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1、医疗核心制度培训,十四项核心制度,一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、病例讨论制度四、危重病人抢救制度五、会诊制度六、手术分级管理制度七、查对制度,八、病历书写规范管理制度九、值班与交接班制度十、临床用血审核制度十一、手术安全核查制度十二、危急值报告制度十三、医患沟通制度十四、危急值报告制度,一、首诊负责制度,一、首诊负责制是指病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，必须对其接诊的病人，特别是对危、急、重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等临床诊疗工作负责制度。二、凡来医院就诊的病人，首诊科室和医师应认真做好接诊工作，任何科室和医务人员无权拒绝，推诿病人。,三、首诊医
2、师应详细询问所接诊病人的病史，进行体格检查和必要的辅助检查及处理，认真书写病历，遇到诊治困难应及时请上级医师会诊及处理,并根据规定执行相应的报告制度。四、诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊，首诊医师应写好病历。被邀会诊的科室医师应按时会诊，并完成会诊记录，杜绝相互推诿病人。,一、首诊负责制度,五、首诊医师请其他科会诊，原则上必须先经本科上级医师或科主任查看病人并同意。被邀科室应有主治及以上职称的医师参加会诊。如明确属他科疾病，首诊医师应做好转科工作，主动与相关科室联系，并写好病历资料后转科，不得擅自更改科别或让患方联系,一、首诊负责制度,六、对危重病人，首诊医师应立即实施抢救，同时由病人陪同人
3、员办理交费手续，不得因强调未办理手续等延误抢救时机。如不属本科疾病，应进行必要的救治处理，同时请有关科室医师会诊。复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在明确主管科室之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理，并及时做好病历记录。,一、首诊负责制度,七、首诊医师抢救急、危、重病人，在病情稳定之前不得转院，因医院医疗条件所限，须由科主任亲自查看病人后，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，由转院科室的医生预先与接诊医院联系，做好病情记录。同时认真做好有关告知谈话，征得患方同意。对途中注意事项、护送等应做好交
4、待和妥善处置。,一、首诊负责制度,八、遇到重大抢救或成批急诊病人时，必须及时向科主任及医务科或院总值班报告。对疑似传染病的病人时，应及时请感染科医师会诊。按规定留察或收治，并采取相应消毒隔离措施。九、首诊医师应对病人的去向或转归进行记录备查。对因未及时接诊处理或推诿而引发的医疗纠纷或事故，将追究当事人及科室的责任。,一、首诊负责制度,二、三级医师查房制度,1.接诊、急诊、查房、手术、抢救、讨论、会诊、值班、医疗文书书写、医疗质量管理等各项医疗活动中，住院医师、主治医师、（副）主任医师逐级负责，逐级请示，即（副）主任医师应对主治医师的诊疗工作负责,主治医师应对住院医师的诊疗工作负责。副主任和主任
5、医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。,主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指导下级医师工作，具体对本科患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护人员汇报，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成上级医师交给的相关工
6、作。,二、三级医师查房制度,住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进患者，按时完成住院病历，制订初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和上级医师交办的相关工作。,二、三级医师查房制度,2.在各种诊疗活动中，下级医师须及时向上级医师汇报工作，听取上级医师的指导意见；上级医师有责任检查下级医师的诊疗工作，及时纠正下级医师不合适的医疗活动
7、，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。师请示、协商。,二、三级医师查房制度,3.下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，主观臆断，对病人做出不正确的诊断和处理，或下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延诊治方案而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。若下级医师向上级医师汇报，上级医师未亲自查看病人或不认真负责而做出不合实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；,二、三级医师查房制度,4.下级医师若对上级医师的处理意见持不同见解时，可讨论协商，统一意见，上级医师应充分考虑下级医师的意见；意见不统一时，执行上级医师的决定，在执行过程中可与上级医师进行学术探讨。
8、5.下级医师不得擅改上级医师的重要医嘱，如确需改动，应向上级医师请示、协商。,二、三级医师查房制度,教学查房：对实习进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1-2次，由科主任安排。查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别诊断意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记
