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1、1,瞳孔评估,意识状态评估,吞咽状态评估,主要内容,01,02,03,瞳孔的评估,正常瞳孔,呈圆形，双侧等圆等大，位置居中，边缘整齐，直径为3-4mm,异常瞳孔,2mm或5mm；或等圆不等大,瞳孔的评估,瞳孔评估的意义：瞳孔常可反映中枢神经系统的一般功能状态，为危重病人的主要监测项目。,瞳孔的评估,评估方法：评估者在自然光线下，一手拇指、示指拨开患者上下眼睑，另一手持电筒，从外侧向内侧照射，对比双侧瞳孔的大小、形状，对光反射情况。直接对光反射-感光的瞳孔缩小间接对光反射-对侧未感光的瞳孔也缩小,瞳孔观察的临床意义,直接消失、间接对光反射存在,直接、间接 对光反射均 消失,动眼神经损伤,双侧瞳孔
2、不等大,双侧瞳孔缩小,双侧瞳孔缩小,双侧瞳孔散大,视神经损伤,发现突然意识改变，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有烦躁不安，呕吐，呼吸深慢，脉搏慢，血压高，提示有脑疝形成，立即降颅压处理。,蛛网膜下腔出血、有机磷农药中毒、使用吗啡类及冬眠类药物。,深昏迷，临终状态,针尖样瞳孔,脑桥损伤、冬眠类药物中毒。,意识状态评估,主要通过语言及各种刺激，观察患者反应情况加以判断，如呼唤其姓名，推摇其肩臂，压迫眶上神经，针刺皮肤等，与之对话，嘱其执行有目的的动作等。意识障碍-指人对自身和周围环境的感知发生障碍,7,意识障碍 分级,嗜睡,谵妄,深昏迷,中昏迷,浅昏迷,昏睡,模糊,意识状态评估,GCS评分,意识状
3、态评估,意识状态评估,GCS评分最高分15分,3分为深昏迷,8分为 浅昏迷,最低分3分,10,轻度脑损伤,中度脑损伤,严重脑损伤,GCS评分13分,912分,8分或8分以下,分析评估结果,意识障碍的临床表现和意义,嗜睡：呼之能应，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题，反应迟钝，但刺激一消失即又复入睡。模糊：对周围的人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定正确。昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅。不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可简短模糊的回答，但很快又进入昏睡状态。,意识障碍的临床表现和意义,浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在。中昏迷：意识完全丧
4、失，无自主活动，对光、声刺激无反应，有时会躁动不安，压迫眶上神经有反应。咳嗽、吞咽、角膜反射存在。有大小便失禁。深昏迷：对外界刺激无反应，生命体征有变化，呼吸不规则、血压下降、咳嗽、吞咽、瞳孔对光反射、角膜反射均消失，大小便失禁。谵妄：有感知过敏，感觉异常，丰富的错觉及幻觉。,意识障碍的临床表现,意识变化及意义,由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、肢体活动等，均示 病情好转,注意中间清醒期,由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，强刺激下才能唤醒，表示病情加重,颅内压增高临床表现,颅内压增高三联症：头痛、呕吐、视神经乳头水肿,GCS评分下降,呼吸深慢,心率减慢,收缩压升高，脉压差增大,患侧瞳孔改
