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1、皮肤移植术,皮肤游离移植术,皮肤移植可以分为皮肤的游离移植、皮瓣移植，和吻合血告的皮瓣移植三大类。,皮肤游离移植,皮肤的组织学概要:皮肤不仅是人体表面的一层保护性组织，而且和肝、肾脏等一样，还是人体的一个重要器官。一般成人体表皮肤总面积约为15000 17000平方cm约占总体重1/6，它不仅有感觉、分泌排泄、调节体温等功能，而且还能阻止病菌和其他有害物质侵人，防止体液、电解质，和蛋白质的丢失，以保护生命和维持机体和环境相适应，故可称之谓人体的一个很大的器官,皮肤可分为表皮和真皮二层，真皮下为皮下组织层。,表皮为上皮细胞构成，可分四层，即生发层、棘细胞层、颗粒细胞层和角化层。表皮和真皮紧密联合
2、，其交接部皱折起伏，表皮生发层突入真部分称上皮脚，上皮脚之间的真皮组织称真皮乳突。皮肤的许多附属器，如毛囊、皮脂腺、汗腺等都深入到真皮的深部，并都有上皮细胞包绕。当皮缺损时，这些埋藏在真皮内的上皮细胞的有丝分裂，就成为表皮再生的主要来源。,真皮内有三种纤维组织，即胶原纤维、弹力纤维、和网状纤维。弹力纤维和胶原纤维给皮肤以韧性和弹性，能耐受一般的磨擦和挤压。故植皮片如含有真皮组织愈厚，则移植后的功能和外形恢复愈好,皮肤的质地，色泽和毛发分布等随不同部位而有差异;愈是邻接部位愈相似。皮肤的厚度视个体不同和部位不同而异。依据我国人检查测量结果，男性成年人的皮肤厚度平均为1.15mm躯干和背部皮肤最厚
3、，平均约为2.23mm。眼睑皮肤最薄，约为0.5mm此外，还因性别和年龄不同而且差异，成年男性皮肤较女性及小儿为厚，老年人皮肤失去弹性可变得菲薄。,游离植皮片的分类:依据皮肤植皮片厚度不同，游离植皮片可分三种:刃厚皮片、中厚皮片、和全厚皮片。,(1)刃厚皮片;或称表皮皮片，是最薄的一种游离植皮片。它仅含表皮层及一小部分的真皮乳突层。成年人的刃厚皮片厚度约为0.20.25mm刃厚皮片不论在新鲜无菌创面上或肉芽创面上均易生长。但由于皮片很薄，真皮层弹力纤维少，故皮片成活后收缩很大，经不住外物磨擦。若皮片移植在关节活动部位，或肌肉肌健组织上就会产生粘连，影响到功能活动。若移植到面部，除发生挛缩崎形外
4、，还会因色泽暗黑，表面皱缩而妨碍外貌。这类皮片仅适用于暂时消灭创面，或用于大面积烧伤病人的治疗过程中。,(2)中厚皮片:又称断层皮片，它除包含表皮全层外，还有部分真皮组织，相当于全厚皮片的1/33/4。中厚皮片可分薄厚二种。薄型中厚皮片的厚度在成年人约为0.3750.5mm,厚型的约在。0.625-0.75mm,都是最广泛的一种游离植皮片。由于它包含有较厚的真皮纤维组织层，故成活后质地柔软，能耐受磨擦私负重，收缩较少，常可获得理想的治疗效果。但厚型的中厚皮片很难在有感染的肉芽创面上生长成活。中厚皮片成活后仍可能发生色素沉着和轻度挛缩。,(3)全厚皮片:是包含全层皮肤组织在内的植皮片，其厚度按所
5、采皮的部位来决定。皮片成活后挛缩程度最小，能耐受磨擦和负重，质地柔软，活动度好，色泽变化较少，是游离植皮术中效果最佳的一种，但不能在有感染的创面上生长成活。又因供皮区上已无上皮组织存留，面积较大的全厚皮片供区就不能拉拢缝合，需再取中厚皮片覆盖移植，故此全厚皮片的应用不免受到限制。全厚皮片包括毛囊，故在眉毛睫毛缺失时，可应用正常眉毛或头皮组织移植进行修复。实际上这也是一种全厚皮片的游离移植。,(4)带真皮下血管网的皮片移植;亦称超全厚皮片移植，它除包含了完整的真皮层组织和皮肤附属器外，还保存了完整而丰富的真皮内层血管网和真皮下血管网，同时还带有一层薄薄的脂肪组织，故皮片的厚度远远超过了全厚皮片。
