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1、自身免疫性风湿性疾病 心血管事件的危险因素,北京世纪坛医院风湿免疫科赵绵松,风湿性疾病特点,自身免疫性风湿病是一组泛指影响骨、关节及其周围软组织如肌腱、韧带、滑膜等的疾病，同时伴有关节外的系统性损害的一组疾病。迁延性、反复性、进行性、致残性多抗体、多脏器、多系统由于心血管系统富含结缔组织，风湿病可以不同程度的影响心血管系统。风湿病的心血管并发症可以是首发症状，也可以是临终表现。有的在临床上常见，有的只在尸检时发现。,风湿性疾病=5D,痛苦（discomfort）残废（disability）药物中毒（drug toxity）经济损失（dollar lost）死亡（death）,类风湿关节炎相关抗
2、体 rheumatoid arthritis(RA),类风湿因子（RF）：常规检测的RF是一种针对免疫球蛋白IgGFc片断的自身抗体 IgM 抗角蛋白抗体（AKA）:鼠食管角质层蛋白 抗核周因子（APF）：人颊黏膜细胞浆内角质蛋白颗粒 抗环瓜氨酸抗体（抗CCP抗体）：细胞基质中的环瓜氨酸为抗原。,类风湿关节炎相关抗体 rheumatoid arthritis(RA),类风湿关节炎的急性或者慢性炎症可以通过血管炎、结节形成、淀粉样变、浆膜炎、瓣膜炎和纤维化等机制而导致心脏损害。心包炎,心包后积液、主动脉根部异常和瓣膜增厚心肌梗死 左室舒张功能减低 充血性心力衰竭 心脏传导障碍RA的高CVD事件与
3、CRP,ESR，RF滴度、肿胀关节数和关节外RA表现相关RA的心血管事件与糖尿病一样高。对RA 进行胆固醇/HDL 比值评估。Shin-S L,Sukhminder S,Kimberly L,High-Sensitivity C-Reactive Protein as an Associate of Clinical Subsets and Organ Damage in Systemic Lupus Erythematosus Semin Arthritis Rheum.2008 August;38(1):4154,类风湿关节炎相关抗体 rheumatoid arthritis(RA),抑制
4、RA炎症的来氟米特、甲氨碟呤（MTX），可降低CVD的死亡率，（叶酸补充）新型抗风湿药物-生物制剂-针对肿瘤坏死因子的单抗，可调节内皮功能。他汀类降脂药也可降低RA患者的炎性状态，改善疾病活动度评分,风湿热,与A组乙型溶血性链球菌感染有关 变质渗出-增生-瘢痕期危险因素：反复链球菌感染,强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）,有关强直性脊柱炎的患者的研究显示，其与年龄相匹配的正常人群，其CRP、interleukin(IL)-6,纤维蛋白原及假血友病因子Von Will-ebrand 因子均较显著增高。这些因子都提示与心血管危险因素有关。同样的临床研究存在于银屑病关节炎。
5、这些患者其血脂表现为低血脂状态。单独主动脉瓣关闭不全和需要起搏器的心动过缓的心瓣膜综合征是与HLA-B27相关的炎性疾病过程,强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）,HLA-B27：微量细胞毒方法，采用活细胞进行检测，对诊断强直性脊柱炎有较大意义。90的强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性，但 HLA-B27阴性不能除外强直性脊柱炎，应注意的是：约有57的正常人群HLA-B27阳性,gout,痛风与痛风性关节炎,痛 风,痛风是种古老的疾病，也是近年来的一种多发病与人们生活水平的提高密切相关发病率呈逐年上升之势，在我国南方发病率比北方发病率高，沿海城市高。痛风的发病年龄在40
6、55岁之间多见男性为主,女性绝经期后明显增多近年来40岁以前的痛风并不少见，青少年痛风也有报道,痛风性关节炎诱发因素,饮食因素：高嘌呤饮食饮酒：啤酒药物：阿司匹林，利尿剂，维生素B1，胰 岛素，抗生素创伤：疲劳过度，过度运动，外伤,痛风临床表现,轻者发作37天后可以自然缓解，严重者持续数周；恢复期关节可以完好如初。多数患者在首次发作的6月2年内可以再度发作。总趋势是发作间歇时间逐渐缩短最终关节畸形,痛风临床表现,不典型痛风青少年，绝经后女性，老年痛风多关节同时发作第一次较轻，逐渐次次加重，儿童或青少年现有肾结石，再有关节炎60岁以上发病，关节以钝痛为主继发于其它疾病的多见，可以多个关节同时出现
