急性化脓性腹膜炎病人护理.PPT - 洛阳市第一中医院.ppt

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1、急性化脓性腹膜炎病人的护理,虽然今年护士执业资格考纲内没有单列此部分，但却是外科常见腹部疾病的共同继发性病变和临床表现，历来都是要求必须熟练掌握的内容。因此我们决不能对此部分内容不管不问。,急性化脓性腹膜炎,【概念】急性化脓性腹膜炎简称急性腹膜炎，是由细菌感染、物理或化学刺激等引起的腹膜急性炎症性疾病。【分类】按临床经过：急性、亚急性、慢性按发病原因：细菌性、非细菌性按发病机制：原发性、继发性（最多见）,病因,原发性腹膜炎是指腹膜腔内无原发病灶，细菌经血液循环、淋巴途径、泌尿系感染直接扩散、透壁性感染或女性生殖道上行感染等途径侵入腹膜腔，引起的腹膜炎。临床上较少见，病原菌多为溶血性链球菌、肺炎

2、链球菌或大肠埃希菌。继发性腹膜炎是指在腹腔内某些疾病或损伤的基础上发生的腹膜炎。病原菌多为大肠埃希菌、厌氧类杆菌、粪链球菌和变形杆菌等。,1.继发性腹膜炎的病史调查主要了解腹腔内脏器感染、穿孔、腹部损伤和腹部手术史。如有溃疡病史者或饱食后突发上腹剧痛可考虑溃疡病穿孔；酗酒或饱食后发生上腹痛，有急性胰腺炎可能；吃油腻食物后诱发右上腹绞痛应考虑胆囊炎、胆石症；腹腔手术时，若手术操作不严，或手术后吻合口渗漏都可引起腹膜炎。还要注意阑尾炎、胆道感染、胰腺炎等多次发作病史。,肝破裂,脾破裂,2.原发性腹膜炎的病史特点（1）小儿病人，尤其是10岁以内的女童，且近期有上呼吸道感染病史或患猩红热、营养不良病人

3、，细菌可经血行或淋巴途径播散至腹膜腔。（2）肝硬变腹水、肾病等病人，因机体抵抗力下降，肠腔内细菌可透过肠壁移位至腹膜腔，致透壁性感染。（3）女性（女童多见）机体抵抗力降低，细菌通过阴道、子宫、输卵管向上扩散至腹膜腔。（4）泌尿系感染者，细菌通过腹膜直接扩散至腹膜腔。,【病理生理】,痊愈 急性弥漫性局限性腹腔脓肿 腹膜水肿 呕 吐 肠粘连 渗 液 肠 麻 痹 纤维蛋白 肠腔积液 粘连性肠梗阻 毒素 细胞外液 肺气体交 吸收 量 下 降 换 障 碍 ADH尿量 心排出组织 量减少 缺氧 周围血休克 代酸 管收缩 MODS 死亡,细菌及其内毒素刺激细胞防御机制，启动组胺等炎症介质和肿瘤坏死因子a(T

4、NF-a)、白介素(IL-1)、白介素(IL-6)等细胞因子释放，引起SIRS,【临床表现】,1.腹痛是最主要的症状。腹痛的程度与病因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性，先从原发病变部位开始，随炎症扩散波及全腹。深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。,2.恶心、呕吐腹膜受刺激，早期即可引起反射性呕吐，吐出物为胃内容物；发生麻痹性肠梗阻时可吐出棕褐色液体或粪样肠内容物（溢出性）。3.全身感染中毒症状多出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口渴、贫血等，常伴等渗性脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。严重者可出现感染性休克。,4腹部体征视诊：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触诊