9、录之内。,二、三级医师查房制度,三、病例讨论制度,术前讨论：除小手术及急诊手术无法进行术前讨论外，其它择期手术均应进行术前讨论并认真记录。一般手术可在医疗片（组）内进行讨论，大手术、疑难手术、新开展的手术必须进行科内讨论，必要时请有关科室。讨论内容包括：诊断、鉴别诊断、病情评估、手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险及预防措施、手术后观察、治疗、护理等。凡未进行术前讨论并认真记录的，科主任不得签署手术通知单。讨论后定出手术方案、术后观察事项、护理要求等，主持人要有小结。讨论情况要详细、准确的记录在病历中。,三、病例讨论制度,疑难病例讨论：科室每周必须至少组织一次疑难病例讨论。凡患者入院七天诊断
10、不明、治疗效果欠佳或病危、病重者科室均应组织讨论。讨论前应完成常规检查，认真查阅相关文献。讨论内容包括诊断、鉴别诊断、进一步检查项目及病情观察、诊治计划的改变、预后等，各级医师均要发言，主持人要有小结。每位医师的发言应详细清楚记载于病历中。即使无疑难病例，亦必须进行以提高低年资医师水平为目的的典型病例讨论。,三、病例讨论制度,死亡病例讨论：凡死亡病例（突然死亡、死亡原因不明、有医疗纠纷、一般死亡病例）由科主任主持，必要时请医疗管理部门人员参加，要求在患者死亡7日内完成，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告做出后二周内完成。主要讨论死亡原因、诊断、治疗是否正确、总结经验及吸取教训等，主持人要有
11、小结。讨论内容要详细清楚地记录在医院统一印制的死亡病历讨论记录本中。,三、病例讨论制度,临床病例（临床病理）讨论：医院举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。目的在于及时发现问题，明确诊断，实施正确治疗方案，提高医疗质量。讨论会可以一科举行，也可以数科联合举行。可与病理科联合举行，亦可请其他医院同专业的人员参加。讨论会前必须准备好各种资料，作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员。讨论时由主管医师汇报病历，科室主任或医疗组组长主持，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。讨论内容记录病历中。,三、病例讨论制度,新技术、新项目讨论：各科室在开展新技术
12、、新项目前，必须由科主任组织全科讨论，论证其可行性，预见开展新技术、新项目过程中可能出现的各种情况，做好各种防范与应急预案，同时，将讨论结果上报医务处审批。,四、危重病人抢救制度,1.危重患者的抢救工作，一般由科（副）主任或正（副）主任医师负责组织并主持。科（副）主任或正（副）主任医师不在时，由科室职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时上报医务处，以便组织有关科室共同进行抢救工作。,四、危重病人抢救制度,2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、及时、准确，抢救经过及各种用药要详
13、细记录，其他各种记录及时、全面。涉及到法律纠纷的，要报告保卫处、法律事务处等有关部门。,四、危重病人抢救制度,3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱；对抢救病人有益的建议，可提请主持人员认定后再用于抢救。4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，严格执行抢救主持者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告给抢救主持者。执行口头医嘱时要复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。,四、危重病人抢救制度,5.严格执行物品交接班制度和查对制度，专人负责，所用药品的容器，经二人核对后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应
14、及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6.安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。,四、危重病人抢救制度,7.需跨科抢救的危重病人，由医务处组织抢救工作，或指定抢救主持者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长，积极参与病人的抢救工作。8.不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。,四、危重病人抢救制度,9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。总务后勤部门应保证水、电、气等供应。10.及时与家属进行沟通，告知病情，下病危通知书。,五、会诊制
15、度,1.凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难、危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。,五、会诊制度,2.科内会诊：对3日内未确诊或治疗无效的患者，应由责任医师向科主任提出申请，科主任召集本科或本专业有关人员进行会诊。主管医师应将各参加人员的意见准确、详细地记录在病程记录和疑难危重病例讨论中，并根据讨论意见行进一步检查，修改诊疗方案。,五、会诊制度,3.科间会诊：3.1对非本专业疾病，要请相应专业科室医师会诊。经主治
16、以上的分管医师同意，由申请或值班医师在会诊工作站填写电子会诊记录单，明确会诊内容及目的。急会诊可先电话联系。申请科室的医师应陪同会诊，及时将会诊意见输入电子会诊记录单、处理会诊意见并记录于病程记录中。,五、会诊制度,3.2各科室必须每天安排专人负责院内会诊，会诊医师须具主治或以上职称，并保证随时参加急会诊。3.3会诊医师要及时查看会诊工作站，及时会诊，普通会诊应在24小时内完成，急会诊应在10分钟内到达。会诊时要详细询问病史、阅读医疗文书，认真体检，提出诊断及治疗方案，详细填写会诊记录并签名。明确诊断患者可转专业科室诊治。,五、会诊制度,4.出现以下情况时，必须组织院内大会诊：临床确诊困难（一
