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1、“隆德概念”给予我们的启示,烟台毓璜顶医院重症医学科 刘鲁沂,生理,正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg。平均动脉压降低或颅内压升高都可以使脑的灌注压降低。但当平均动脉压在60-140mmHg范围内变化时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。平均动脉压降低到60mmHg以下时，脑血流量就会显著减少，引起脑的功能障碍。反之，当平均动脉压超过脑血管自身调节的上限时，脑血流量显著增加。脑灌注压（cerebral perfusion pressure,CPP）=MAP-ICP,针对颅高压治疗,归为两类1 控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-targeted）：控制性过度通气、高渗性
2、脱水2 维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBF-targeted）：药物性提升血压增加CPP，改善CBF,1.为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebral perfusion pressure,CPP）会加重创伤性的脑水肿？2.已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪唑安定的药物治疗？,问题1：为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤性的脑水肿？,维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15-20%的心输出量。脑血流量必须处于Constant state，并且不满足于Starling 定律。,完整
3、的血脑屏障（blood brain barrier，BBB）,星状细胞与血管内皮细胞的相互作用,脑容量调节,1 主要依赖BBB特点：低液压传导、低通透性（5700mmHg）、溶质的高渗透压，脑灌注压影响极小2 脑脊液的水转送：十分有限，脑损伤时的水肿液无法移除3 脑血流量（CBF）及脑血容量（CBV）调节：脑血流量精细调节，其一是持续稳定向大脑提供氧和葡萄糖，其二是对颅内压进行调节：毛细血管静水压及脑血容量（脑静脉含有70%的脑血容量）,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,脑血管的自动调节功能,Constant state,4 脑血管压力自动调节：目的维持维持毛细血管静水压恒定5 CO2脑血流
4、调节：严重颅脑损伤病人，脑血管CO2调节功能受损，作用有限6 代谢性脑血流调节：“巴比妥昏迷”，依赖于完好的脑血管的CO2调节功能,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,脑血管自动调节功能的损伤,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,C,脑血管自动调节功能的损伤,AB,AB,当脑灌注压下降时，通过主动的血管扩张，CPP从AB点降至AC，进而维持脑血流量,正常的脑容量：,Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf 85%5%10%,脑创伤后脑容量的调节,Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmass leision,脑创伤后脑容量的调节,Vtotal=Vbrain+V
5、blood+Vcef+Vmass leision,ICP,脑创伤后脑容量的调节,Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmass leision,ICP,脑血流减少、脑缺血。,脑创伤后脑容量的调节,Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmass leision,ICP,脑组织受到挤压、脑疝的形成,理想的治疗方法通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少。脑静脉系统占70%，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，而对毛细血管阻力端的作用极小，并且在脑血管的CO2调节功能受损时仍能发挥作用,“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与MAP成正相关。这又是为什么？,
6、脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图,Pc：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP）。,（Pc-Ptissue）：跨毛细血管的静水压。,Ptissue,Rout,6,30,20,115,95,75,1,50,40,5,4,3,2,7,.05,0.00,-0.05,.20,.15,.10,PA(mm Hg),PC(mm Hg),Q(ml/min/100g),Vol(ml/100g),ICP 20 mmHg,Q,PC,Vol,体循环的血压(PA）：对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。,6,10,0,20,10,0,1,40,20
7、,5,4,3,2,7,.05,0.00,-0.05,.20,.15,.10,Ptissue(mm Hg),PC，Pout(mm Hg),Q(ml/min/100g),Vol(ml/100g),MAP 115 mmHg,Q,Pout,Vol,ICP（Ptissue）对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、大静脉的压力（Pout）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。,30,PC,这一实验的临床意义：,颅脑创伤后，若存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多临床上
8、，针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，导致脑组织含水量增多。恰当的治疗：外科快速的改变脑容量+非外科的缓慢、持久的减少脑含水量的治疗,MAP,Pc,Ptissue,MAP,血肿清除、去骨瓣减压,Pc,Ptissue,MAP,血肿清除、去骨瓣减压,（Pc-Ptissue）,Pc,Ptissue,MAP,血肿清除、去骨瓣减压,（Pc-Ptissue）,Pc,经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,C,重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围,CPP 70 mm Hg,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,C,重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围,CPP
