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1、腕管综合症,柳百智,概述,腕管综合征，又名腕管狭窄症、正中神经挤压征或腕管狭窄性腱鞘炎，是一种由于正中神经在腕管中受压而引起的以手指麻痛为主的综合征，是最常见的一种周围神经卡压症。临床中较为多见，但只考虑正中神经受损，而不探究其病源，使该病常被误诊或漏诊。在未被认识之前，往往当做风湿病、末稍神经炎、正中神经炎，甚至还被当做癔病来治疗。,概述,外科手术治疗腕管综合征有可靠的疗效，但创伤较大。近年来在腕管两端各切一口，通过内窥镜手术治疗也取得了成功，但其操作复杂、设备昂贵。根据对该病病因病理的分析和对手术治疗原理的研究，以局部解剖结构特点为依据，通过巧妙的设计，采用针刀闭合性手术治疗，亦取得了较满
2、意的效果。该治疗方法操作简单，痛苦小，患者易于接受，可尽早诊治，适宜于基层医院开展。,局部解剖,腕管是由腕管沟和腕横韧带共同组成的骨性纤维隧道，管断面呈椭圆形，可容纳一个手指（如图1）。腕骨一共有8块，由于腕骨掌面窄，背面宽而形成的掌侧凹陷，称为腕骨沟。,局部解剖,腕横韧带为臂深筋膜特殊增厚的强韧纤维束，起自舟状骨结节和大多角骨桡侧隆起，止于腕豆骨和钩骨钩尺侧，宽约1.5-2Cm，长约2.5-3.0Cm，中央部厚约2mm，两侧及近端和远端厚约1mm。其浅面由近端前臂筋膜、掌长肌和掌部远端筋膜组成。腕管的内容物包括屈指浅肌（4根肌腱）、屈指深肌（4根肌腱）、拇长屈肌（1根肌腱），共9条肌腱及其滑
3、膜与正中神经（如图2）。,局部解剖,正中神经在前臂远端行于屈指深浅肌肌腹之间，而后至掌长肌与桡侧屈腕肌之间于腕横纹上5Cm，自桡侧发出掌皮支，支配大鱼际肌及掌根部的感觉。正中神经主干下行自腕横韧带下方进入腕管，居于浅层，穿行于肌腱与腕横韧带之间，沿中指的长轴方向延伸出腕管。,局部解剖,出腕管后，正中神经分为内、外侧束。外侧束发出鱼际返支、拇指固有神经（拇指桡侧感觉）、拇指掌侧总神经（至远侧掌横纹分为拇指尺侧、示指桡侧指固有神经，支配相应部位的感觉）；内侧束分出示指、中指掌侧总神经，在掌横纹处分别发出两支固有神经，支配示指尺侧、中指桡侧以及中指尺侧、环指桡侧（如图3）。,局部解剖,尺神经和尺动脉
4、在腕横韧带的浅面通过，位于钩骨钩的尺侧。尺神经和正中神经的感觉神经之间存在交通支（如图4）。,病因病理,腕管综合征的病理生理机制比较复杂，已知腕管部神经受压与多种因素有关。常见的有腕部外伤和劳损引起的腕管绝对狭窄和相对狭窄，如外伤引起的腕部骨折、脱位、扭挫伤等，引起管内各肌腱周围组织水肿、增厚。,病因病理,屈腕尺偏固定时间过长，如夜间手腕不自主屈曲位固定；反复的屈、伸腕关节及手指的活动，上肢反复振动，如打字员、乐器演奏员、电钻工等使腕横韧带增厚，或者腕管内有脂肪瘤、腱鞘囊肿等软组织肿块，引起腕内容物增多，使腕管压力增加，正中神经受压而产生一系列症状。,病因病理,慢性腕管综合征一般根据轻重不同分