17、般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；出现严重并发症的病例；已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。由科室提出会诊时间和参加人员，提前一天报医务处，经医务处同意后统一安排。一般由科主任主持，医务处派人员参加。主管医师应将各参加人员的意见准确、详细地记录在病程记录和疑难危重病例讨论中，并根据讨论意见进行相关检查，修改诊疗方案。,五、会诊制度,5.院外会诊：经全院会诊后仍诊断不明或治疗无效的病例，应及时与患者或其家属沟通，邀请外院专家会诊。5.1需要请外院专家来院会诊时，由邀请科室填写外请专家审批表、邀请函，科室主任
18、签字后送医务处审批。5.2患者或其家属同意后，医院负责邀请院外专家会诊，会诊费用由患者自负。患者或其家属不同意邀请院外专家会诊或转院时，须由患者或其家属签字。,五、会诊制度,6.外出会诊6.1我院医师外出会诊由医务处统一管理，任何科室和个人不得擅自外出会诊。6.2外出会诊医师必须持有我院医师执业注册证书，具有副高或以上专业技术职称的医师。外出会诊人员由专业科室主任安排，医务处审批。6.3有下列情况不得外出会诊（1）会诊邀请超出被邀医师执业范围（2）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件,五、会诊制度,6.4外出会诊程序：（1）邀请会诊的医疗机构通过书面会诊邀请函与我院医务处联系（个人接收院外会诊邀
19、请时均应向医务处汇报），医务处审批并通知专业科室主任安排会诊医师。（2）急会诊可经医务处同意，会诊结束后补办手续。（3）正常工作时间之外，只接受急会诊，由医院总值班人员上报医务处，由医务处安排会诊事宜。事后到医务处补办手续。,五、会诊制度,6.5邀请医疗机构在会诊发生前应向我院缴付会诊费用，会诊费用包括诊断费和手术费，其中诊断费不少于200元、手术费按所实施手术收费的50%计算，特殊情况时可由会诊医师带回后代缴，代缴应在会诊结束后一周内完成。6.6外出会诊不得携带我院的设备器械和材料，手术室等相关科室不得外借设备器械和材料。特殊情况携带器械需经医务处和分管院长批准，并收取器械使用费，耗材费用按
20、我院规定收取。如有丢失、损坏者按原价赔偿。,五、会诊制度,7.医务处不定期抽查各科会诊情况。对违反医院规定延误患者诊疗者，每次扣当事人奖金200元，导致医疗纠纷者，依照医院有关规定处理。违反外出会诊规定者每次扣当事人奖金500-1000元，擅自外出会诊期间发生的医疗纠纷、个人意外伤害等不良后果，均由个人全部承担，医院不负任何责任。,六、手术分级管理制度,技术资质授权,七、查对制度,要建立使用“腕带”作为识别标志的制度。患者入院时必须佩戴“腕带”，对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实
21、施，手术患者进手术室前都应当佩带“腕带”作为标识。“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。,七、查对制度,1.临床科室查对制度：（1）开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标识皆已完成后方可手术。（3）每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。,七、查对制度,（4）建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士要严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。（5）手术安全核查是由手术医师、麻醉医
22、师和巡回护士三方，在麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。,（6）实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。（7）实施手术安全核查内容及流程。麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。,七、查对制度,七、查对制度,手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按
23、上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。,七、查对制度,三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。医务处应认真履行对手术
24、安全与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改进的措施的记录。,七、查对制度,2.药房查对制度：（1）调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。,七、查对制度,3.输血科查对制度：（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、
25、姓名、血型、交叉配血试验结果。（3）血袋包装核查：血站的名称及其许可证号、献血者的姓名（或条形码）、血型、血液品种、采血日期及时期、有效期及时间、血袋编号（或条形码）、储存条件。,七、查对制度,4.检验科查对制度：（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。,七、查对制度,5.病理科查对制度：（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量
26、。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对单位。,七、查对制度,6.医学影像科查对制度：（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。（4）发报告时，查对科别、病房。,七、查对制度,7.理疗科及针灸室查对制度：（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。8.