7、症状，容易与骨性关节炎相混淆,痛风临床表现,高危痛风发病年龄较轻 较早出现痛风结节有家族发病史 女性绝经期前发病伴随肾脏疾病：肾结石或肾功能减退痛风对心血管高危性主要表现在高尿酸对血管内皮细胞功能的损伤Gaffo AL,Edwards NL,Saag KG.Gout.Hyperuricemia and cardiovascular disease:how strong is the evidence for a causal link?Arthritis Res Ther.2009;11(4):240,痛风关节炎的诊断,急性发作的关节炎，1天内病情达到高峰整个关节呈现暗红色单侧第一跖趾关节肿痛
8、血尿酸增高有痛风石秋水仙碱治疗，能迅速改善关节症状 发作可以自行停止,痛风的治疗,促进尿酸排泄的药物:苯溴马隆（立加利仙，痛风利仙）抑制尿酸生成的药物：别嘌醇 急性期关节急症的治疗 秋水仙碱 消炎镇痛,复发性多软骨炎（relapsing polychondritis）,少于的RP有心血管系统的受累。从表现为皮肤碎裂性血管炎的小血管病到大血管病如大动脉炎。有时可以出现胸主动脉和腹主动脉的动脉瘤。主动脉炎导致中层增厚、主动脉根部扩张和主动脉瓣泄漏。,小血管的炎症，炎症细胞的浸润，多层面的抗体形成进一步的免疫复合物的沉积,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus）,系
9、统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus）,心肌炎：心律失常、传导缺陷、充血性心力衰竭 心内膜炎：非细菌性疣状赘生物，急性和亚急性细菌性心内膜炎可以在已经受累的瓣膜上发生心包炎：心包积液冠状动脉疾病：冠状动脉炎-狼疮活动期出现 动脉粥样硬化性-非活动期狼疮 冠状动脉阻塞-免疫复合物，抗磷脂综合症心律失常：当抗Ro/SSA抗体存在时，更易发生窦缓及QT间隔延长 anti-U1-RNP 抗体存在-房室传导阻滞肺动脉高压-,抗核抗体（ANA）：阳性常见于许多自身免疫性风湿性疾病及少数其它肝病，结核。具有系统性红斑狼疮体征的，要高度怀疑是狼疮。抗双链DNA抗体：为系统性红
10、斑狼疮患者较为特异的诊断。滴度越高，显示疾病活动度越高，与狼疮肾脏受累程度相关性较高。抗组蛋白（Histones）抗体：主要见于的药物性狼疮（DIL）（95%）患者中。,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus）,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus）,抗Sm抗体：是系统性红斑狼疮（SLE）的高度特异性标志，阳性率为1030%。抗U1-snRNP抗体：高滴度的U1-snRNP抗体，临床上与雷诺现象相关性较高，可导致心脏传导系统功能障碍。,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus）,抗核糖体抗体：
11、与SLE中枢神经系统病变,尤其是狼疮精神症状有关。抗Nucleosomes（核小体）抗体：是SLE恶化的早期标志，尤其对抗dsDNA抗体阴性的SLE诊断更有意义。,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus）,抗SS-A/R60kD抗体：见于45-60%的系统性红斑狼疮患者，也可见于其它自身免疫性疾病。抗SS-A/Ro 52kD抗体：见于1020%系统性红斑狼疮患者。抗SS-B/La抗体：主要见于干燥综合征患者抗磷脂抗体：针对血小板磷脂成份产生的抗体，该抗体的存在，影响凝血功能。特别指出的是：SLE 患者同时存在抗磷脂综合症时卒中更容易发生。,抗磷脂综合症（ant
12、iphospholipid syndrome，APS）,Antiphospholipid syndrome(APS)is a systemic autoimmune disease associated with arterial and venous thrombotic eventsand recurrent fetal loss.Cardiac manifestations in APS primarily include accelerated atherosclerosis leading to cardiovascular disease.Pl Soltsz a,Zoltn Sze
13、kanecz b,Emese Kiss c,Cardiac manifestations in antiphospholipid syndrome Autoimmunity Reviews 6(2007)379386,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus）,随着糖皮质激素及免疫抑制剂的使用，心包积液，心律失常及肺动脉高压均可在短时间内得到控制。心血管系统受累属于高危狼疮，常常需要大剂量激素冲击治疗。,多肌炎/皮肌炎,抗Jo-1抗体：见于原发性多肌炎患者（33%）和原发性皮肌炎患者（25%），被认为是伴有间质性肺病的肌炎的标记性抗体。心脏损害-最常见的是节律异
