负荷降低,心肌衰退,收缩力增强,TEE血液动力学监护的优势,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),全球唯一既可做无创心输出量分析又能做经颅多普勒监测的无创血液动力学监护产品在ICU和手术室非常有用，可以全方位监
11、测病人的血液动力学数据，以强调心输出量和大脑灌注的关联性学术研究的新课题,经食道无创心排量+经颅多普勒,扩展功能,WAKIe TO经食道超声多普勒血流动力学监护系统,(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),临床应用,主要性能特点：,无创、安全、经济操作简单快速，减少培训学习时间连续实时的监测心脏功能及血液动力学的各项重要参数尤其对于急性血流动力学改变的监测，能在第一时间指导临床医生正确有效的调整血容量和血管活性药物的应用，增加危重病人抢救的成功率适用于高龄老人和儿童，以及不能耐受有创方法的患者,主要临床应用科室：,麻醉科ICU心内科心外科急诊科以及其他需要监测血流动力学的
12、临床科室,临床应用范围：,高危麻醉：心血管病人、高血压危重病人监护中心(ICU)：术后监护、脓毒血症、少尿、低血压、代谢性酸中毒和急性呼吸窘迫综合征；急診室:早期急救、多器官外伤、休克及烧伤病人的监护普通外科：病人年龄65岁、失血量 500ml、危重病人和手术时间2小时；特殊和高危手术：心胸外科，整形外科，泌尿及妇产科，胃肠及神经外科等大型外科手术；,1.连续、实时监测，提供血流动力学重要参数；2.早期显示潜在的血压降低和血压变化前的真实血 流变化；3.快速区分血容量异常和心脏功能紊乱；4.指导临床输液管理或血管活性药物的治疗。,经食道无创血流动力学监测有什么作用？,特别是在危重病人及心脏病人
13、的心功能监测中有很重要的价值,用于麻醉科：,例如：为麻醉医生提供输液管理的相关监测参数,经食道无创血流动力学监测有什么作用？,用于ICU：,例如：1，药物疗效评价2，为ICU医生分析呼吸机PEEP值等机械通气对血流动力学参数的影响提供相关监测参数,经食道无创血流动力学监测有什么作用？,TEE血流动力学监测的临床应用,TEE已经成为监测、诊断和指导围术期治疗的标准工具(ACCAHAASE 2010 TEE guideline),(ACC、AHA、ASE等唯一联合推荐的血流动力学监测技术),48,49,50,为什么使用血液动力学监测？,为什么使用血液动力学监测？,常期检测和预防突发事件和意外事故麻
14、醉检查发现，尽管由麻醉和手术会引发生生理变异，氧气输送能充分满足组织的新陈代谢需求。复苏检查器官衰竭并有助治疗,综合监测,基本监测,血液动力学不稳定的因素,前负荷、心肌收缩力和后负荷的异常 心肌缺血 心脏瓣膜异常 心脏结构改变 心包积液与填塞 肺栓塞与其它栓塞源,心输出量的影响因素,显示指数,测量指数峰流速血流加速度血流时间校正的血流时间心率心搏距离峰流速,估计指数心搏量心输出量心脏（输出）指数全身血管总阻力（TSVR）,心输出量超声多普勒的图像解读,频谱图形态变化的意义,前负荷降低：PV峰流速不变，FLTC校正血流时间前负荷增强：PV峰流速不变，FLTC校正血流时间后负荷增强：PV峰流速，F
15、LTC校正血流时间后负荷降低：PV峰流速，FLTC校正血流时间心肌衰退（心力衰竭）：PV峰流速心肌收缩力增强：PV峰流速,1、前负荷的变化主要影响因心率而校正的血流时间（FLTC）2、心肌收缩力的变化主要影响峰流速（PV）3、后负荷的变化对校正血流时间（FLTC）和峰流速（PV）均有影响,WAKI TO参数变化的意义,SV每搏输出量:,实例：病人A 在开始手术时有很好的每搏输出量和心输出量。之后医生发现他的心输出量保持不变，但每搏输出量却下降了。,SV下降，用心率加快来代偿，保持心输出量稳定和组织灌注,结合其他参数：若此时ACC平均加速度、PV峰流速正常或偏高，FLTC校正血流时间缩短,初步判