5、：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张（称为腹膜刺激征），是腹膜炎的最重要的体征。腹部压痛和反跳痛以原发病变部位最为明显。腹肌紧张程度可受病因及全身情况的影响，如胃十二指肠或胆囊穿孔可呈“板样”强直；而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显。叩诊：胃肠明显胀气呈鼓音；胃肠穿孔可出现肝浊音界缩小或消失；腹腔积液较多时出现移动性浊音。听诊：肠鸣音减弱或消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。,5.常见并发症,（1）腹腔脓肿：急性腹膜炎局限后，脓液未能被吸收，积存于膈下、盆腔、肠间等部位，被大网膜、肠管、肠系膜、腹壁和其他脏器粘连包裹，形成腹腔脓肿。（2）粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔

6、内多有不同程度的炎性粘连。若出现暴饮暴食或过度剧烈活动等诱因，容易使肠管扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。,腹腔脓肿好发部位,不同部位腹腔脓肿表现特点,【辅助检查】,1.实验室检查血白细胞计数及中性粒细胞比例升高；严重者白细胞计数可低于正常，出现核左移和中毒颗粒。血液生化检查可有水、电解质和酸碱失衡改变。2.X线检查3.B超检查4.CT5.腹腔镜,6.诊断性腹腔穿刺是准确率较高的辅助性检查措施，诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%以上。若抽出黄绿色混浊液，可带食物残渣，无臭味，多为溃疡病急性穿孔；抽出稀薄略带臭味的脓液，要想到急性化脓性阑尾炎可能；抽出液为血性，胰淀粉酶含量高，考虑急性出血坏死性胰腺

7、炎；若抽出液为气味腥臭的血性液体，绞窄性肠梗阻可能性大；若抽出液为血液，抽出后迅速凝固，则可能误刺入血管；如为不凝固血液，且近日内有腹部损伤史，则为实质性器官破裂；抽出液为无臭味的稀薄脓液，镜检淋巴细胞与中性粒细胞均增高，应考虑原发性腹膜炎的可能等。,7.腹腔灌洗适用于疑有内脏损伤而腹腔穿刺无阳性发现者。腹腔灌洗阳性率可达98%。当灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠液或证明是尿液；镜检发现细菌，红细胞计数超过 100109/L，白细胞计数超过 0.5109/L，或淀粉酶100U，均为阳性。如为阴性，可将塑料导管固定于穿刺点，外接注射器放置，进行连续动态观察，间隔12h再抽取灌洗液送检。此法对

8、内出血较为敏感。,【治疗原则】,1.非手术疗法适应证：原发性腹膜炎，病情较轻、全身情况良好的继发性腹膜炎，或腹膜炎已经局限或有局限趋势者。措施：半卧位；禁食、持续胃肠减压；补液输血，纠正体液失衡，加强营养支持；联用有效抗生素控制感染；对症处理（如镇静、止痛、解热、吸氧等）。,2.手术疗法适应证：腹腔内原发病变严重者；腹腔内炎症重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其有休克表现者；腹膜炎病因不明，无局限趋势者；经非手术治疗68h，病情不缓解或反而加重者。手术方式：剖腹探查术手术原则：探查和确定病因；正确处理原发病灶；彻底清理腹腔；采取恰当的腹腔引流。术后处理：继续禁食、胃肠减压，补液，应

9、用抗生素，营养支持，保证引流通畅，观察病情变化，积极观察和防治并发症。,【护理评估】,（一）健康史主要是了解急性腹膜炎的病史，如发生和发展过程等。这对病人的患病原因及病情程度的分析，对治疗方案和护理计划的制定，有着十分重要的作用。（二）身体状况腹痛发生的部位、时间、性质、程度、范围等及其伴随症状；腹部体征情况；精神、饮食、活动等情况；辅助检查结果。,（三）心理和社会支持状况,由于病情重，病人除忍受疼痛、腹胀、恶心呕吐等痛苦折磨外，常有焦虑、烦躁等症状。甚至有人表现出责骂、不配合等类似精神症状的情况。当非手术治疗无效而中转手术或因病情严重而决定急诊手术时，更易产生恐惧、不安全感，甚至不合作，拒绝