6、,全厚皮片先由日本琢田贞夫创用(1977)，后在我国一些单位中被采用，得到一定的临床效果。成活后皮片显示质地柔软，弹性好，无收缩和皱纹，形态和功能均较满意。但由于成活条件较高，移植后皮片上可发生不同程度散在性的表皮水疱，最后愈合形成色索失落区，或造成局限性皮片坏死。此种植皮手术，从目前各地所做的效果看来，尚不够稳定，这究竟是方法问题，还是技术操作问题，认识尚不一致。故最后结论尚难肯定，需要作进一步探讨。,3.皮片移植的成活过程,皮片移植于受区后，创面就开始有血浆渗出，血浆不但由于所含有的纤维蛋白将皮片粘连于创面，而且还借以供给皮片必要的营养物质。大约在5小时以内，皮片即被较紧密地粘连于创面，遂
7、后生长肉芽组织。肉芽组织内毛细血管的内皮细胞迅速长入皮片的表皮和真皮层之间，而建立新的血管网。在较薄的皮片，大约在术后第2-3天就可以有此种新生毛细止管生长。在较厚的皮片，则在第4天后可以见到。同时，皮片中原有的皿管网则发生退行性变而逐渐在第48天中消失。,此外，在第4 5天时就开始了纤维细胞的生长，而与植皮片中的纤维细胞相接连。到术后第8天，血液循环己基本建立，皮片呈现色泽红润。到第10天，纤维性愈合已达到成熟阶段，排列紧密，皮片已完全成活。于此同时，血液中的白细胞亦早已发挥作用，将皮片下的少量异物、细菌以及细小凝血块等榕解吞噬。皮片愈薄，上述各种变化过程进行愈快。此时，如创面有细菌性炎性浸
8、润，或多量异物存在，则植皮区就可能因大量细菌繁殖:造成感染，导致植皮失败。,如创面与皮片之间存在薄层或厚层凝血块，则上述毛细血管生长过程受到阻碍，在薄层血肿存在时，可导致水泡形成，表皮坏死;如存在厚层血肿时，则造成植皮片的坏死(此处指血凝块上方的局部植皮片)。,皮片移植成活后，真皮层巾的弹力纤维常有退化现象，这虽在一年内可以复生，但排列结构和形式已与正常不同。皮片成活后，下方可因产生大量纤维结缔组织而发生挛缩，此即植皮片在术后发生的晚期收缩现象。皮片愈薄，收缩性愈大。但在植皮后2 3月，皮片下可产生簿层脂肪组织，纤维组织亦渐趋软化，此时皮片就逐渐恢复其弹性，柔软而可被推动。皮片成活后，神经纤维
9、亦在第3 5天开始从创而向皮片内长入，大溉在术后二个月左右，真皮层完个有感觉神经末梢长入分布。痛觉、触觉、冷热觉也相继恢复，而以痛觉和触觉恢复较快。冷热觉恢复较慢。6-12个月时，感觉可完全恢复正常。毛囊最初呈现退化现象。不久亦可开始再生，汗腺功能的恢复视皮片的厚度而定。全厚皮片移植后，可望恢复交感神经活动，植皮区可恢复出汗功能，但通常不可能达到正常程度。中厚皮片移植后都不能恢复正常出汗功能。皮脂腺分泌亦如此。,4.供皮区的选择和切取皮片厚度的决定,采取游离植皮片时，一般应选择人体上易被衣服遮掩的部位，如大腿外侧部、胸侧壁、背部等，但由于有时色泽质地等要求，也宜选择和受区相邻近，厚度相似的部位