5、早、中、晚三期。早期无正中神经病理形状的改变；中期正中神经出现外膜和束膜水肿，此期神经病变是可逆的，减压后可以恢复正常；晚期正中神经的病理变化为，内膜水肿、神经内纤维化，部分脱髓鞘变和轴突退行性变，此期的病理变化部分是不可逆损害。,临床表现,起病缓慢隐匿，最早出现的症状是手腕部不舒服，在劳动之后和夜晚手放被窝内，由于局部温度增高，腕管内的组织充血或肿胀，使管内压力增高，从而使症状变得明显或加重，所以此时的患者睡觉时常将患手放在被窝外。寒冷季节患指可有怕冷、发凉，出现紫绀等现象。患手腕关节疼痛桡侧4个手指疼痛、麻木感觉异常是常见的症。,临床表现,早期病程在一年以内，患者的上述症状较轻，不持续，仅
6、在夜间或做特殊动作时出现症状。早期，麻木和感觉障碍持续存在，无大鱼际肌肉萎缩或仅见轻度萎缩。患者可有夜晚麻醒史，醒后行甩手或搓手等活动后症状可好转，腕部的不适、疼痛可向前臂、肘部，甚至向肩部放射。有时举手拿电话、梳头或拿报纸等活动即可引起手部麻木加重。,临床表现,拇指不灵活，患手握力减弱，握物端物时，偶有突然失手的情况，到了晚期，症状进一步加重，大鱼际萎缩，手指运动和感觉障碍。出现精细动作受限，如拿硬币、系纽扣困难。病程长者，可有皮肤干燥、脱屑、指甲脆变等现象。,诊断,1、有外伤史或长期手工劳动史，多发于中年女性，40-60岁好发。2、拇、食、中指及环指桡侧疼痛和麻木，夜间加重。,诊断,3、腕
7、管掌侧有明显压痛，或有条索状硬块。早期可发现桡侧三指感觉过敏，其余两指正常，病程长者，两手对比侧面观，患手大鱼际萎缩，拇指无力。4、叩诊试验阳性：轻叩腕管近端正中部位（桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间），患者正中神经分布的手指有放射性触电样刺痛感。,诊断,屈腕试验阳性：病人两肘搁在桌上，前臂与桌面垂直，两腕掌屈，此时正中神经被压在腕横韧带的近侧缘上，40秒后症状加剧即为阳性。止血带试验：用血压表气囊带置于腕部，充气使气压达20kpa(150mmHg)，持续30秒，掌心、手指出现麻木者为阳性。振感检查：用256频率的音叉击打坚硬物后，用音叉的尖端置于检查指指尖，双手同指对照，观察感觉变化。,诊断,5、
8、肌电图检查：肌电图检查对腕管综合征的辅助诊断具有重要意义。在近侧腕横纹正中神经部位，置一双极电极，测定拇对掌肌或拇短展肌处的运动纤维传导时间。正常短于5毫秒，本症患者测定可长达20毫秒。,诊断,6、X线检查：腕关节可无异常发现，某些病例有骨质增生、陈旧性骨折影等，个别患者可有腕横韧带的钙化影。,鉴别诊断,1、颈肋：有手部疼痛、麻木的症状，但不会局限于正中神经的分布区，且多数患者患手尺侧的症状更明显。患者常伴有血管症状，如手指发冷、紫绀、桡侧动脉搏动比另一侧减弱，X线检查可见颈肋。碗管部叩诊试验阴性。,鉴别诊断,2、颈椎病：神经根型颈椎病C6神经根受压，临床表现容易与腕管综合征相混淆。但臂丛牵拉