10、手术。非手术治疗期间或诊断未明确前，因一般不许用镇痛剂，病人及家属也可能表现不理解的情绪或言行。,【护理问题】,1.焦虑或恐惧与病情突然且严重、担心预后、躯体不适等有关2.疼痛与腹膜炎症刺激或手术创伤有关3.体温过高与腹腔感染、毒素吸收有关4.体液不足或有体液不足的危险与因呕吐、腹腔积液、肠腔积液、高热等导致体液丢失过多，以及摄入不足等因素有关。5.PC：感染性休克、腹腔脓肿、切口感染、粘连性肠梗阻等。,【护理措施】,（一）手术前的护理1.心理护理 注意观察病人的心理及情绪变化，对病人及其家属做好有针对性的解释工作，消除和减轻病人焦虑情绪。及时地向家属、病人工作单位或病人说明病情变化及有关治疗

11、、护理措施的意义，帮助病人勇敢面对疾病，增强战胜疾病的信心和勇气，积极配合医疗和护理工作。2.体位在一般情况良好或病情允许条件下，宜取半卧位。半卧位有助改善呼吸和循环功能；有利于腹腔炎症局限向盆腔；减轻疼痛。,3.饮食管理 根据病情做好饮食管理。病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。4.胃肠减压 据病情的需要或医嘱来决定是否施行胃肠减压。但胃肠道穿孔或破裂以及急性肠梗阻者，必须行胃肠减压，以减少消化液自穿孔部位漏出，或减轻胃肠道积气、积液，改善胃肠道血供，缓解腹胀。护理中注意保持胃肠减压引流通畅；每日以盐水（约3040ml）冲洗胃管；观察并记录引流液的量和性质；每日用滴管向

12、插有胃管的鼻孔滴入数滴液状石蜡，减轻胃管对鼻粘膜的刺激。,5.抗生素应用根据医嘱使用有效抗生素，腹膜炎严重者，需联合应用抗生素，并注意给药的浓度、时间、途径及配伍禁忌等。6.输液或输血迅速建立通畅的静脉通道，遵医嘱及时补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，必要时输全血及血浆，维持有效循环血量。安排好输液的顺序，注意监测生命体征、尿量、CVP、ECG、HCT、血电解质、血气分析等，并根据病情及时调整输液的速度、输液量和输液种类。,7.疼痛护理病情观察期间慎用止痛剂，可采用暗示、松弛疗法或针灸缓解疼痛。对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给解痉剂和镇痛药；对已决定手术的病人，可适当使用镇痛药，以减轻

13、病人的痛苦。对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，禁用吗啡、哌替啶等强镇痛药，以免掩盖病情。,8.病情观察定时测量生命体征的变化；详细记录液体的出入量，若病情严重，应监测每小时尿量，注意观察有无体液失衡及休克等征象。定时观察腹部症状和体征的变化，注意了解腹痛部位和范围，腹痛的时间和性质，腹痛强度及伴随症状等；及时检查腹胀、腹膜刺激征等体征的变化。动态观察三大常规、血电解质、CO2CP、淀粉酶、肝及肾功能等实验室检查结果。注意腹部X线、B超检查、腹部穿刺或腹腔灌洗等其他特殊检查的变化情况。同时注意观察有无腹腔脓肿形成。,9.其他护理做好口腔护理、生活护理等。体温过高时行物理降温，体温不升者注

14、意保暖，但不宜局部体表加温。同时做好急诊手术前各种常规准备工作。10.术前四禁止包括禁饮食、禁用吗啡类强镇痛药、禁止灌肠、禁止服用泻药，以免掩盖病情或造成感染扩散。,（二）手术后护理,1.体位与活动病人血压平稳后取半卧位。鼓励病人及早做翻身、肢体屈伸等床上活动，病情许可时下床活动，以促进胃肠功能恢复，预防肠粘连及下肢深静脉血栓形成。,2.胃肠减压与饮食术后继续禁饮食、胃肠减压。待肠蠕动恢复，肛门排气后拔除胃肠减压管，可进流质饮食，少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐等不适，逐渐改半流质饮食或普食。如行胃肠吻合者，进食时间酌情推迟。3.补液、营养支持手术后继续禁食期间，遵医嘱静脉输液、输全血或血浆，必

