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1、建设项目竣工后规划条件核实（建筑类）申请表项目名称项目地点申 请 单 位（人）法定代表人组织机构代码证号经办人联系电话通讯地址邮政编码施工单位设计单位建设工程规划许可证编号放样验线 （是 否）0.00核验 （是 否）工程性质项目情况摘要子项名称建筑物功能栋数层数建筑面积（平方米）竣工测量图编号：工 程 实 测 指 标建设用地面积： m2 容积率：总建筑面积： m2其中：地上建筑面积： m2；地下建筑面积： m2 ； 计容建筑面积：建筑占地面积： m2 建筑密度绿地面积： m2 绿地率建筑退让用地边界距离：建筑间距及日照间距控制情况：主要出入口沿 路设置 。停车位： （其中地上： 地下： ）（注
2、：对照设计图） 公共建筑配套情况： 建筑层数地上： 层；地下： 层；夹层 层 建筑高度总高度： m；层高：地上 m ；地下 m 建筑分项面积情况临时设施是否拆除：（打“”选择） 是 否申请事项内容说明：申请人承诺： 1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。2、若有书面材料需通知申请单位（人），可（打“”选择）： 通知申请人自行领取 按本表填写的通讯地址邮寄送达。 申请单位（人）（签章）： 年 月 日承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由测量单位承担，与审
3、批（核准）机关无关。测量单位：(签章) 年 月 日送审文件、图纸一览表序号名称份数备注建设项目竣工后规划条件核实（市政类）申请表项目名称项目地点申 请 单 位（人）法定代表人组织机构代码证号经办人联系电话证件号码通讯地址邮政编码施工单位设计单位建设工程规划许可证编号放样验线 （是 否）0.00核验 （是 否）工程性质项目情况摘要项目名称工程规模起点坐标终点坐标工 程 实 测 指 标（请按工程类型填写相应栏目）道路工程道路等级起点位置坐标终点位置坐标里 程（m）道路红线宽度（m）X-Y-X-Y-地道天桥工程型式通道主体位置起点通道主体位置终点净 空（m）净 宽（m）X-Y-X-Y-立交桥梁工程立
4、交型式通道主体位置起点通道主体位置终点总长度（m）占地面积（m2）X-Y-X-Y-路口道路名称路中位置坐标占地面积（m2）X-Y-市政设施工程规模用地面积（m2）建筑面积（m2）建筑密度绿地率建筑退让用地边界距离情况：市政管线工程管线名称起点位置终点位置总长度管径或断面尺寸（mm）管材竣工测量图编号：申请事项内容说明：申请人承诺：1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。2、若有书面材料需通知申请单位（人），可（打“”选择）： 通知申请人自行领取 按本表填写的通讯地址邮寄送达。 申请单位（人）（签章）：
5、 年 月 日承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由测量单位承担，与审批（核准）机关无关。 测量单位：(签章 ）年 月 日送审文件、图纸一览表序号名称份数备注建设项目竣工后规划条件核实意见附表（建筑类）建设单位（个人）建设项目名称建设位置建筑工程竣工后规划条件核实情况核实内容规划许可指标竣工核实指标建筑性质建筑面积其中地上面积地下面积计容面积不计容面积容积率建筑密度绿地率建筑栋数建筑高度其中地上地下建筑层数其中地上地下夹层建筑退让与间距建筑界线日照间距建筑间距配套设施公共设施市政设施物业服务用房主要出入口方位停车泊位（个）分类地上地下地上地下机动车非机动车泊位面积机动车非机动车历史文化保护要求建筑风格建筑色彩地下空间开发利用其他要求结论建设项目竣工后规划条件核实意见附表（市政类）建设单位（个人）建设项目名称建设位置市政工程竣工后规划条件核实情况核实内容规划许可指标竣工核实指标道路工程起止点里程道路红线宽度地道天桥工程型式净空净宽立交桥梁工程型式总长度占地面积路口占地面积市政管线工程总长度管径或断面尺寸（mm）市政设施用地面积建筑面积建筑密度绿地率建筑退让用地边界距离情况其他要求结论