9、试验、压顶、叩顶试验阳性，屈腕试验则为阴性。3、多发性神经炎：常为双侧发病，不局限于正中神经，尺、桡神经也同时受累，呈手套状之感觉麻木区。,鉴别诊断,4、脊髓肿瘤：压迫第6.7颈神经根时，其症状为进行性加重，并且腕以上、颈、肩等处也有变异。,治疗,1、早、中期患者可局部封闭结合夹板固定治疗，每周治疗一次，4-6次为一疗程，药物选地塞米松等甾体类药物+1%利多卡因。局封时，在远侧腕横纹与环指轴线相交处或掌长肌腱的尺侧定点，针尖斜向桡侧45度角刺入腕横韧带。如患者突感麻木或过电感，应考虑针尖刺到了正中神经，应针尖向尺侧略偏。,治疗,虽然直接针刺正中神经或向神经内注药所引起的损伤是暂时的、可逆的，但
10、还是应避免直接戳刺或向正中神经内注射药物，治疗后24-28小时，症状可加重，之后即减轻。局封后辅以夹板固定治疗1-2周。若考虑是腕管内肌腱鞘炎引起者，应将针头刺入腕管，并不断移动位置，以使注射面积扩大。,2、中、后期患者可应用针刀治疗,患者坐位或仰卧位，手掌伸开平放，掌面向上，摸清尺侧的豌豆骨和钩骨钩骨面，桡侧的舟骨及大多角骨，在其体表投影处定点。刀口线与正中神经的循行方向一致，针体垂直与皮肤，以左手拇指为引导，拇指由定点处下掐至骨面，左右推剥，针刀刃贴左手拇指甲刺入皮肤，摸索进针，探至骨面，在豌豆骨、钩骨钩骨面的桡侧缘浅层纵切2-4刀；在舟骨、大多角骨面的尺侧缘浅层纵切2-4刀，切断部分肥厚
11、的腕横韧带，有切断坚韧组织的手感。,患者坐位或仰卧位，手掌伸开平放，掌面向上，摸清尺侧的豌豆骨和钩骨钩骨面，桡侧的舟骨及大多角骨，在其体表投影处定点。刀口线与正中神经的循行方向一致，针体垂直与皮肤，以左手拇指为引导，拇指由定点处下掐至骨面，左右推剥，针刀刃贴左手拇指甲刺入皮肤，摸索进针，探至骨面，在豌豆骨、钩骨钩骨面的桡侧缘浅层纵切2-4刀；在舟骨、大多角骨面的尺侧缘浅层纵切2-4刀，切断部分肥厚的腕横韧带，有切断坚韧组织的手感。,如怀疑有腱鞘囊肿，可用左手拇食指固定肿块，刀口线与正中神经方向一致，针体垂直于皮肤，刺入囊肿内，将囊肿切开。启针后，拇指用力下压，使囊肿内的胶状物挤出。治疗期间，患
12、者可配服维生素B6，每日100mg，分三次口服，有助于神经的修复。,注意事项,1、豌豆骨桡侧有尺神经、血管通过，治疗时，将神经、血管向桡侧推开，针刀应贴尺侧腕屈肌腱桡侧边缘刺入，紧贴骨面切割。钩骨钩的边缘有尺神经、血管经过，亦应注意，,注意事项,2、针刀治疗只需切断部分张力大的横韧带即可解除卡压，减轻腕管内压力，故无需过多切割，以减少损伤机会。3、对因糖尿病、类风湿关节炎、痛风等内源性因素引起者，应积极配合原发病的治疗。,病案举例,钱某，女，50岁，编织工。右手腕及桡侧四指麻痛二年余，环指麻痛较轻，右手桡侧三指感觉迟钝，运动不灵活，劳累后加重。查：右手大鱼际肌肉轻度萎缩，皮肤粗糙，扣击试验阳性，屈腕试验阳性，X线检查，腕关节无异常。诊为右腕管综合征。在舟骨、大多角骨、豌豆骨、钩骨钩局麻后，针刀常规松解。术后患者即感轻松，嘱患者一个月内勿编篓等，尽量减少腕关节活动。一个月后复诊，手指、掌心麻痛基本消失，手指灵活，但捏拿东西时仍无左手有力。嘱患者口服维生素B6，继续治疗，半年后复诊已愈。,