15、要时营养支持，有效地补充水、电解质、维生素、能量及蛋白质等，维持机体高代谢与修复的需要。,4.病情观察密切观察生命体征变化，记录尿量，注意腹部症状和体征；观察手术伤口的情况。注意手术后有无腹腔内出血、腹腔脓肿、切口感染和粘连性肠梗阻等并发症的发生。5.腹腔引流护理掌握每条引流管的引流部位和作用，保证引流通畅有效。准确记录引流量和质的变化。当引流量明显减少，色清，病人体温正常、血白细胞计数正常，B超检查腹腔无积液或积脓，可考虑拔管。,6.其他手术后遵医嘱继续使用有效抗生素和甲硝唑等，控制感染。适当应用镇痛剂减轻疼痛。对腹胀明显的病人可加用腹带，使病人舒适及防止切口裂开。,【健康指导】,1.知识2

16、.饮食 进食易消化食物，少量多餐。避免进食过凉、辛辣的食物，以防止肠粘连的基础上诱发肠梗阻。3.活动 指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。4.复诊和随诊 如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适时，应及时去医院复诊。,腹部损伤病人的护理,【概述】,无论在现代战争中，还是在平时生活和劳动中，腹部损伤的发生率和致死率都是较高的，甚至呈上升趋势。死亡率可高达10%20%。尤其现代交通业、建筑业、矿业的发展，安全事故频发，腹部损伤情况更为严重。,【分类与发病机制】,按皮肤完整性是否破坏 非穿透伤（腹壁开放伤）开放性损伤 贯通伤 穿透伤 盲管伤 腹壁挫伤闭合性损伤 腹壁伤合并内脏伤：实质器官伤、中空器官伤、血

17、管伤医源性损伤 内镜检查、刮宫、手术操作粗暴或由于粘连较重，解剖不清等。,按腹膜腔是否与外界相通 非穿透伤 单纯腹壁损伤闭合性损伤 腹壁挫伤 腹壁伤合并内脏伤：实质器官伤、中空器官伤、血管伤 贯通伤开放性损伤（穿透伤）盲管伤,开放性腹部损伤多系利器或火器损伤所致；闭合性腹部损伤多由钝性暴力所致，常见的有交通事故、高处坠落、重力挤压、拳打脚踢等。常见内脏损伤依次为脾、空回肠、肝和结肠损伤。腹部损伤的严重程度、是否涉及内脏器官及损伤哪一个脏器取决于暴力的强度、性质、受伤部位及作用方向，同时还与脏器的解剖特点、功能状态及有无病理改变有关。如肝、脾组织脆弱、血供丰富、位置固定，同等暴力作用下较易受累。

18、尤其是原来已有病变者；上腹部和下胸部受到挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被压在脊柱上而断裂；肠道的固定部位（上段空肠、未段回肠、粘连的肠管）比活动部分更易受损；充盈的胃、膀胱比空虚者更易破裂。,【病史调查】,主要是了解受伤病史。如受伤的时间，受伤的部位，受伤时的姿势和体位，暴力的性质、强度、投射方向和速度等。受伤前是否进食和排尿，受伤后的意识变化，有无腹痛、腹胀、呕吐、血便、血尿等异常表现；伤后急救处理经过等。还要询问有关其他疾病的病史。,【临床表现】,开放伤的判断较易，注意伤道方向与出入口。闭合伤的关键是要确定有无内脏伤。腹部损伤的主要症状仍是腹痛。其他的身体状况变化，常因伤情不同而有所