10、较佳。例如在面颈部面积较小的受区，如睑外翻整复时，可考虑选用锁骨上，耳壳后，或上臂内i部位。上脸植皮时，最理想的供皮区是来自对侧上睑过多的皮肤组织。有些部泣是不适宜作为供皮区的，如面颊部、关节、手足及会阴等部位。除非在治疗大而积严重烧伤时，供皮区来源非常有限，才一可以加以考虑。头皮组织很厚，血供丰富，采薄片后创面很快愈合，可以多次供刃厚皮片的采取，往往成为抢救严重烧伤病人(包括晚期疤痕挛缩病人在内)的一个优良供源。,5.皮片厚度的决择,考虑采取皮片的厚度时，下述儿个情况可以参考:(1)按植皮部位和治疗目的来决定:如在颜面部、手掌、足跖以及关节部位植皮时、皮片宜偏厚一些，以选用厚中厚皮片或全厚皮
11、片为佳。如在躯干或四肢植皮，目的在于消灭创而，对功能活动要求不高时，则可采用偏薄的皮片，或至刃厚皮片。,(2)按植皮区创面的性质和面积大小来决定:如在无菌新鲜创面上植皮，皮片可偏厚些，以中厚皮片(0.5mm)为宣。如在污染或已有肉芽组织创面上植皮，则皮片不宜过厚，可选用薄的中厚皮片(0.350.4mm)，或刃厚皮片。在修复大面积烧伤创面上，应选用薄的大张的薄皮片为确当:如供区不足，则可应用邮票状或点状植皮。,(3)按供皮区部位皮肤厚度来决定:供皮区的愈合有赖于创面上上皮细胞残留的多寡。如取皮过厚，供皮区创面愈合就受到阻滞缓慢，愈合后也将发生增殖性疤痕，产生痒痛等不适症状，甚至发生创面愈合困难，
12、出现溃疡。因此在考虑皮片厚度时，亦应考虑供区皮肤的厚度。如在背部取皮，可采取较厚皮片;如在大腿内侧取皮则应较在大腿外侧取皮为薄。(4)按别人的性别、年龄来决定:女性的皮肤常较男性为薄。幼儿和老年人的皮肤亦较青年人为薄。在决定采皮厚度时此点亦应予以考虑。经产妇的腹壁皮肤由于弹力纤维断裂，缺乏应有弹性，是一种质地不良的供皮区。,6.采取皮片方法,(1)术前准备:z)全身准备:最重要的全身准备是在术前矫正病人的水和电解质紊乱，和血红蛋白过低或白球蛋白比例失常的情况。2)局部准备:在病人全身情况许可下，应在术前一天沐浴。剃除供皮区毛发，但不必剃除腋毛和阴毛。面部手术前，应理发洗头，剃除胡须，但不剃眉毛
13、。头颅部手术时，以洗发为主，可不剃去头发。3)疤痕组织切除手术宜在术前23天开始作皮肤准备:特别注意清除疤痕缝隙中污垢，使用1/5000高锰酸钾液浸泡是一个较好方法，可在术前2天开始，每日12次，每次15钟。,(2)采皮方法:1)徒手采皮法:是一和最简单易行的手法取皮，可以采取刃厚皮片和薄型中厚皮片。手法采用需要较熟练的技巧，否则不易切取所需皮片的正确厚度和面积。,2)切皮机采皮法:切皮机的问世为采取游离植皮片提供极大方便，从根本上解决了徒手取皮法造成的厚度不易控制，面积小，边缘不齐、部位受限制等缺点。目前最常应用的是鼓式手动切皮机。此外，还有电动式、气动式等。鼓式切皮机每鼓面积为200平方厘
14、米，厚度可借调节刀片和鼓面的间距来决定。使用时需要特制的胶水分别涂于鼓面和皮肤上;以便粘合后便于切割。亦有使用双面胶纸者。任何外科医师都应掌握使用，可以大大地提高手术的治疗效果。,徒手取皮刀,鼓式取皮机,供皮区创面的处理:切取刃厚或中厚皮片后，由于创面上还保存着部分真皮组织及毛囊、皮脂腺等附件的上皮组织，故可借上皮细胞增生而修复创面。皮片切取完毕后，可先用温热盐水纱布在供皮创面上压迫止血，然后用一层凡士林纱布厦盖，外加几层纱布和较厚棉垫，再加压包扎。,3)全厚皮片采皮法:全厚皮片移植一般仅为较小面积，故取皮时都不使用切皮机。采皮时都按所需的大小形状，用消毒纸片或布片铺在供皮面上，用美兰画出轮廓