9、70 mm Hg,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,C,重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围,CPP 70 mm Hg,CPP 5060 mm Hg,隆德概念（Lund concept）,瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”以控制脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收：进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生1990年共同创立的。,隆德概念的治疗要点 1,1.控制脑容量：1a.降低毛细血管
10、的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压在50 mmHg(metoprolol+clonidine)（NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,et al.(2003).Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism.Anesthesiology 98,809-814.）1b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢：Midazola
11、m+Fentanyl+Thiopental1c.直接降低脑血容量：轻微的过度通气+Dihydroergotamine+Thiopental,隆德概念的治疗要点 2,2.增加经毛细血管的水吸收：2a.维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3 mg/hr2b.维持胶体渗透压 血浆白蛋白 40 g/L Hb 12.5 g%,隆德概念：颅高压非外科治疗,基本原则促进脑组织液经毛细血管吸收，控制跨毛细血管的渗透压及静水压传统治疗：甘露醇、尿素、甘油等最近多项研究显示：重复多次输注甘露醇，可导致脑水肿加重，治疗脑梗塞、脑出血并无有益治疗作用,隆德概念：颅高压非外科治疗,隆德概念：1 强调输注红细胞、白
12、蛋白达到血浆正常范围，目的是维持胶体渗透压2 降低脑毛细血管静水压，适当降低平均动脉压+增加毛细血管收缩（但掌握不当，增加局部脑缺血危险，可用脑微透析法监控）,颅高压非外科治疗,3 降低MAP：减少机体循环血量+控制性血管扩张（理论上要求主要扩张外周血管，不扩张脑血管）1受体阻断剂美托洛尔（Metoprolol）、2受体兴奋剂可乐定（cloniding），非常适宜达到这两种要求，研究表明这两种药物不会改变脑血管的阻力。二者联用，对血容量正常的病人控制性降低MAP在生理范围内，如果要进一步降低脑毛细血管静水压，可通过缩血管药物实现,颅高压非外科治疗,4 降低血脑屏障通透性皮质激素：肿瘤性、局灶感
13、染性脑水肿近期研究：持续静脉输注小剂量前列环素（Prostacyclin），可降低BBB通透性，并可改善脑微循环5 降低脑血容量控制性过度通气二氢麦角胺（Dihydroergotmamine，DHE):收缩体循环静脉容量血管，其脑灰质静脉血管收缩作用较动脉更为持久。降低ICP的同时，还可维持脑血流量（CBF)的恒定，甚至增加脑血流量（注意副作用、并发症）,1978年Langfitt对重型颅脑创伤的总结报告,“在过去的50年没有证据表明重型颅脑创伤的死亡率得到了控制！”（There is very little evidence that a significant decrease in mo
14、rtality has occured during the last 50 years!）,重型颅脑创伤的死亡率,19832003年隆德治疗方案的成就,问题2：已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪达唑仑的药物治疗？,关于疼痛的概念,疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。,颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡,重型颅脑创伤病人：吗啡5-10 mg/
15、hr iv.72 hr（GuyL.Clifton,et al.N Engl J Med,vol.344,No.8.February 22,2001）吗啡1-2 mg/hr iv.72 hr（B.Aarabi,et al.J.Neurosurgy./volume 104/April,2006）,吗啡减少创伤后应激紊乱,35%的“美国9.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异
16、。（Troy Lisa Holbrook,et al.Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder.N Engl J Med 2010;362:110-117.）,借用麻醉学的概念：MAC值(最低肺泡有效浓度),0.6MAC意识消失,1MAC50患者不发生体动反应,1.2-1.3MAC95%患者对切皮刺激无反应,1.7MAC完全抑制插管时心血管反应,SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。,儿茶酚胺的大量释放,动物实
17、验：去除支配心脏的交感神经、或经-阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。临床研究：SAH发病后尽快给予-阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加。颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症：propranolol（普萘洛尔）+gabapentin（加巴喷丁）治疗有效。,1受体阻断剂,血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。（Woolf PD,et al.The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic br