19、差别。单纯性腹壁损伤和轻微的腹内器官损伤（如挫伤），其症状体征一般比较轻。严重的腹内器官伤（如破裂、穿孔），常出现出血性休克、弥漫性化学性或细菌性腹膜炎等，病人甚至处于濒死状态。,1.腹痛 腹痛多在伤后立即发生，呈持续性。其性质与程度以上消化道器官破裂最为严重。胃、十二指肠、空肠近段、胆道系统、肝或胰破裂时，早期就有剧烈的刺痛或刀割样疼痛。下消化道（如结肠）破裂以细菌污染为主，脾或腹腔血管破裂以血液刺激为主，故腹痛稍轻，早期多表现胀痛、钝痛或隐痛。腹痛部位一般以受伤部位处最重。腹腔积血、积液如刺激膈肌，可产生同侧肩背部牵涉痛；如流注入盆腔，则有直肠刺激症状。,2.恶心呕吐腹腔内器官损伤早期，常

20、伴有恶心呕吐。上消化道损伤可出现呕血。3.休克肝、脾、胰等实质性器官破裂的主要身体变化是腹腔内出血及失血性休克表现。中空器官严重损伤的病人，亦可有休克表现，早期可为创伤性休克，后期形成弥漫性细菌性腹膜炎，可致感染性休克。,4.急性腹膜炎中空器官破裂，以急性腹膜炎最为突出。上消化道器官破裂时，因消化液化学性刺激作用，常呈全腹弥漫性压痛、反跳痛及肌紧张，腹肌强直性收缩如板样，故称“板状腹”。一般情况下，损伤器官所在处的腹膜刺激征最显著。胃肠破裂常有气腹征（肝浊音界缩小或消失）体温升高，腹胀加重，反映腹腔感染及腹膜炎的严重程度。,5.MODS因严重创伤的应激反应、休克、感染等综合性因素的作用，可使病

21、人肺、肾、脑、心、肝等多个重要器官功能障碍或衰竭，危及病人生命。,有无内脏损伤,早期出现休克。持续性或进行性腹痛，伴恶心呕吐。有腹膜刺激征，并呈扩散趋势。有气腹表现或移动性浊音。有呕血、便血、尿血等。直肠指检、腹腔穿刺及腹腔灌洗等有阳性发现。,什么内脏伤,空腔脏器破裂：主要表现为弥漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消化道损伤，立即出现腹膜炎；下消化道损伤，腹膜炎出现较晚。实质脏器或大血管损伤：主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，失血性休克。腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重；移动性浊音阳性。两类脏器同时破裂、多发性损伤更为复杂。腹部以外的严重损伤常比腹部

22、伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。,哪类脏器损伤,恶心呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器。排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤。膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，或下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能。,是否复合伤,腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤,腹部不同器官损伤的临床特点,【辅助检查】,1.实验室检查血RBC、Hb、HCT进行性，提示有严重出血情况；WBC及N，为腹腔感染形成。血淀粉酶及尿淀粉酶值，提示胰或十二指肠的损伤。血尿提示泌尿系统器官损伤。2.影像学检查 如B超、X线

23、、CT、MRI。3.腹腔镜检查。,4.腹腔穿刺或腹腔灌洗腹腔穿刺对判断内脏受伤情况的准确率达90%左右。抽出液如为血液、胃肠内容物、胆汁、尿液及混浊脓性液体等，即可分析受损器官的情况；穿刺液中淀粉酶值较高，则提示胰、十二指肠或近段空肠损伤；抽出不凝固血液（1cm500ml）是实质性器官破裂的有力证据（抽出可凝固血液多为穿入肠系膜血管，无临床意义）。腹腔穿刺无阳性发现时，考虑腹腔灌洗。,腹腔穿刺,腹腔灌洗,【治疗原则】,单纯性腹壁损伤按一般软组织损伤的治疗原则进行处理。在生命体征等一般情况比较稳定时，如果一时不能确定有无内脏损伤，或已明确是轻微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如禁饮食，全身支持疗法

