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1、吞咽障碍的康复治疗,吞咽是最复杂的躯体反射之一。正常人每天平均进行有效的吞咽约600次。,吞咽功能障碍是神经系统疾患，尤其是脑卒中时出现的球麻痹和假性球麻痹。51%-73%的脑卒中患者会发生不同程度的吞咽困难，表现为进食时伴有呛咳，喝水时症状尤为明显，进食时间延长，病人大多都很苦恼，脾气也变得烦躁、易怒，有时甚至拒食。吞咽困难不仅影响了营养的摄入，而且易造成误咽，引发呼吸系统疾病，甚至窒息，即使是轻度障碍也影响患者的饮食和发音。患者可因吞咽障碍不能进食，同时伴有部分感觉、运动障碍等症状而产生悲观、失望和厌世的绝望心理，使生活质量下降，死亡率增高。因此，脑卒中早期根据病情和营养状态对吞咽障碍患者
2、进行系统的康复饮食训练是非常必要的。,正常吞咽,口准备阶段,口自主阶段,咽阶段,食管阶段,吞咽的生理过程,吞咽生理摄食-吞咽阶段,一般分为以下6个阶段，包括：对食物的认识(认知期、先行期)进食咀嚼及食块形成食物入咽（口腔相）、食块通过咽部（咽相）、食块通过食道（食道相）。2-3准备期 4-6吞咽动作,吞咽生理摄食-吞咽阶段,1.对食物的认识（认知期、先行期）是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症纳食动作：
3、食具失用、进食强迫哭笑,吞咽生理摄食-吞咽阶段,2.进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,3.咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,4.食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后
4、，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,5.食块通过咽部（咽相）食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5s。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,6、食块通过食道（食道相）食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向
5、胃部移送的阶段。三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。,吞咽障碍的定义,吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。,吞咽障碍的病因,各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍,吞咽障碍的评定,吞咽障碍的评定意义,(1)筛查是否存在吞咽障碍；(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；
6、(3)确定有无误咽的危险；(4)确定是否需要改变提供营养的手段；(5)为吞咽障碍治疗提供依据。,评定方法：摄食吞咽过程评价,先行期（对食物的认识）：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。,评定方法：摄食吞咽过程评价,准备期（进食和咀嚼/食块形成）：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。,评定方法：摄食吞咽过程评价,口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：
7、声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。,评定方法：吞咽功能评价,A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次、中老年做5次即可。,评定方法：吞咽功能评价,对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。1.将冰冻的棉棒蘸上冰水2.将口唇、舌
8、尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）,评定方法：吞咽功能评价,判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪;35秒，进行饮水试验；5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。,评定方法：吞咽功能评价,B.“饮水试验”（洼田氏）：让患者喝12勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完，无咳呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有咳呛；IV.分
9、两次以上喝完，且有咳呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。,评定方法：吞咽功能评价,才藤氏吞咽障碍7级评价法：7级（为正常）：摄食吞咽没有困难；6级（摄食咽下有轻度困难）：摄食时有必要改变食物形态，口腔残留少，不误咽；5级（口腔问题）：吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证；4级（机会误咽）：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势
