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进入受限空间作业许可证编号施工单位所属单位设施名称原有介质主要危险因素作业内容填写人作业人监护人采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间 年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签名1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法 补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂禁止合闸标志，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒气体、液体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ） 救生绳（ ） 气防设备（ ）1130米以上进行高处作业配备通讯、联络工具补充措施：危害识别：施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见年 月 日年 月 日年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