24、（补液、输血），抗感染等。但应密切观察病情变化，必要时须及时中转手术治疗。,对已明确有腹内器官破裂者，或高度怀疑腹内器官破裂者，或观察期间病情有加重趋势者，均须及时进行剖腹探查术。中空器官损伤一般先抗休克后手术，如休克不易纠正则应边抗休克边手术，可行修补术、部分切除及吻合术、造口术等。实质器官损伤边抗休克边手术，酌情施行修补、部分切除或切除术等。,【护理问题】,1.有体液不足的危险 与创伤所致的腹腔内出血、渗出、呕吐有关2.疼痛 与腹部损伤、手术有关3.焦虑/恐惧 与下列因素有关：创伤的意外刺激；伤口、出血及内脏脱出的视觉刺激；急症手术及对预后的顾虑4.PC：出血性休克、腹腔脓肿、腹腔感染、M

25、ODS、消化道瘘等,【护理措施】,（一）急救护理首先处理危及生命的情况，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性气胸或张力性气胸等；已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通道，及时补液，必要时输血；开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。如有肠管脱出，可用消毒或清洁碗覆盖保护后包扎，切勿现场还纳。若有大量肠管脱出，应先将其还纳入腹腔，暂行包扎，以免肠管受压缺血或加重休克。,（二）非手术治疗和手术前护理,1.病情观察病情观察的要求：（1）每1530min测量并记录呼吸、脉搏和血压。（2）每30min巡视一次腹部症状、体征的变化。尤其是腹部压痛、反跳痛、肌紧张的程度和范围，及肝浊音界、移动性

26、浊音、肠鸣音的变化情况。（3）每0.51h对血常规进行一次检查。（4）必要时重复进行B超、腹腔穿刺或灌洗、CT等检查。,出现下列情况之一者，应考虑腹内器官损伤：早期即发生休克，或全身情况有恶化趋势；持续性或进行性加重的腹痛，伴恶心呕吐；腹胀逐渐加重，肠鸣音逐渐减弱或消失；有腹膜刺激征，且呈扩散趋势；有气腹征或移动性浊音；呕血、便血、血尿，胃肠减压抽出血性液体；血RBC、Hb、HCT进行性降低；直肠指检、腹腔穿刺或灌洗等有阳性发现。开放性腹部损伤病人，可见到内脏脱出、胃肠内容物或混浊液溢出、或有较多血液从伤口流出。,2.心理护理 对需手术的病人，适当解释手术的方式、意义及术中术后的不适，消除病人

27、对手术的紧张和恐惧。与家属、工作单位沟通，取得良好配合，使病人愉快地接受治疗。3.卧床与体位 绝对卧床休息，不随意搬动病人，病情许可时取半卧位。4.输液与防治感染 遵医嘱及时输液和静滴有效抗生素和甲硝唑。开放性损伤及时注射TAT。,5.胃肠减压 对中空性器官破裂的病人，须尽早使用，并始终保持通畅、有效的引流作用。6.内出血者可做好自体输血的准备。但穿透伤、中空器官伤、损伤超过8h者等，均不可进行自体输血。7.注意问题腹腔内损伤未排除前必须禁饮食，禁忌灌肠、禁服泻药；诊断未明确前禁用吗啡、哌替啶等镇痛药物；必要时留置尿管；一旦决定手术，及时完成腹部急症术前准备。,（三）手术后护理,手术后执行急性

28、化脓性腹膜炎的手术后护理原则：1.继续严密观察病情变化 注意生命体征的动态观察；监测血常规、血细胞比容、血清电解质变化情况；观察并记录腹腔引流量和引流液的性状，并确保引流通畅。2.继续应用抗生素 腹膜炎症状体征消失、体温恢复正常后可考虑停药。同时重视长时间大剂量用药的毒、副作用。,3.保持输液、输血通畅 手术后需常规静脉输液、输血、输血浆、复方氨基酸和脂肪乳剂等，并保证热量供给，尽量达到正氮平衡。应做好营养支持的护理。4.保护肝、肾功能 注视有关药物对肝、肾的损害作用，并尽量避免使用有毒性的药物。行肝、肾、脾修补术或部分切除术者，手术后还要警惕有继发出血的危险。5.多发性复杂性损伤病人，如护理

