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1、产瘫的预防,昆明市经开人民医院陈建军,概 述,新生儿臂丛神经麻痹，对个人、家庭、社会均造成不可估量的损失。预防甚为重要。产前要估计胎儿体重，识别肩、臀难产信号，掌握剖宫产指征与头位及臀位的分娩机制，接生时做到紧张而不忙乱，正确采取肩、臀难产的各种处理方法，确保母婴安全。,概 述,1、新生儿臂丛神经麻痹又称新生儿产伤，是因为分娩过程中过度牵拉胎儿肩、颈所致，轻者出生后23个月功能可逐渐恢复，若在生后6个月仍无恢复征象，则会产生永久性瘫痪。2、产瘫的发生率在千分之一左右。,产瘫概念,产瘫即新生儿臂丛神经损伤是指胎儿分娩时因各种原因导致胎儿的臂丛神经受到牵拉造成臂丛神经损伤，出现上肢外形及功能障碍。
2、,人类认识产瘫的历史,1768年Smellie描述第一例难产致双侧臂丛神经麻痹开始。1861年Duchenne把典型的上干损伤命名为产瘫。1875年Erb详细描述了上干型产瘫的表现,称为ErbDuchenne氏麻痹。1877年Seeligmller详述了全臂丛型产瘫,1885年Klumpke又叙述了下干型产瘫。,臂丛神经的应用解剖,臂丛神经是支配上肢的主要神经，由颈5，6，7，8颈神经和第1胸神经的前支合并组成，其中颈5，6合成上干，颈7延伸成中干，颈8、胸1合成下干。,臂丛神经的应用解剖,每一干分成两股（前股、后股），又交叉组成三束，五大终末支（腋神经、桡神经、正中神经、肌皮神经、尺神经）等
3、。五根三干六股三束五大终末支,各神经支配的肌肉及功能,腋神经三角肌（肩外展）、桡神经肱三头肌（伸肘及伸腕）、正中神经旋前圆肌（屈腕、及前臂外旋）、,颈5神经根,肌皮神经,喙肱肌,肩胛背神经,肩胛肌、菱形肌,桡神经,肱桡肌、肱三头肌外侧头,正中神经,旋前圆肌,臂丛神经根的功能支配,三头肌长头、旋后肌、桡侧腕伸长肌,颈6神经根,腋神经,小圆肌、三角肌,桡侧腕屈肌,桡神经,正中神经,胸前外侧神经,胸大肌锁骨头,颈7神经根,肌皮神经,肱肌,正中神经,尺侧腕屈肌,胸长神经（C5C7合成）,前锯肌,胸背神经,背阔肌,桡神经,胸前内侧神经,胸大肌胸肋部,尺神经,肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌、指总伸肌、拇长短伸
4、肌、拇展长肌,指深屈肌,颈8神经根,桡神经,胸前内侧神经,胸大肌胸肋部,尺神经,肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌、指总伸肌、拇长短伸肌、拇展长肌,指深屈肌,颈8神经根,肌皮神经肱二头肌（屈肘）、尺神经小鱼际肌，支配手内肌（爪形手）。,病 因,胎儿巨大；胎位不正；产钳助产等。,产生原因1,头位分娩（1）肩难产:多见于巨大儿，由于娩肩困难而采用强力压前肩法，使胎儿头颈部尽力向对侧肩方向牵拉，使臂丛上干处于紧张状态致上干损伤，这是臂丛神经麻痹的主要原因。（2）胎方位判断错误:胎头外旋转时误将胎头转向对侧，致使胎头和胎肩向相反方向分离，拉宽了第一肋与喙突间的距离而致臂丛神经麻痹。,产生原因2,臀位分娩（1）
5、胎臀娩出时手法不正确使胎臀以外展方式娩出，致臂丛神经下干处于紧张状态，造成下干损伤麻痹。（2）后出头娩出困难，强力牵拉胎儿肩颈部可致臂丛神经完全性麻痹。,臂丛神经麻痹的临床表现及分型,产瘫分为3型：一型：上干型(Erb 型)；二型：下干型(Klumkeg 型)；三型：全麻痹型(Seeligrnller)。,臂丛神经麻痹的临床表现,一型：上干麻痹(Erb 型)典型表现是上肢松弛地悬重于体侧，肩关节内收内旋，肘关节伸长，前臂旋向前方，患肢不能做外展外旋及屈肘等活动。,臂丛神经麻痹的临床表现,二型：下干麻痹(Klumkeg 型)又称前臂或干臂型麻痹，较少见。主要影响尺神经和正中神经，表现为患侧屈腕功
