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1、ICU患者的护理评估,护理程序是我们工作主要依据的方法,评估,诊断,计划,实施,评价,护理程序,Cycle,重症监护护士需要哪些素质？,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,双击添加标题文字,系统评估,双击添加文字,双击添加文字,“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）,体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG,管道脱出压疮跌倒感染仪器故障,快速评估,课程内容简介,体温低于35、或突然升高达39以上或中心体温高与表皮温度温差3,
2、成人HR60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等、小儿心率突然增高或减慢,呼吸频率异常、出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg以下平均压60mmHg以下或血压时高时低,1生命体征,一、快速评估,（二）SpO2第5生命体征,SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,一、快速评估,（三）血糖,更多的并发症和感染机会,住院危重病人，
3、无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显,降低感染及脏器功能衰竭的发生率,减少机械通气时间,监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）,一、快速评估,A：气道梗阻的体征,打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀,二、系统评估,B:呼吸评估,评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音,二、系统评估,异常呼吸的观
4、察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,异常呼吸评估,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的呼吸评估,C:循环评估,血压中心静脉压心功能评估周围循环评估失血量的评估,二、系统评估,矮小波形每搏输出量减少左室排血量机械性受阻高大、跳跃波形患者处于功能亢进状态主动脉瓣返流或残留
5、PDA时，血液异常的快速流动,动脉血压波形观察,双重搏动波形主闭、主狭、原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄交替变化波形是左心衰竭的迹象,中心静脉压(central venous pressure,CVP),目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标,中心静脉压(CVP),CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物 CVP）CVP15-20cmH2O，提示右心 功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加使用血管升压药 CVP）术后体温升高，末梢变暖，CVP会有什么变化？,心输出量的影响因素
6、,前负荷后负荷心肌收缩力心率,周围循环评估,毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）,提示周围循环差,判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液,引流液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测CVP低，血容量不足,生命体征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少,末梢循环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性出血的评估,：神经功能,瞳孔意识清醒程度,二、系统评估,神经功能评估-瞳孔,
7、正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,神经功能评估意识,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸
8、直 2 无反应 1,：全身检查,表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐与排泄睡眠与精神,二、系统评估,重症监护理念“整体理念”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估”“动态评估”,设 备,固定方法不当,二、风险评估,1意外脱管,如果你看护的患者意外拔管了，你想好怎么办了吗？你怎么预防啊？,2.压疮评估,Waterlow压疮评分表Braden压疮评分表,二、风险评估,3.跌倒评估,跌倒评估设备约束,2.感染的预防,患者评估无菌操作有效治疗,二、风险评估,应急措施熟悉设备流程积极上报,2.设备故障,评估的重要,正确的诊断,完善的计划,有效的措施,完美的评价,准确的评估,