29、措施相互矛盾，应首先考虑主要问题的护理。如腹腔内器官损伤手术后需采取半卧位，但同时合并脊柱骨折截瘫者却需平卧位，这时只能照顾后者。,【健康指导】,1.宣传劳动保护、安全生产、安全行车、遵守交通规则的知识，以避免意外的损伤。2.腹部损伤者，无论轻重，应及时到医院就诊，以免贻误诊治。3.出院后注意适当休息和身体锻炼活动，增加营养，促进康复。4.若出现腹痛、腹胀等症状，应及时到医院复诊。,破伤风,（一）病因病理破伤风梭菌（破伤风杆菌）为G+厌氧菌，在自然界分布甚广。发病需要3个条件：机体抵抗力降低；破伤风梭菌侵入伤口；局部伤口缺氧。主要产生的外毒素有：痉挛毒素：横纹肌的持续性收缩，阵发性加剧；溶血毒

30、素：局部坏死和心肌损害；交感神经兴奋性增高。,伤口繁殖产毒,a运动神经系统失支正常抑制而兴奋,破伤风梭菌,局部组织心 肌,横纹肌紧张性收缩 阵发性痉挛,交感神经兴奋,大汗、体温血压升高、心率增速,局部组织坏死和心肌损害,缺氧,破伤风病理生理,（二）临床表现,潜伏期：一般为612d；前驱期：一般持续1224h，有全身乏力、头痛、头晕、张口不便等症状。发作期：持续 34w，前10d 最危险。在肌肉持续性收缩的基础上，出现阵发性抽搐（痉挛）。出现顺序：张口困难牙关紧闭苦笑面容颈项强直角弓反张呼吸困难。,特点：轻微的刺激可诱发强烈的阵发性痉挛；神志始终清楚；一般无高热；大量出汗。并发症：呼吸困难或窒息

31、；肺不张和肺部感染；心力衰竭；意外损伤（坠床、舌咬伤、肌断裂和骨折等）；水、电解质、酸碱平衡紊乱，营养失调等。,（三）诊断,1.依据 外伤史，典型症状2.实验室及其他检查水、电解质代谢紊乱，CO2CP；合并感染，WBC，N。涂片检查细菌。3.鉴别（1）化脓性脑膜炎；（2）狂犬病；（3）颞颌关节炎；（4）癔病、子痫等。,（四）治疗原则,1.消除毒素来源2.尽快中和游离毒素3.控制和解除痉挛4.防治并发症,【护理问题】,1.有窒息的危险 与膈肌、肋间肌持续性痉挛、呼吸道痰液阻塞有关2.有体液不足的危险 与痉挛性消耗和大量出汗有关3.有外伤的危险 与阵发性肌痉挛有关4.营养失调：低于机体需要量 与咀

32、嚼和吞咽障碍致应用摄入减少，而能量消耗增加有关5.有误吸的危险 与肌肉痉挛有关6.有传播感染的危险 与消毒隔离制度执行不严有关7.PC：体液失衡、肺部感染、心力衰竭、尿潴留等,【护理措施】,（一）一般护理1.环境要求 病人置于隔离室，护理操作集中进行。重症专人护理，加强安全措施。2.保持静脉输液通路通畅。3.严格消毒隔离制度。4.给予镇静解痉药物并观察疗效。（二）呼吸道管理1.保持呼吸道通畅2.协助排痰，防止痰液堵塞3.避免误吸,（三）加强营养（四）保护病人，防止受伤（五）密切观察病情（六）人工冬眠的护理（七）应用抗生素和TAT的护理（八）做好心理护理，口腔护理，加强心脏监护；协助医生施行清创术。（九）健康教育1.主动免疫（最有效，制剂为破伤风类毒素）；及时正确处理伤口；普及新法接生。2.受伤后及时接受被动免疫，制剂包括TAT（需做皮试）或TIG。,