6、能部分或完全丧失，小指屈伸功能丧失。,臂丛神经麻痹的临床表现,三型：全臂丛麻痹(Seeligrnller)组成臂丛的3个干均损伤，造成患肢运动与感觉全部麻痹。如损伤接近椎间孔可出现霍纳综合征，即患侧面部不出汗，上睑下垂，眼裂变突，瞳孔变小，尺神经分布区感觉障碍。,4 预防,肩难产和臀位分娩是臂丛神经麻痹的主要原因，接生方法不正确也是不容忽视的因素，做好产前预测，提高产科质量是预防新生儿臂丛神经麻痹的关键。,肩难产的产前预测及处理,肩难产的产前预测 凡估计胎儿体重4000g者计算方法:宫高（cm）腹围（cm）+200肩难产的发生率3%12%，4500g以上者肩难产的发生率为8.4%14.6%。B
7、超提示胎儿胸径大于双顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm或肩围大于头围4.8cm易致肩难产，应建议剖宫产。,分娩过程中肩难产的预测,（1）第二产程延长，中位产钳失败;（2）胎头娩出后胎颈回缩。均提示肩难产。,肩难产的处理,产前具备肩难产因素，分娩过程中又出现肩难产信号，助产人员必须镇定，正确处理肩难产。产前预测有肩难产可能的应行剖宫产。,肩难产的处理（阴道分娩）,1.屈大腿法:让产妇双腿向上尽可能屈曲紧贴腹部，双手抱膝减少骨盆倾斜度使嵌顿于耻骨联合上方的前肩自然松解，应用适当力量向下牵拉胎头，前肩即可娩出。2.压前肩法:在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出。3.旋肩法:示中
8、两指伸入阴道紧贴胎儿后肩并将后肩向侧上旋转，助手帮助将胎头同向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。4.先牵出后臂娩出后肩法:将手顺骶骨伸入阴道，推住胎儿后上肢及手臂，沿胎儿胸面部滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，后肩娩出后将胎肩旋转至骨盆斜径上，再牵拉胎头使前肩入盆后即可娩出。5.以上方法均无效时可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能够愈合。,臀位分娩,如产前已明确诊断臀位，原则上应行剖宫产结束分娩。如经阴道分娩后出头困难时，切忌暴力牵拉，可采用臀位后出头产钳助产，一般产钳也可代用。提起胎儿躯干显露会阴，自胎腹侧依次放入左叶及右叶产钳，交合后向下向外牵拉。,1 提高产科质量，坚持正确接生 产
9、前明确胎方位，确定胎背方向，避免接生中错将胎头转向对侧;2 臀位分娩协助胎臀娩出时，一定要使胎臂以“猫洗脸”的方式娩出。,治疗及预后,一般而言，多数产瘫患儿不需要特殊治疗，可以自行恢复大部分功能。只有极个别非常严重的损伤，才会留有明显的后遗症。,早期治疗1,早期神经营养药物的应用，如：鼠神经生长因子、胞二磷胆碱等恢复神经细胞的静脉用药，分疗程进行，一般十天为一疗程。感觉丧失的保护：受损的肢体易受进一步的碰伤或烫伤，在失去神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因此必须保护失神经发支配的皮肤，避免烫压伤。,早期治疗2,肿胀的护理：臂丛损伤的肢体肌肉失却运动功能后也失去对肢体静脉时挤压回流作用，特别是肢体
10、处于下垂位和关节极度屈曲位时肿胀更明显，要经常进行肌肉的被动活动及改变关节位置，适当抬高患肢用温水热敷，进行被动牵伸时动作应缓慢，范围应惭增大，切忌粗暴，以免引起新的损伤。,根据经验，3个月内恢复屈肘肌力的，可以看作恢复希望大的，可以继续保守观察。如果经过3个月至6个月的保守康复治疗后，临床检查及肌电图检查无明显恢复，可考虑手术治疗：臂丛神经探查、松解、神经移植后期行功能重建。,病例1：,该患儿肩难产至左锁骨骨骨折，左臂丛全臂丛损伤。,行臂丛神经探查及神经修复术后半年，手功能部分恢复,判医院医院主要责任，人民币120万元,生命诚可贵，赔偿价很高尊 重 生 命，从医需谨慎,Thank you!,Thank you!,
