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1、单位基本情况一览表单位名称： 主管部门： 法人代表： 分管领导： 爱国卫生联络员： 所在部门或科室 职工总数： 其中女职工数： 占地面积： 绿化覆盖率： 厕所数： 其中水冲式厕所数： 垃圾箱数： 果壳箱数： 食堂负责人姓名： 就餐人数： 食堂工作人员数： 浴室工作人员数： 理发室工作人员数： 歌舞厅工作人员数： 招待所工作人员数： 医务室工作人员数： 荣誉称号一览表荣誉称号名称命 名 时 间命 名 部 门爱卫组织一览表姓 名性别年龄文化程度部 门职 务备注注：1、单位爱卫会组织应以单位正式文件形式下发，留存备查； 2、应将单位爱卫会（领导小组）全体成员一一列出。爱卫组织网络图注：单位爱卫会组织
2、下设办公室和健康教育（控烟）、病媒生物防制、单位卫生、食品卫生等各工作组，各组要明确分工职能科室和专兼职人员。各项卫生管理规章、制度一览表制 度 名 称实 施 时 间备 注注：1、制度（含控烟制度）内容包括管理组织、卫生要求、检查评比、考核奖惩方法等； 2、制度要以文件形式下发，并集中收集备查。各项卫生管理规章、制度一览表制 度 名 称实 施 时 间备 注 年度爱国卫生工作计划注：单位年度爱国卫生工作计划应包括爱卫组织管理、健康教育、病媒生物防制、单位卫生、单位食堂卫生管理等内容。 年度爱国卫生工作计划 年度爱国卫生工作大事记日 期开展活动内容备 注每月爱国卫生工作要点及完成情况月 份工 作
3、要 点完 成 情 况一月二月三月四月五月六月每月爱国卫生工作要点及完成情况月 份工 作 要 点完 成 情 况七月八月九月十月十一月十二月 年度爱国卫生会议记录摘要时 间月 日地点主持人主 题参加部门参加者姓名内 容 记 录 年度爱国卫生会议记录摘要时 间月 日地点主持人主 题参加部门参加者姓名内 容 记 录 年度爱国卫生会议记录摘要时 间月 日地点主持人主 题参加部门参加者姓名内 容 记 录 年度爱国卫生会议记录摘要时 间月 日地点主持人主 题参加部门参加者姓名内 容 记 录 年度爱国卫生会议记录摘要时 间月 日地点主持人主 题参加部门参加者姓名内 容 记 录 年度各种卫生经济投入记录日 期项
4、目内容投入金额（元）经办人（签名）注：本年度各种卫生经费投入（含环境整治、健康教育、除害防病、食堂改造、基础卫生设施建设、绿化美化、社区结对、路段管理、卫生保洁等）需有各种原始凭证可查。爱国卫生月和健康教育宣传月统计表1、参加卫生义务劳动人数：领导 基层干部 群众 ；2、清理卫生死角 个，地点 ；3、宣传活动和健康教育情况：召开动员会议 次 组织健康知识培训 次新建宣传栏 更新宣传栏 处更新黑板报 处 挂宣传横幅 条张贴宣传标语 处 接受健康教育人数 人其他 ；4、清扫环境及卫生设施建设情况：清理垃圾 吨 疏通沟渠 米填平洼地 新改建垃圾箱 只新改建果壳箱 只 新改建厕所 座其它 。5、投放灭
5、鼠毒饵 Kg 堵塞鼠洞 处增添防鼠设施 处 其他 健康教育专（兼）职人员登记表姓 名性别年龄文化程度部 门职 务备注健康教育组织网络图健康教育阵地登记表阵地名称有效面积（）更换（播出）周期地点注：指用于健康教育的画廊、橱窗、宣传栏（板）、黑板报、墙报、阅报栏、广播、电子显示屏等。健康教育设备登记表名 称型号购置日期使用部门保管人注：指摄像机、录像机、彩电、相机、投影仪、电脑、影碟机、录音（影）带等。健康教育阵地刊出内容记录月日类 型期 数内 容 摘 要注：类型指专栏、橱窗、黑板报、电子显示屏等，刊出内容的底稿、照片等原始材料另存备查。健康教育阵地刊出内容记录月日类 型期 数内 容 摘 要注：类