16、断病人血容量过低，提示需要进行输液或输血,WAKI TO参数变化的意义,ACC加速度：在心脏收缩向上时测量加速度，用来证明心脏的收缩力。当与每搏输出量结合时，ACC可以提供很好的前负荷指示。,实例：病人B在每搏输出量正常的情况下开始手术。医生尽量保持病人的液体水平，但病人的SV还是在逐渐的下降。,ACC随着SV的下降趋势而下降,结合其他参数：若此时PV峰流速下降,初步判断病人心脏收缩力下降，需要强心治疗,WAKI TO参数变化的意义,FLTc校正血流时间：测量主动脉血管打开与关闭的时间，即左心室射血时间 用作前负荷（容量负荷）的指示,PV峰流速下降FLTC校正血流时间缩短TSVR全身血管阻力增
17、大,提示后负荷过大，建议使用扩张血管药物减少阻力,SV下降,WAKI TO参数变化的意义,dPV（峰流速）：峰流速变量,输液反应预测标准：正压通气压力情况下（或负性直腿上举测试）心肺交叉影响引起峰流速变化（峰流速）,区分反应和无反应的最优临界值是：峰流速 18%。若峰流速 18%，建议进行输液；若峰流速 18%，无需额外输液。,心输出量-前负荷的影响因素,前负荷增加取决于：轻微的运动、血液容量上升（输血过度、血红球增多症）、神经内分泌刺激（交感紧张）,前负荷=左心室心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷 术语舒张末期容积（EDV）适用于临床中。前负荷是心室舒张末期室壁张力的反应.与静脉回心血量有关,F
18、rank-Starling 心脏定律SV=心搏量,心输出量-后负荷的影响因素,后负荷=左心室心肌在收缩过程中受到的负荷临床术语：左室收缩末压力（end-systolic pressure）后负荷=左心室引起心室射血的压力。它是大动脉压力引发的结果：心室压力必须大于身体组织压力才能打开大动脉阀。,随着后负荷增加，心输出量减少。血管扩张剂通过减少后负荷来增加心搏量,心输出量-收缩性的影响因素,心肌收缩性指心脏肌肉的性能。收缩性通常指的是在指定纤维长度下心肌纤维本质的收缩能力。可通过影响肌肉收缩力的药剂去改变心脏的收缩性。儿茶酚胺（catecholamines）、去甲肾上腺素（norepinephr
19、ine norepinephrine）和肾上腺素（epinephrine）等增强了心肌收缩力，具有正性肌力作用。,心输出量的影响因素,前负荷指数或血容量反应心搏量变量脉冲压力变量全心舒张末期容量指数血流时间或校正血流时间且提供收缩性信息多普勒峰流速加速度后负荷SVR(systemic vascular resistance)体循环血管阻力,以下变量会引起心输出量紊乱：心输出监护仪可提供：,WAKIe TO 手术室,WAKIe TO 手术室,无创、简单、实惠针对复杂的剖腹手术的有效循环评估工具在整形外科手术康复过程中起重要作用与用CVP管理控制的结肠直肠病人相比，术间ODM更能缩短住院时间显著的
20、内脏恢复功能显著地减少术后并发症显著地改善心输出量和氧气输送节约成本,合理的血容量、灌注、时间,WAKIe TO 液体复苏,WAKIe To无创且操作方便，能快速获得病人血液动力学情况。针对危重病人（如脓血症和败血症休克），应尽早治疗以存活。PICCO要求对动脉/中心静脉进行插管给药。安装插管需要几个小时。因此，Picco不易调节，所以不易被患者接受。WAKIe To对脉管灌注或心缩力治疗具有指导意义。WAKIe TO能提供一些动力参数，可预测输液反应。病人情况稳定后，才能使用像Picco这种具有创伤性的心输出量监护。,正常值参考,TEE血流监测的准确性,研究发现由食管多普勒测量得出的心输出量
