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1、,诊断学 CBL教学 胸 痛 周毅教授,CBL教学 讨论程序 阅读病例 疾病诊断 问题讨论 小组拓展,病 例 张先生，男性，今年43岁。反复胸痛半年，近两周发作频率明显增多且发作时间延长。张先生起初并不在意，因为发作间期他自我感觉一切正常。但最近电视中多次报道名人猝死家中，他的家人很担心。因此他趁公休来到医院内科门诊就诊。,既往体健。吸烟史20余年，每天一包左右。其兄弟姐妹均有高脂血症。一月前驾驶员常规体检发现血脂升高（胆固醇10.4mmol/L），其他检查均正常。他初次胸痛出现在半年前一次饱餐后。当时室外较为寒冷，他刚走出饭店突然感到胸痛。,疼痛位于胸骨中左下段，范围巴掌大小，当时感觉象胸部
2、被大石头压住，无法继续行走，原地站立休息35分钟后疼痛才逐步消失。由于之后数月未再有类似情况，故没有进一步诊治。,两周前王先生连日劳累后凌晨睡眠中突然再次感到胸痛，较之半年前程度加剧，微微出汗稍感气促。疼痛持续十余分钟仍不见好转，含服麝香保心丸后约2分钟，休息后胸痛才逐步缓解。最近一周在工作期间也有两次类似发作，但程度较轻，未用药休息十分钟左右好转。,体格检查：身高：170cm，重：85Kg，腹围98cm。心率82次/分，血压 135/85mmHg，体温正常。全身皮肤未见破损、瘀斑、瘀点。全身浅表淋巴结未及肿大。口唇无发绀。胸骨部位无皮肤红肿或局部压痛。两肺呼吸音清对称，未闻及干湿罗音。心前区
3、无异常隆起凹陷，心率82次/分，律齐，未闻及心脏杂音和额外心音。腹部体检正常。四肢脊柱正常。,问题1.请对张先生的疾病做出诊断并列出诊断依据。2.胸痛的病因，临床特点及鉴别？3.该做哪些检查来帮助你明确诊断？4.该病如何进一步治疗？,讨 论1.初步诊断：冠心病，心绞痛 诊断依据：血脂升高（胆固醇10.4mmol/L）总胆固醇低于5.20正常，高于5.72异常 兄弟姐妹均有高脂血症(家族性)疼痛位于胸骨中左下段，范围巴掌大小 休息35分钟后疼痛逐步消失 含服麝香保心丸及休息后胸痛逐步缓解 吸烟史20余年,冠心病定义:指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,
4、简称冠冕心病(CHD),也称缺血性心脏病。,典型心绞痛发作：是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时15分钟，很少超过15分钟；休息或含有硝酸甘油片，在12分钟内（很少超过5分钟）消失。常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。,2.胸痛的病因，临床特点及鉴别？（1）胸壁疾病（2）呼吸系统疾病（3）心血管疾病（4）纵隔疾病（5）其他疾病,（1）胸壁疾病 红、肿、热、压痛，疼痛
5、表现多样 皮肤及软组织的炎症 急性皮炎,带状疱疹疼痛特点 疼痛固定，局部压痛阵发性烧灼及刀割样疼痛咳嗽或身体动作可引起发作,肋间神经炎 肋骨骨折 多发性骨髓瘤,急性白血病胸骨下部，相当于第四、第五肋间的胸骨部。原因：骨髓腔内白血病细胞大量增殖，引起骨髓腔容积压力增高，以及白血病细胞浸润骨膜刺激感觉神经而引起。胸骨板很薄，此部的皮肤也很薄，骨膜感觉神经也较丰富，对触压很敏感，产生明显的压痛。,(2)呼吸系统疾病肺癌胸痛特点大约半数以上的患者都会出现的胸痛症状肺癌肿块位于胸膜附近时：钝痛 肋骨、脊柱受侵犯：持续性胸痛及定点压痛肺癌肿块压迫肋间神经：胸痛 纵隔淋巴结受肺癌侵犯：胸骨后深部疼痛痰中带血
6、：不固定间歇性的胸痛,自发性气胸自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛,胸膜炎胸膜肿瘤 其共同特点为：多伴咳嗽或咳痰；咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛；胸壁局部无压痛；常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变。,(3)心血管疾病 冠心病（心绞痛、心肌梗死）,心肌梗死胸痛特点：清晨发生，疼痛部位和性质与心绞痛相同。程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效 可伴濒死感,心脏瓣膜病（二尖瓣或主动脉瓣狭窄）,肺栓塞 肺梗死为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛，伴有严重呼吸困难。胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）主动脉夹层疼痛常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛。心脏神经官能症 急性心包炎,(4
7、)纵隔疾病食管肿瘤纵隔肿瘤 食管、纵隔病变疼痛常位于胸骨后，进食吞咽可加重。,食管裂孔疝疼痛特点 表现胸骨后或剑突下烧灼感 疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处,(5)其他疾病肝脓肿脾梗死胆道疾病,痛风过度通气综合症膈下脓肿,3.该做哪些检查来帮助你明确诊断？胸部X线摄片常规心电图运动负荷心电图：是临床确诊冠心病最常用的无创性辅助检查手段心脏动态超声心动图血液检查：血常规，血脂，血糖，心肌酶学检查。,4.该病如何进一步治疗？冠心病的治疗包括：生活习惯改变：戒烟低脂饮食，适当体育锻炼；,药物治疗：抗血栓：血小板解聚、抗凝 减轻心肌氧耗：受体阻滞剂 美托洛尔、阿替洛尔及艾可洛