6、型指专栏、橱窗、黑板报、电子显示屏等，刊出内容的底稿、照片等原始材料另存备查。健康教育宣传资料发放情况记录月日资料名称对象份数编发单位发放人注：发放的资料要留样另存备查。卫生科普报刊杂志等征订情况一览表名 称征订份数发行单位存放场所备注注：留样另存备查（含宣传画）。健康教育活动记录表月日地 点形式主要内容对象人数组织者注：活动形式包括上课、讲座、录像、培训、测试等，对象包括女职工、上岗前职工、接触有毒有害作业职工、全体职工、公众、病人、学生、老人、居民、村民等。健康教育活动记录表月日地 点形式主要内容对象人数组织者注：活动形式包括上课、讲座、录像、培训、测试等，对象包括女职工、上岗前职工、接触
7、有毒有害作业职工、全体职工、公众、病人、学生、老人、居民、村民等。控烟工作情况控烟领导小组（有，无） 控烟负责人 禁烟场所名称 禁烟标志 处 吸烟室（有，无） 单位吸烟人数 吸烟率 被命名为无吸烟单位（是，否） 命名日期 控烟制度（有，无） 控烟宣传资料（有，无） 控烟工作计划（有，无） 控烟工作总结（有，无） 控烟活动记录月日地点主要内容形式对象组织者注：控烟组织、制度、计划、总结、宣传资料及活动原始材料另存备查。病媒生物防制专兼职人员登记表姓 名性别年龄文化程度部 门职 务业务培训注：接受过市以上除害培训的，在对应的“业务培训”栏打“”。病媒生物防制工作组织网络图病媒生物孳生地统计名 称数
8、量面积分布地点责任部门注：孳生地类型是指沟塘、下水道、厕所、化粪池、垃圾房（筒、箱）、垃圾中转站、水池、肥料缸、盆景、各类水容器、泔脚缸、其他。病媒生物防制器械设备登记表设备名称数量添置时间现有完好数量使用场所责任人注：本单位各类除害器械设备（含灭鼠毒饵站、毒饵盒、鼠笼、鼠夹、粘鼠板、灭蝇灯、诱蝇笼、灭蝇彩带、防蝇门帘、喷雾器等）。病媒生物防制工作检查记录月日检查内容检查场所结 果组织者注：检查场所含食堂、宿舍、厕所等内环境和垃圾箱（房、筒）、河坡、绿化带、草坪、沟塘等外环境；检查内容包括孳生地治理情况、防护设施合格情况、科学用药情况、四害密度情况等。药物除害工作记录月日除害项目药物名称投放数
9、量投放地点责任人（签名）组织部门专兼职保洁人员名单姓 名性别年龄保洁区域工作内容注：本社区（村、单位）保洁人员名单及保洁内容。环卫设施一览表卫生设施名称地 点个 数责任人（部门）注：专指厕所、垃圾箱（房、筒）、果壳箱、垃圾中转站、污水处理等，下水道填长度。卫生包干区（地段）一览表包干单位（部门）卫生包干区（地段）范围负责人注：要求反映出垃圾箱、厕所有专人管理。卫生责任区平面图注：平面图必须规范，能反映单位全貌。卫生检查考核评分标准粘贴线注：本社区（村、单位）具体卫生检查打分标准（可另附）。卫生检查活动记录时 间召集人参加人员检查内容检查情况记录注：要求反映出上级部门的检查、本单位检查的基本情况
10、，原始资料需加另归档成册。卫生检查活动记录时 间召集人参加人员检查内容检查情况记录注：要求反映出上级部门的检查、本单位检查的基本情况，原始资料需加另归档成册。卫生检查活动记录时 间召集人参加人员检查内容检查情况记录注：要求反映出上级部门的检查、本单位检查的基本情况，原始资料需加另归档成册。卫生检查活动记录时 间召集人参加人员检查内容检查情况记录注：要求反映出上级部门的检查、本单位检查的基本情况，原始资料需加另归档成册。卫生考核奖惩情况登记表日 期部门（或个人）原 因奖 励处 罚注：另有原始资料可查。绿化工作记录月日绿化项目绿化范围面 积参加人数投入资金注：本年度新增绿化（含室内绿化）情况。从业
11、人员体检登记表行 业姓 名性别年龄体检日期结果健康证培训合格证有无有无注：食堂、浴室、幼托、公共场所的从业人员分类登记。从业人员体检登记表行 业姓 名性别年龄体检日期结果健康证培训合格证有无有无注：食堂、浴室、幼托、公共场所的从业人员分类登记。单位职工传染病发病情况登记姓 名性别年龄工种患何传染病诊断确诊日期处理结果 年度爱国卫生工作总结 年度爱国卫生工作总结国家卫生城市标准（摘要）（2010年修订）一、 爱国卫生组织管理1、 主要领导重视，率先垂范、真抓实干，各部门、各单位和广大群众积极参与爱国卫生运动和创建卫生城市活动。2、 各级爱卫会组织健全，在爱国卫生工作和创建卫生城市活动中发挥了组织