14、常，少见-心肌的纤维素样变化-充血性心力衰竭炎症性心肌炎可以导致心肌病。有骨骼肌炎的患者更容易出现充血性心力衰竭或心源性猝死。儿童皮肌炎-心包填塞。,系统性硬化症,抗着丝点（ACA）抗体：见于系统性硬化症的亚型-CREST综合征（5070%），被认为是CREST综合征的标记性抗体。抗Scl-70抗体：出现于70%的系统性硬化症患者中，是系统性硬化症的标记性抗体。,系统性硬化症,心包炎、充血性心力衰竭、肺动脉高压和心律失常主要是限局性硬皮病和弥漫性硬皮病的临床表现。在对硬皮病患者进行尸检时发现，在30-70%的患者中可见含纤维素的或纤维素的心包炎伴有粘连，而在30-40%的卧床的硬皮病患者中心脏
15、超声发现小量和大量的心包积液。大量心包积液和肾功能衰竭是预后不良的征象。铊灌注缺损反应性的血管病在静息和运动后的硬皮病的患者中很常见。弥漫性硬皮病大约15%的患者可以出现左室射血分数异常,系统性硬化症,冷激发引起的雷诺现象可诱发心室壁活动的局部异常，提示硬皮病患者的冠状循环有可逆的血管痉挛现象传导系统异常-心律失常，阵发性室性心律失常最常见。2030%SSc患者。室性早搏最常见，二联律，三联律及一过性房颤也可见。心律失常和传导损害更多在弥漫性硬皮病中出现，提示预后差。肺原性心脏病在进展性硬皮病性肺病时可以导致右心衰竭。孤立性肺动脉高压-基本上只在局限性硬皮病（CREST综合征）中出现,血管炎病
16、,白塞病，大动脉炎，川崎病，结节性动脉炎，过敏性肉芽肿病，显微镜下多血管炎等。,环形红斑,抗中性粒细胞胞浆抗体,胞浆型（c-ANCA）：主要与韦格纳氏肉芽肿血管炎（WG）有关；核周型（P-ANCA）：80%的显微镜下多血管炎(MPA)可以出现P-ANCA阳性。也可在Churg-Strass综合症及溃疡性结肠炎的病人中产生。,血管炎病,结节性多动脉炎病理上心脏受累常见，20%的患者可以出现心脏扩大。冠状动脉功能不全和/或严重的高血压可以引起充血性心力衰竭。心肌病可以预示着死亡率增加。心包炎罕见过敏性肉芽肿病心脏受累很常见：充血性心脏衰竭、心包积液和限制性心肌病。心肌的肉芽肿样浸润和冠状动脉血管炎
17、是最常见的损害,血管炎病,川崎病：儿童冠心病的主要病因白塞综合征瓣膜损害、心肌炎、心包炎可见报道。也有冠状动脉炎和心肌梗塞后室壁瘤形成的报告。,小结-流行病学,风湿免疫性疾病易并发心血管事件弥漫性风湿性疾病APS,SLE,SSc,PM/DM 血管炎病(白塞病，WG肉芽肿)炎性关节病（风湿热，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，骨关节炎）,小结-危险因素,风湿免疫性疾病并发CVD的危险因素系统性疾病的存在：多脏器的功能异常，血流动力学的改变、自身免疫性抗体的存在（抗内皮细胞抗体，抗磷脂抗体，多种抗核抗体，凝血因子和血小板功能的异常）血管炎的病理基础：血管壁的损伤，坏死，增生，继发管腔狭窄，循环阻力增加
18、，原位血栓形成。疾病活动的炎症状况（ESR,CRP）,小结-临床特点,风湿免疫性疾病并发CVD的临床特点无症状或轻度的心悸，不典型胸痛，胸前不适。心肌炎，心包炎，各种瓣膜病，传导异常：窦性，室性心律失常，传导阻滞，二联律，三联律，慢性充血性心衰冠状动脉供血不足的表现肺动脉压增高,风湿免疫性疾病并发CVD的诊断,疑诊：临床，ECG,胸片，心脏超声,冠脉CT,心肌核素显像，冠脉造影。求因：抗体检测评价：炎性指标检测，临床病情评估。,风湿免疫性疾病并发CVD的诊断,风湿免疫性疾病并发CVD是风湿性疾病的严重并发症，应引起重视如果临床高度疑诊，就应选择相应的检查手段来明确诊断策略要注意两点一旦诊断风湿
19、免疫性疾病就应注意检查是否存在心血管系统受累一旦发现CVD就应筛查是否存在基础疾病-风湿免疫性疾病,风湿免疫性疾病并发CVD的诊断,明确受累的性质，程度精确判断冠脉系统是否存在血栓评价风湿性疾病心血管受累情况-瓣膜，心肌，心包，传导，冠脉，肺动脉。观察病情演变，治疗反应，并推测预后,治疗策略,风湿免疫性疾病并发CVD的治疗策略不同的风湿免疫性疾病治疗策略有所不同原发性抗磷脂综合症：抗凝为主SLE,血管炎病及继发性抗磷脂综合症 激素，免疫抑制剂-积极控制原发性疾病及血管炎的活动 辅以有效的抗凝治疗。类风湿性关节炎：MTX,来氟米特，同时加用他汀类具有抑制关节炎症的作用。,携起手来，战胜疾病(医医/医护/医患/护患),Thanks,Z,