27、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）查对制度：（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，查对科别、病房。9.其他科室查对制度：应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。,八、病历书写基本规范与管理制度,九、值班与交接班制度,1.各科在非办公时间及节假日，需设有值班医师、二线值班医师，二线值班医师可根据科室的性质、大小和床位的多少，科内值班或家中听班。听班人员必须保证电话24小时畅通，在家听班人员在接到电话后半小时内到位。2.值班医师应提前半小时到达科室，与白班医师进行床前交接，重点是新入院、危重病人。,九、值班
28、与交接班制度,3.主管医师在下班前应将需交接的危重病人的姓名、床号及简要病情、注意事项记入电子交接班薄；在床头进行交接；值班医师接班后必须认真复习病历，巡视病房，了解病人情况，合理诊治；凡有交班记录者，必须有相应接班记录，同时，写好值班期间的病程记录，详细记录病情变化和处理，记录时应注明时间。,九、值班与交接班制度,4.值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理；对急诊入院病人及时检查，书写入院记录和病程记录，并给予必要医疗处置。遇有疑难问题时，应及时向上级医师汇报请示，必要时请上级医师处理。5.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员传叫时应立即前往诊视，不得延误。如有会
29、诊等暂时离开，必须向值班护士说明去向与联系方式。,九、值班与交接班制度,6.值班医师在下班时，根据上述规定作好交班（交班记录及床前交接）。将危重病人情况及尚待处理的工作向主管医师或上级医师报告。7.值班及听班医师不得擅自换班，如确需换班者须经科主任批准，并在科排班表上明确标出，且由换班医生双方共同签字。8.科主任要定期检查本科室值班、交接班情况，并有记录。9.医院不定期检查各科值班及交接班情况和交接班登记录，不符合要求者，按医院有关规定处理。,十、临床用血审核制度,输血科,十一、手术安全核查制度,1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实
30、施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。,十一、手术安全核查制度,3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表，并互相监督。,十一、手术安全核查制度,5.实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、
31、假体、体内植入物、影像学资料等内容。,十一、手术安全核查制度,（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。,十一、手术安全核查制度,6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需
32、要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8.住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存。,十二、危急值报告制度,医疗质量管理具体讲,十三、医患沟通制度,1.门诊沟通 门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。,十三、医患沟通制度,2.入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者
33、的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。,十三、医患沟通制度,3.住院期间沟通3.1 根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好坏，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。,十三、医患沟通制度,3.2医师与患者的沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟
34、通（应由麻醉医师完成）；输血前沟通以及应用医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。,十三、医患沟通制度,4.出院时沟通 患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。5.出院后的沟通5.1 出院后沟通工作原则上由住院期间的主管医护人员负责；5.2 沟通时间、频次由各科室、病区依据病情及患者需求确定；,十三、医患沟通制度,5.3 沟通内容包括：了解患者疾病康复情况，对患者出院后的用药、护理及保健等给予指导，必要时为患者预约复诊。6.沟通记录格式及要求医患沟通应根据实际情况进行适当的记录，重要的医患沟通应在病历中详细记录。记录的内容
35、有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，必要时由参加沟通的医护人员及患方签名。,十四、十大安全目标,1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1）进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。可采取请病人说出自己姓名后，再次核对并确认病人姓名的方法。2）在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，医师都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证对正确的患者，实施正确的操作。3）完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施、交接程序与记录文件。4）建
36、立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”，并执行PDA扫描腕带作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。,十四、十大安全目标,2、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。1）正确执行医嘱，日常不使用口头或电话通知的医嘱。2）只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，医师可以下达口头医嘱，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生复述确认，在执行时实施双重检查。3）接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，经复述确认无误后方可提供医师使用。,十四、十大安全目标,3、严格执行手术安全核查制度和流
37、程，防止手术患者、手术部位及术式错误。1）术前必须备妥患者的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药、材料等），并有交接核查表。2）术前由手术医师在手术部位作标识，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。,十四、十大安全目标,4、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。1）认真落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。2）认真落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。,十四、十大安全目标,5、提高用药安全。1）病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查符合要求；存放毒、剧、麻醉药符合法规要求。2
38、）病房存放的高危药品，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）、肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3）病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。,十四、十大安全目标,4）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都必须严格遵循的二人核对、签名程序。5）下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时，要注意药物配伍禁忌。6）重点药物用药后要对病人进行观察，了解有无药物的不良反应。对于新药特殊药品，用药前要学习药品说明书及相关专业资料。7）药师要
39、为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8）输液病人要严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，将输液病人最高滴数限定告知患者（或家属），预防输液反应。,十四、十大安全目标,6、建立临床实验室“危急值”报告制度。1）“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。2）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。3）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。,十四、十大安全目标,7、防范与减少患者跌倒事件发生。1
40、）对体检、手术和接受各种检查与治疗的患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法，防止患者跌倒事件的发生。2）认真实施跌倒防范制度、跌倒报告与伤情认定制度。3）做好基础护理。,十四、十大安全目标,8、防范与减少患者压疮发生。1）认真实施有效的压疮防范制度与措施。2）落实压疮诊疗与护理规范实施措施。9、主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良事件报告是发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益的有力措施，可有效地避免医疗缺陷，增加医疗水平和服务的透明度。1）医院倡导主动报告不良事件。2）医院鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件。3）医院将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。,十四、十大安全目标,10、鼓励患者参与医疗安全。1）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其注意在患者接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2）药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3）告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。4）护士在进行护理和心理服务时，应告知配合治疗的重要性以及怎样配合。,谢谢!,