5、变,意识改变,四肢活动改变,脑疝,神经外科最为常见的是小脑幕切迹疝，早期患侧瞳孔暂时缩小，对光反射迟钝，继而瞳孔散大，对光反射消失，晚期双侧瞳孔散大。早期瞳孔缩小阶段因为较短暂，如不严密观察，常被疏漏。,脑疝紧急处理,紧急CT检查,时间就是生命,脱水降颅内压,高流量充足给氧,协助脑室穿刺,脑疝的紧急处理,肌力的评估,4,3,2,1,0,5,肌肉可轻微收缩，但不能产生动作,正常肌力,肢体能做抗阻力动作但力弱,肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力而抬离床面,完全瘫痪,肢体能在床上平移动，但不能抗地心引力,六级简便记法：0全瘫，1收，2平，3抬，4抗，5正常,案例分析,患者，男，78岁，有高血压病史10年
6、，于昨日晨起床时发现左侧肢体麻木无力，言语困难，2小时后被家人急送至本院急诊室，急诊查头颅CT未见异常，拟“急性脑血管意外，高血压病”收住入院。请问：假如你是当班护士，询问病史后，你该如何对患者进行护理评估？,案例分析,患者入院第三天凌晨3：20出现呼之不应，血压进一步升高，脉搏减慢，呼吸不规则，瞳孔不等大，左侧上下肢肢体疼痛刺激无反应，大小便失禁。请问：患者出现了什么情况？如何处理？,病例分析,杨某，男性，42岁。与5小时前发生车祸，当时昏迷，无呕吐，急诊收治入院，入院后患者神志恢复清醒，双侧瞳孔直径2.5mm，等大，对光反射（+），颈无抵抗，四肢可有自主活动，予止血等对症支持治疗。4小时后
7、患者再次昏迷，双瞳孔转为不等大，左侧直径2.5mm，对光反射（+）；右侧瞳孔直径3.5mm，对光反射（）。右侧肢体刺痛定位，左侧肢体无活动，冰并伴有喷射状呕吐，再次行头颅CT示：血肿较前增大，中线偏移，即刻在全麻下行“右颞硬膜外血肿清除术”，术后继续给予降低颅压、止血、促醒治疗。请问：假如你是当班护士，询问病史后，你该如何对患者进行护理评估？,急性硬膜外血肿患者的护理评估内容：,1、意识状态：有无意识障碍由浅变深，硬膜外血肿具有典型的昏迷清醒昏迷的过程（中间清醒期）2、有无瞳孔的改变：当血肿不断增大引起小脑幕切迹疝时，疝入的脑组织压迫动眼神经，将出现患侧瞳孔散大。3、有无颅内压增高症状：是否出
8、现剧烈头痛、反复呕吐、烦躁不安，有无血压增高，动脉差增大、脉搏及呼吸缓慢等血肿形成占位效应时导致的颅内压增高。4、有无诱发脑疝的因素存在：如呼吸道梗阻、尿潴留、便秘、剧烈咳嗽、癫痫等可诱发脑疝形成。,吞咽评估,认识吞咽吞咽功能障碍的定义吞咽功能障碍的原因吞咽功能障碍的危害性吞咽功能障碍的好发人群吞咽功能评定的意义吞咽障碍的训练吞咽功能训练疗效判断标准吞咽障碍的预后,认识吞咽,吞咽是人类最复杂的行为之一。吞咽和咀嚼涉及6对脑神经（三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经）第1-3颈神经节段和口咽肌食道26块肌肉。吞咽由于语言和呼吸系统的参与更加复杂化。吞咽障碍是指由多种原因引起的、
9、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。,出现吞咽障碍的原因,假性球麻痹-双侧大脑皮质或皮质脑干束损害，舌咽、咽、迷走等神经损伤，导致会厌在吞咽时未能盖住气管入口导致的吞咽困难及进食呛咳。食管疾病（食管炎、食管肿瘤、食管腔狭窄等）食管吞咽肌麻痹口咽部疾病气管食管瘘,吞咽功能障碍的危害性,吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。在鼻饲插胃管或行胃镜检查时，常需患者配合做咽下动作，以防误入气管，引起呛憋，危及生命。日常生活中，饮食时忌大喊大笑，也是防止饮食误入气管造成窒息。,吞咽功能障碍好发人群,高龄老人痴呆老人柏金森老人鼻咽癌老人脑血管疾病的老年人咽喉、食管