21、值与由Swan-Ganz肺动脉导管插入术的热稀释法测量出来的心输出量值具有良好的相关性。,相关文献汇总,TEE全面评估血流动力学监测指标,TEE可以整体评估心脏的收缩和舒张功能，并且可 以区别诊断左心功能不全和右心功能不全。TEE得到清晰的血流频谱，间接测量血流动力学指标已被证明是一种特异性和敏感性都很高的方法。Tousignant CP,Anesth analg 2000;90:351-355 Michard F,Chest 2002;121:2000-2008 Kumar A,Critical Care Medicine 2004;32:691-699,相关文献汇总,评估前负荷,实时观察血
22、流变化，测定LVEDA 即使是对存在心室壁运动异常的心脏手术病人，经胃短轴平面测定LVEDA仍是估测前负荷的可靠方法 Cheung AT,Anesthesiology 1994,81:376-87 测定LVEDA有助于判断危重病人对容量治疗的反应（SV和CO增高）Tousignant CP,Anesth analg 2000;90:351-355 Swenson J,Anesth Analg 1996;83:1149-1153通常用PCWP来反映左心室舒张末期容积，当心功能正常时，两者相关性好，心室顺应性下降时(如心力衰竭)PCWP与前负荷之间的相关性下降，PCWP并不能准确反映前负荷的变化。
23、CVP和PCWP与各自的心室容量和LVSV无关 Kumar A,Critical Care Medicine 2004;32:691-699 CVP和PCWP很难预测心排血量(CO)对容量治疗的反应 Michard F,Chest 2002;121:2000-2008,相关文献汇总,评估心脏整体收缩功能,采用超声心动图声学定量技术，可以实现整体心功能的实时、连续和自动的监护。实时评估左室射血分数（LVEF）。研究报道显示实时肉眼评估心室收缩功能准确。Rich S,Am Heart J 1982;104:603-604 可计算EF，FS，SV，CO FS=(LVED LVES)/LVED SV=
24、CSA TVI（心搏量（）：为从主动脉多普勒回声测算的时间速率积分，为从胸骨旁长轴切面测出的主动脉瓣环的直径。）CO=SV HR,相关文献汇总,应用案例-血液动力学优化,心脏输出监护用于目标导向治疗或优化血液动力学。主要采用两种方法：每种方法均达到相同的结果，即组织的充足氧化，和相同的发出点：灌注优化1）目标固定，绝对的，生理/超生理变量2)个性化，功能化的方法用输液冲击法测量相关血流变量最大值输液反应预测,个性化的应用-输液冲击疗法,重复输液冲击（例如输入200-250ml 的胶体）至心搏量不再增加。此方法基于正常血容量（前负荷）产生最大心搏量的Starling心脏定律原理。,心舒张末期容量
25、（EDV）（容量管理）心搏量（SV）,个性化的方法-输液反应预测,标准：正压通气压力情况下（或负性直腿上举测试）心肺交叉影响引起峰流速变化（峰流速）,区分反应和无反应的最优临界值是峰流速 18%.。,临床禁忌症,临床并发症,减少并发症的安全措施,TEE用于循环监测的优势,无创监测方法，简单快速置入，并发症少，实时连续，费用低，无耗材能获得其它血液动力学监测方法所能得到的所有信息得到PAC无法了解的其它信息更全面地评估血流动力学，对容量和心肌收缩力的评价更直观和敏感实时动态观察各种病理生理参数,有我你更棒,希望我们的专业能够给您的临床带来帮助,其他血流动力学监测技术,目前市场上有众多品牌的监护仪
26、，可是没有一种是完美的。,心脏彩超TTE,设备昂贵需要专业技师操作使用需要另配专用探头设备维护管理,其他的心输出量监测技术,热稀释法肺动脉导管插入法(Swan Ganz)肺间导管法(PiCCO)脉搏轮廓分析法(Vigileo)部分二氧化碳重吸入法(Nicco)阻抗心动描记法（胸电生理阻抗）,肺动脉导管插入法,经中心静脉导管注射冷生理盐水，进行快速输液用末端热敏电阻动脉导管记录温度的变化,肺动脉导管插入法,优点确定心输出量标准方法完善的血液动力学评估 学习时间长但便于麻醉师和复苏师管理。缺点有创伤操作时间长,Vigileo/Flotrac,连接到现有的动脉导管上使用数据分析计算PP的特性脉壁差补