12、协调作用。爱卫会各成员单位分工明确，各司其职，责任落实，实现齐抓共管。3、 街道办事处、社区(居委会)等基层单位有兼职爱国卫生工作人员。 4、 爱国卫生工作每年有计划、有部署、有总结，并纳入政府目标管理。组织开展多种形式、内容丰富的爱国卫生活动。 5、 有本市爱国卫生工作的管理法规或规范性文件。 6、 有关部门认真办理群众卫生投诉，群众反映问题解决或答复率90%，群众对全市卫生状况满意率90%。二、 健康教育1、 全市各级健康教育机构和网络健全，人员、经费落实；机构能够承担起业务技术指导中心的职责，社区、医院、学校等健康教育网络能够发挥作用。2、中、小学校按照教育部中小学健康教育指导纲要要求开
13、设健康教育课，注重培养学生养成良好的卫生行为，学生健康知识知晓率80%;中专、中等职业学校及高等院校开展多种形式的健康教育活动；14岁以下儿童蛔虫感染率3%。3、 各级医院、社区卫生服务中心（站）采取多种形式、有针对性地向病人及其亲属开展健康教育，住院病人相关卫生知识知晓率80%。4、 街道、社区以中国公民健康素养基本知识与技能为主要内容，开展多种形式的健康教育活动；居民健康基本知识知晓率80%、健康生活方式与行为形成率70%、基本技能掌握率70%。5、 各行业结合本单位特点开展有关职业病防治、疾病预防、卫生保健、控制吸烟等方面健康教育活动，职工相关卫生知识知晓率80%。6、 市、区各新闻媒体
14、设有健康教育栏目，能紧密结合卫生防病工作和广大群众普遍关心的卫生热点问题，开展多种形式的卫生知识宣传和健康教育，对创建卫生城市活动进行正确的舆论引导。7、 机场、车站、港口、广场等大型公共场所设立的电子屏幕和公益广告，有健康教育内容。8、认真履行世界卫生组织烟草控制框架公约，城市建成区无烟草广告。八、 病媒生物防制各级爱卫会要加大对病媒生物预防控制的工作力度，协调各成员单位、社会各界、居民委员会、村民委员会并发动群众，按照病媒生物预防控制管理规定的要求，切实做好病媒生物的预防控制工作。通过综合防制，鼠、蚊、蝇、蟑螂等病媒生物得到有效控制，有三项达到国家规定的标准，另一项不超过国家标准的三倍。九
15、、 社区和单位卫生 1、社区和单位有卫生管理组织和卫生管理制度，积极组织广大居民和职工搞好环境卫生和绿化美化，定期开展健康教育和卫生评比竞赛活动。工作有计划、有总结，档案资料齐全。2、社区和单位卫生状况良好，道路平坦，环卫设施完善，垃圾日产日清，公共厕所符合卫生要求，无违章建筑。饲养宠物和鸟类能严格遵守有关规定，进行免疫接种，粪便不污染环境。各种车辆停放整齐。80%以上社区的环境得到了有效的整治。3、市场、饮食摊点等商业服务设施设置合理，管理规范，无占道经营现象。4、按照属地管理原则，单位卫生工作纳入社区统一管理。5、社区卫生服务机构健全，房屋设置、人员资质符合规范要求，为社区居民提供安全、有
16、效、方便、经济的公共卫生和基本医疗服务。十、 城中村及城乡结合部卫生1、有卫生保洁人员和制度。2、合理设置健康教育设施，卫生与健康知识宣传材料进村入户，村民卫生知识知晓率70%。3、环卫设施齐全、布局合理，垃圾密闭收集运输，日产日清，清运率100%。有污水排放设施。公厕数量达标，符合卫生要求。4、村容整洁，路面硬化平整，村内无非法小广告，无乱搭乱建、乱堆乱摆、乱停乱放、乱贴乱画、乱扔乱倒等现象。90%以上城中村的环境得到了有效的整治。5、鼠、蚊、蝇、蟑螂等病媒生物防制措施落实，无违规饲养畜禽。6、农副产品市场、环境保护和“五小”行业管理符合有关规定。7、城乡结合部整洁有序，无乱排污水、乱倒垃圾、乱堆物料、乱搭乱建等现象。