8、尔等 扩冠：硝酸酯类 调脂稳定斑块：他汀类降脂药,血管再建治疗：内科介入治疗：血管内球囊扩张成形术,支架植入 外科冠脉搭桥手术,知识拓展 两周后，张先生再次来到心内科门诊复诊。他告诉医生最近两周没有胸痛发作，但是自从用药以来就出现了头痛，开始两三天较为严重，最近两天有所减轻，他想知道这是为什么，是否是药物引起的副作用。,5.请问张先生是何种药物引起副作用？如何看待治疗中药物副作用？硝酸酯类药常见副反应 头痛：轻微副反应 可耐受：继续用药 如果不能缓解或对病人日常生活产生影响，考虑停用此类药物。,两个月后张先生再次复诊。在此期间他一直很好，胸痛未再发作。复查：血脂总胆固醇6.2mmo/L:高 低
9、密度脂蛋白3.2mmol/L:高 甘油三脂和高密度脂蛋白正常。其后半年张先生再次复查血脂均降至正常，而且未有胸痛再发，故他自行停止了所有的用药。,总胆固醇(Ch)合适水平5.2mmol/L 边缘水平5.23-5.69mmol/L 升高5.72mmol/L 低密度脂蛋白(LDL)合适水平3.12mmol/L 边缘水平3.15-3.16mmol/L 升高3.64mmol/L,高密度脂蛋白(HDL)正常：1.03-2.07mmol/L 合适水平1.04mmol/L 减低0.91mmol/L甘油三脂(TAG)0.56-1.70mmol/L,一年后,张先生突发剧烈胸痛，冷汗淋漓。他想起了以前心内科医生的
10、叮嘱，立即至医院急诊就治。急诊医生通过心电图和血液检查，确诊他为急性前壁心梗。当即给予吸氧、心电血压监护，开放静脉通路，静滴硝酸甘油，静注5mg吗啡止痛等急救措施。同时与心内科医生取得联系。,心内科医生为张先生进行急诊冠脉造影和冠脉内支架植入术。术后张先生胸痛缓解，随即转入心内科监护病进一步治疗和观察。2周后张先生的各项指标基本恢复正常出院。出院前张先生表示对于自行停药后悔莫及，今后一定会定时来心内科随访。,问题讨论6.动脉粥样硬化演变为冠心病发生发展的过程？冠心病的三个主要危险因素（高胆固醇血症、高血压和吸烟）中，只有高胆固醇血症才是唯一必要的先决条件。引起动脉硬化的原因中最重要的是高血压、
11、高血脂症、抽烟三大危险因子。其他诸如肥胖、糖尿病、运动不足、紧张状态、高龄、家族病史、脾气暴躁等都会引起动脉硬化。,泡沫细胞,脂质条纹,斑块前期,动脉粥样化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的发展进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性
12、跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,7.冠心病共分哪几种类型？心绞痛与心肌梗死的特点有哪些不同？隐匿型冠心病：无症状 心电图：表现为ST段压低,T波:低平,倒置 心绞痛型 发作性胸骨后痛,为心肌一过性缺血引起,心肌梗死型 冠脉闭塞心肌急性缺血坏死缺血性心肌病型 表现为心脏扩大,心衰和心律失常,为长期心肌缺血,心肌纤维化起引.临床与扩张型心肌病相似。猝死型 心肌缺血致心电紊乱,引起严重发生心脏骤停而猝然死亡。,心绞痛的疼痛特点（年龄）多见于老年人（部位）多位于心前区（性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感（诱因）发作与体力劳动和情绪有关（缓解）休息和含硝酸
13、甘油后可缓解（时间）发作时间不超过30分钟,心肌梗死的疼痛特点部位与心绞痛相仿剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状疼痛剧烈，持续时间超过半小时，长达数小时含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼吸困难、心力衰竭、休克、出汗。,8慢性疾病长期治疗、随访的必要性及其对患者预后的影响？冠心病是临床常见的心脏疾病。早期诊断和合理规范的长期治疗、随访直接影响患者的预后。冠心病是一种多因素致病的慢性疾病，很多致病因素无法完全去除，甚至有些致病因素可能还不为人知，所以长期随访显得尤为重要。,9什么是冠心病家族史？如何看待冠心病的遗传性问题？遗传因素确实是冠心病的主要危险因素之 冠心病家族是指家族中有男性直系亲属45岁前，女性直系亲属55岁前确诊为冠心病。冠心病虽不像其他遗传病那样具有显而易见的遗传性，但它却有明显的遗传倾向。,10冠心病该如何预防？合理饮食，不要偏食，不宜过量。要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。要控制总热量的摄入，限制体重增加。生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷闷不乐。保持适当的体育锻炼活动，增强体质。,不吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高。积极防治老年慢性疾病：高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切。,