27、偿从人口数据中估算病人间的差异数据和波形分析估算动态变化,肺搏轮廓分析法.原理:分析动脉压力波形可以持续追踪心搏量的走势。,Vigileo/Flotrac,优点传感器连接在现有的动脉导管上方便使用功能性呼吸下的心搏量变量的可能性分析(与PP等同)局限性只适用于正常病人休克病人的校准因素不太准确不建议血液动力学不稳定的病人使用只能提供心输出量不适用于心律不齐的病人,PiCCO,肺搏轮廓分析法，肺间热稀释法校准,PiCCO 优点,肺间热稀释法是非常有效的参考方法。持续的心输出量监测提供灌注反应的预测(SVV,PPV).众多其它变量便于综合心脏评估可对血管外肺水进行评估适用于苏醒或麻醉状态下的病人适
28、用于通气或自主呼吸的病人（除SVV，PPV外）适用于儿科病人,PiCCO 局限性,需要中心静脉穿刺和总动脉穿刺（这属于完全无创吗？）在插入指定动脉导管时，经常需要插入第二根导管，这样会增加成本和对病人造成危害（如果呈现事先存在的A管）.潜在的频繁重复校准需要消耗时间，使用不便。给有心内分流、主动脉内气囊泵、严重大动脉阀疾病、严重心律不齐的病人带来不便。.动脉导管或传感器上的技术难点，例如，阻尼，会导致读数的不准确。因此系统依赖于动脉压力的追踪。较长的学习时间。操作时间长,NICCO,Partial Carbon Dioxide Rebreathing System部分二氧化碳再呼入法,应用于C
29、O2 的Ficks 原理,可重复利用再呼吸环,NICCO,优势:完全无创.方便使用虽然本质上不是实时监测，可是能在35秒内快速读取心输出量。局限性:病人需要进行导管插入。过多通气参数会影响其准确性。当使用于重症病人时会引起不良后果。血红蛋白浓度的大幅度变化会引起不良后果。,USCOM,USCOM 1A型 超声无创血液动力学监护仪采用超声多普勒（心脏血流监测技术金标准）直接监测升主动脉血流速度，从而获得心脏每搏输出量（SV）指标，直接反映心脏泵血功能。临床意义：争取抢救时间，提高病人生存率；减少病人痛苦，降低病人医疗费用；降低医疗风险：在监测过程中保存记录，可放入病历中作为抢救记录的一部分保存。
30、,USCOM 优点,无创-适用于更多病人，可更迅速获得病人相应指标，且没有任何并发症。直观 直接反映心脏每搏输出量的指标，更直观反映病人循环系统的实际情况，直接指导临床用药 灵敏-只需要几十毫升液体、几分钟时间，便可看到药物对病人循环系统产生的影响。,USCOM-局限性,性能不稳定不准确操作复杂对医生水平要求较高与阻抗相似,阻抗,连续监测阻抗变化及一些高等数学，便于心输出量、心搏量、心肌收缩性、体循环血管阻力和总胸腔灌注容量的计算。,胸腔传输电流中电阻的测量电阻随血流而定,阻抗 优点,无创便于使用不需要对病人进行导管插入或通气可适用于广泛的临床领域不仅能提供连续的心输出量和心搏量，还能提供估计
31、数值收缩性，例如，收缩指数、左室射血时间、射血前期时间(PEP）、心脏收缩时间比例、总胸腔灌注容量或指数、体循环血管阻力、左室心搏工作指数。,阻抗-局限性,此方法论建立在大量的推断上。胸电生物阻抗不仅受大动脉血流的影响，还受到胸腔组织血流量，如胸腔壁水肿、肺水肿、肋膜积液 等影响，且受到肺与静脉血流量的呼吸变化的影响。如由麻醉药所引起的心肌收缩性的变化、心肌局部缺血和血液动力学的不稳定会导致心输出量测量的不准确。.心律不齐也会导致测量的不准确。使用TEB设备的术间环境不良，由电烙术、机械通气和操作手术时会产生噪音干涉。,心输出量监护仪对比,血流动力学监测,=不仅监测数量、曲线和数值=还深入理解和进行医学阐释,病人临床情况监护仪,THANKS,希望我们的专业能够给您的临床带来帮助周晓庆 13911602650,