18、ain injury.J neurosurg 1987;66:875-82.）,1受体阻断剂,Lund Concept 没有回答1受体阻断剂能降低多少死亡率。现场救治严重颅脑创伤时给予1受体阻断剂静注，可降低5%的死亡率。（Cotton BA,et al.Beta-blocker exposure is associated with improved survival after severe traumatic brain injury.J Trauma 2007;62:26-33.）NICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，给予1受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。（Kenji In
19、aba,et al.Beta-Blockers in isolated blunt head injury.J Am Coll Surg 2008;206:432-38.）,1受体阻断剂,1受体阻断剂可以逆转严重烧伤病人的负氮平衡。Herndon DN,et al.reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns.N Engl J Med 2001;345:1223-29.1受体阻断剂显著改善成人烧伤病例的预后。Arbabi S,et al.Beta-blocker use is associated with improve
20、d outcomes in adult burn patinets.J Trauma 2004;56:265-69.,1受体阻断剂对感染病人的代谢作用,-blockers in sepsis:Reexamining the evidence.Shock,vol.31,No 2,pp.113-9,2009.septic insult,current,hyperdynamic,decompensated,咪唑安定：属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂“隆德概念”抗应激治疗（Antistress therapy）的主要药物也是重症病房患者最常使用的镇静剂。,对94例重型颅脑创伤病人的持续脑电图监测，在
21、给予phenytoin(苯妥英钠)预防性治疗的前提之下，创伤后第一周内出现6次以上抽搐的病人有20例。(Vespa PM,et al.J Neurosurgy 1999;91:750-760.)“隆德概念”的治疗可以保护严重颅脑创伤的病人免于抽搐的二次打击。(Magnus Olivecrona,et al.Absence of electroencephalographic seizure activity in patients treated for head injury with an intracranial pressure-targeted therapy.J Neurosurg
22、y 2009;110:300-305.),中枢性的2激动剂可乐定,降低内源性儿茶酚胺释放。扩张外周血管，而不扩张脑血管。降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反应综合征”。,丙泊酚输注综合征（Propofol infusion syndrome,PRIS）,丙泊酚输注综合征：丙泊酚长期大剂量输注后出现的乳酸酸中毒、横纹肌溶解和心衰。从颅脑创伤患者PRIS病例报告结果分析：长期大剂量输注丙泊酚本身并不足以引起PRIS，但却是其发生的必要因素。危重患者中经常观察到的交感活性增高和皮质醇浓度升高，加速脂肪分解和氧化，从而导致FFA浓度的升高。加快丙泊酚输注速度（可
23、引起低血压），继而加快儿茶酚胺输注速度（可导致镇静水平下降），从而进入一个恶性循环。,预防丙泊酚输注综合征,建议输注速度不超过5 mg/kg.h-1。如果在此剂量范围内不能达到需要的镇静水平，应加用吗啡类、安定类、或中枢性的2激动剂。早期预警信号包括无法解释的乳酸性酸中毒、高脂血症和Brugada样ECG改变。如出现，应立即终止丙泊酚的输注。,谵忘：受到持续关注,概念：谵亡是一种急性而顽固的认知和意识功能障碍，表现为不能正确地思考问题和集中注意力，被定义为急性脑功能障碍。在ICU危重患者中，谵亡发生率达到20-80%，其中尤以接受机械通气的病人常见。发生谵亡后，其6个月的死亡率增加，并易发生迟
24、发神经精神功能障碍。,发生谵亡的多危险因素,Dopaminergic transmission;cortisol/stress;GABAergic transmissionNoradrenergic transmission;cytokongs/inflammationCholinergic transmission;serotonergic transmission.delirium,传统的镇静治疗未必可改善患者的睡眠,咪唑安定和丙泊酚等作用于GABA受体的镇静药均不能增加慢波和/或快动眼睡眠，且可能减少高质量睡眠而诱发谵亡。氨茶碱可快速逆转丙泊酚所导致的术后长时间的残余睡眠.1981年St
25、irt报告氨茶碱可以拮抗安定类药物的促眠作用，其机制推断是抑制中枢性腺苷受体。全身麻醉病人术中用BIS监测，静脉输注腺苷可增强静脉麻醉药物的促眠效益。临床研究表明，低剂量的氨茶碱（12 mg/kg）可以快速安全逆转安定类、巴比妥类、以及吗啡类药物的镇静作用。Satoru Sakurai,et al.aminophylline reversal of prolonged postoperative sedation induced by propofol.J Anesth(2008)22:86-88.,谵忘的治疗,常规镇静治疗不能有效缓解谵亡。中枢性的2激动剂可显著降低谵亡的发生率。右美托咪定,
26、Midazolam 5-20 mg/h+Low-dose thiopental 0.5-3 mgkg-1h-1+Fentanyl 2-5 gkg-1h-1+1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mgkg-124h-1 iv.+2-agonist clonidine 0.4-0.8 gkg-1h-1 4-6 iv.,隆德概念的“捆绑”式治疗,小 结：隆德概念,降低机体应激反应及脑能量代谢主动镇静镇痛；适当联合美托洛尔、可乐定；必要时小剂量的硫喷妥钠（0.5-3mg/h）降低脑毛细血管静水压美托洛尔(0.2-0.3mg/kg/24h,iv);可乐定(0.4-0.8ug/kg，q6h or q4h,iv),个体化治疗！输注红细胞、白蛋白，维持理想的CPP,60-70mmHg，50mmHg(短时间)维持胶体渗透压及控制液体平衡输注红细胞、白蛋白；适当使用速尿降低脑血容量硫喷妥钠，主要收缩闹毛细血管前阻力血管，DHE主要收缩脑静脉血管（低剂量，疗程小于5天）,其他综合措施,对症：避免高热、机械通气：保证氧供、避免CO2潴留维持内环境稳定：避免低钠血症、维持正常循环容量体位：30-45营养支持CSF引流（后期）随时可能需要的血肿清除及去骨瓣减压,谢谢各位参与,