10、或每口的量，可以充分防止误咽；3级（水的误咽）：有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分；2级（食物误咽）：改变食物形态没有效果，水和营养基本由静脉供给，这种情况尽管间接训练，不管什么时间都可以进行，直接训练需要专门设施进行；1级（唾液误咽）：唾液产生误咽，有必要进行持续静脉营养，不宜行直接训练。,评定方法：其它相关评价,基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。,其他辅助检
11、查,录像吞咽造影、内窥镜（电视）、超声波、吞咽压检查体表肌电,录像吞咽造影,指用X线录像或连续多次摄片，记录咽和食管在吞咽活动时的情况。将钡剂调成流质或半流质，在坐位及3060度半坐位对患者进行吞咽检查。可显示咽部的快速活动(12cm/s25cm/s)及食管的蠕动、收缩的程度和速度以及钡液流动的数量、方向、梨状隐窝及会厌谷的残留物等细节，对功能和动力性病变的诊断有重要的价值，还可确定有无误咽，鉴别吞咽障碍是器质性或功能性。,电视透视检查,肌电图检查,纤维内镜,吞咽障碍的康复治疗,吞咽功能训练开始的条件1、意识清醒，没有严重的并发症，能听从张口提示的提示，有失语时需进行客观的判断。2、全身状态稳
12、定，呼吸平稳痰不多（因为吞咽是随意运动，吞下时需要呼吸暂时停止，故呼吸不畅，不能进行此训练），无发热，血压稳定，无恶心、呕吐、腹泻等。3、病情无加重。,唇闭合减弱,唇被动活动上唇向下拉下唇向上拉口角向外侧、上、下牵拉唇主动活动噘嘴、微笑、缩唇、吹哨、吹泡泡等各种动作唇感觉刺激冷刺激触觉刺激快速拍打指尖叩击、冰块击打唇周,面颊无力,被动活动以口角为中心，辐射状向中心牵拉从外周向中心轻柔按摩感觉刺激轻柔拍打冰块拍打冰块刺激、按摩患侧皮肤 代偿性方法头歪向健侧用手挤压,口、面、舌肌群及颈部活动训练,口、面、舌肌群运动训练及颈部活动度训练：脑卒中患者有吞咽障碍主要在口腔期和咽期。因此，对于影响吞咽功能
13、的相关群进行训练是至关重要的。我们在饮食训练的同时，系统也对相关肌群的活动方法进行指导训练，其中包括：嘱患者作微笑或皱眉的面部运动，张口后闭上、鼓腮，使双颊部充满气体后吐气；患者张口，将舌头向前伸出，然后依左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇并按压硬腭部；做吸吮动作，如使用婴儿用的奶瓶奶嘴，嘱患者进行吸吮动作；做咀嚼动作，如空咀嚼或嚼口香糖。,舌无力,被动运动用手牵拉舌做上下左右运动用冰勺子柄上挑舌尖向左右两侧拨舌根下压舌体下压主动运动上、下、左、右各个方向运动各个方向抗阻运动G、k、h代偿性方法头后仰,软腭无力,G、k、h患者头前伸，使颌下肌群伸展23秒，然后在颌下施加阻力，嘱患者边低
14、头边发辅音“g,k,ch”的发音训练,冰拭子寒冷刺激法，采用圆柱形纯净水棉球棒冻成冰拭子，患者取坐位或半坐卧位，张口，用冰拭子刺激咽后壁、舌根、软腭等咽部肌群，诱发吞咽反射，或用冰拭子刺激舌、硬腭、两颊、唇，诱发咀嚼和吞咽动作。,张口不能,牵张方法：小心将软硬适中的物体插入患者切齿间令其咬住，逐渐牵张下颌关节使其张口，持续数分钟至数十分钟不等；轻柔按摩咬肌，可降低肌紧张,咽反射延迟,冰刺激软腭、咽弓、扁桃体脚低头吞咽,咽蠕动减弱,重复吞咽点头吞咽交互吞咽转头吞咽糊状食物,喉上提无力,喉上提肌群训练牵张和促通舌体上部肌肉：a 伸展头颈部，施阻力于颏部持续5秒，以促进低头的出现，利于吞咽 严重者不
15、能进食部分患者糊状食物可进食,吞咽相关动作训练，包括呼吸训练（深呼气，憋气，咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽）、发声训练、空吞咽训练及咳嗽训练（努力咳嗽建立排除气管异物的各种防御能力），这些训练是吞咽模式训练的基础。吞咽模式训练，用鼻深吸气后屏住呼吸，同时做吞咽动作，吞咽后立即咳嗽，清理喉入口，通过反复训练，使吞咽模式自动化，而且预防误咽。,训练疗效判断的标准,当进行了一系列的吞咽功能训练后，我们应对其训练疗效进行判断，标准包括1、显效：吞咽障碍症状基本消失，饮水实验提高1 2级。2、有效：吞咽障碍症状基本消失，饮水实验提高1级3、无效：吞咽障碍症状改善不明显或无变化，饮水实验无变化。,吞咽
16、功能训练的注意事项,吞咽功能训练时应注意：空吞咽？吞咽。每次进食吞咽后应反复几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食；加强心理护理：整个吞咽训练过程要吸引患者的注意力，因患者注意力常常不集中或注意时间很短应用强烈、简短、夸张性语言刺激，在注意力集中时，抓紧训练，患者情绪经常不稳定，烦躁、易怒、不易合作，所以护士要把训练方法、过程、和转归告知患者及家属，以取得配合；早期摄食功能训练，每用效果评价1次，共3 周；进食后协助病人漱口，以保持口腔清洁。,综上所述，有效地早期吞咽功能训练，不但可以加强患者的吞咽功能恢复，同时也大大减少了并发症，有效防止误咽，使患者及时得到足够的营养，具有自身的体力和抗病能力，同时增加了对生活的信心，促使疾病的全面康复。早期进行吞咽功能训练，还可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舍和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，使患者进食时吞咽功能密切配合，防止肺部并发症的发生。对病人应持之以恒，循序渐进地进行康复护理，解除其对疾病的紧张、恐惧、悲观的心理状态，调动其主观能动性和求治欲望，使病人树立战胜疾病的信心，从被动训练发展到主动训练，以达到康复的目标，提高患者的生活质量，减少社会、家庭的精神和经济负担。,谢谢！,