10、肿瘤老年人,吞咽功能评定的意义,筛查是否存在吞咽功能障碍（国外资料表明，老年人中约70%有一定程度的吞咽困难，10个需协助进食的老人中，约9个有一定程度的吞咽困难，许多看起来正常的老年人其实已患有慢性吞咽障碍）确定有无误吸的危险，降低吸入性肺炎的发生率。为吞咽功能障碍治疗提供依据。,吞咽功能评定,1、反复唾液吞咽测试 将示指置于喉结上，嘱做吞咽动作时，喉结越过示指确认有吞咽动作，如病人口干难吞咽时可在舌面注入1ml水，再行吞咽。,吞咽功能评定,2、洼田饮水试验- 日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法，分级明确清楚，操作简单。 意义: 明确不同程度的吞咽功能障碍 给予相应的护理干预 避免
11、不必要的留置胃管 及时留置胃管鼻饲有效减少肺感染的发生,洼田饮水试验评定方法,1)I级(可一口喝完，无呛咳，5秒内喝完为正常，超过5秒为可疑吞咽障碍) 经口进食2)II级(分两次以上喝完，无呛咳，可疑吞咽障碍) 经口进食3)III级(能一次喝完，但有呛咳，确定有吞咽障碍) 指导进行吞咽功能训练4)IV级(分两次以上喝完，且有呛咳，确定有吞咽障碍) 指导进行吞咽功能训练5)V级(常常呛咳，难以全部喝完，确定有吞咽障碍) 留置胃管 端坐位，喝下30ml温开水 观察呛咳,吞咽功能评定,3、简易吞糊测试 饮水试验III级-IV级，可进行吞糊试验。备100ml温开水，加入凝固粉搅拌，调配成5个稠度档：浓
12、度 水 凝固粉 模拟食物状态1档 100ml 1勺 橙汁、苹果汁2档 100ml 2勺 米汤、蕃茄汁3档 100ml 3勺 杏仁露、核桃露4档 100ml 4勺 芝麻糊、奶昔5档 100ml 5勺 奶酪、雪糕、土豆泥,吞咽功能评定,简易吞糊测试结果1、出现清喉咙、流涎、咳嗽、说话声音改变2、吞咽延迟、鼻返流、呼吸不适3、监测血氧饱和度（喂食前、中 、后）对比，大于4% 出现上述症状为吞糊失败（鼻饲） 无上述症状为吞糊试验通过,吞咽功能的训练要求,改变姿势（半坐位，躯干向健侧倾斜，颈部向患侧旋转）调整食物的量（一口为20ml）和速度（30分钟内摄入70%食物量）改变食物的质地和粘稠性（密度均匀，
13、有适当粘性不易松散：果冻、布丁、蛋羹、豆腐）,吞咽功能的训练,增加感觉输入-咽冷刺激1、可将医用棉签浸满生理盐水，然后放人冰箱冷冻约半小时，待棉签冷冻成形后取出。2、以悬雍垂为中心行局部冷刺激，范围包括前后腭弓、软腭、咽喉部和舌后壁。3、动作宜轻柔，以不引起患者严重咽反射为宜。每次操作时间数分钟，每日35次不等。,吞咽功能的训练,触觉刺激、面部肌肉训练-1、进食时增加汤匙下压舌头的力量2、交替重复发“U”和“i”音3、伸舌运动3、吸吮手指4、吹口哨5、闭唇鼓腮 每个动作重复十次 每天至少三次,吞咽功能的训练,其它方法-1、中医针灸2、康复科-生物电刺激3、吞咽治疗仪,训练的注意事项,初期进食宜用胶冻状食物，不宜饮水或流质，以免呛咳。当患者发生咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休息半小时以后再试。若发生哽咽、呛咳情况，应立即疏通呼吸道，清除口咽部食物，拍背或用吸痰管吸出。喂食后清洁口腔，指导病人坐起30分钟到1小时，记录进食的份量、进食的情况。,吞咽功能训练疗效判断标准,治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定为1级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定3 级级以上,吞咽功能障碍的预后,吞咽功能障碍经过1个月左右的训练，90%以上可经口进食。不到10%的预后不良，需要进行专门的治疗。,谢谢您的聆听,