15、，然后按图切取皮片，并使它不带有真皮下脂肪组织。供皮区所遗留创面，一般可作直接拉拢缝合。如面积较大，不能缝合时，需要另取中厚皮片移植修复。,7。游离植皮手术方法,纱布和棉垫厚度一般不少于5cm,以防止创面渗液湿透敷料。在一般情况下，供皮区可望在3周内愈合。选用中药一见喜油纱布覆盖创面，可以加速创面愈合，防止感染，取得较好效果。一见喜为爵床科植物，又名穿心莲，性苦寒，能清热解毒，消肿止疼，对金黄色葡萄球菌、甲型链球菌、大肠杆菌、枯草干菌等有较好抗菌消炎作用。,进行游离植皮的创面，大致可分为两大类，一种是新鲜的无菌创而，或已经进行清创的污染创面，另一种慢性有程度不同的感染的肉芽创面。在前一种创面上
16、 植皮时，创面经彻底止血后，就可以进行皮片移植。后者则必须进行充分的术前创面准各，甚至全身性准备。,植皮手木最基本的几个原则是:创上仔细止血。安放皮片，四周缝合固定。加压包扎。维持加压固定到适当时问。,创面止血应尽少用结扎法。除温湿纱布压迫止血法外，较少出血.点可用血管钳夹住片刻，或用双极电凝器止血。渗血止住后，将皮片置于创面上，应在保持皮肤的正常张力一与创缘作缝合。一般均用间断缝合法，但在大面积植皮时，为了缩短手术时间，也可采用连续缝合法。操作时，应力求皮缘确切对合，不存在皱摺，操作轻柔细致，以保证皮片良好成活。缝合完毕后，用生理盐水或抗菌素溶液冲洗皮片下，以躯除任何小凝血块。放后加压固定。
17、,加压固定方法,(1)对于较小区域，或四肢易于包扎的部位，可在植皮片上放一层一见喜油纱布，上加纱布、棉球、或吸水性较强的棉垫，外用消毒绷带包扎。压力不宜过大，一般3050mm汞柱压力最为理想。在关节活动部位及其邻近区域植皮时，必须应用石膏托或夹板以固定关节，以防止皮片移动，妨碍成活。,(2)打包加压固定法:适用于较大面积或面颈部及关节活动部位的植皮过程。方法是在植皮区先保留间断缝一含的长线头，不子剪断，然后在皮片上安放纱布团或棉球团，最后将长线头书对打结加压，在其外而再加妥贴包扎固定。打包法可维持充分持续的压力，保持皮片和创面紧密接触，有利于皮片成活。这种固定方法特别适用于眼脸、颈部、腋窝、和
18、会阴等部位的植皮,(3)包模枝皮法:此法适用于不宜迸行包扎或加压部位，例如在口腔、鼻腔、眼窝、阴道等腔穴内进行植皮。系用印摸胶加温软化后，捏成和创面大小、深度相同的模型，将皮片的创面向外，缝合于此模型匕然后塞.入腔穴内，使皮片密切接触于创面上。最后在外面进行妥善的包扎固定。,(4)暴露植皮法:比法适用于大面积灼伤的创面和不宜于包扎的部位，如面部、臀部、会阴部。有时在感染严重的创面上，加压包扎常易引致感染加剧时，亦可采用暴露植皮法。本法是将皮片固定或贴附于创面上，不加任何敷料，但必须对肢体作妥善固定制动。皮片在暴露过程中，其成活率可与应用加压包扎者完全相同，但要求伤员密切配合，加强护理工作，以防
19、止皮片移位或因磨擦脱落,维持固定的时间,皮片在创面上成活，需要维持一定时间，才能产生新的血液供应。皮片愈薄，所需时间愈短，皮片愈厚，时间就较长。刃厚皮片需要固定4-5天，中厚皮片约6-8天，全厚皮片则l需810天。植皮后要经过这段不同时间才可第一次更换敷料，进行拆线。,打开敷料后，如皮片呈现色泽红润，皮片与创面粘连紧密表明皮片已经成活。如皮片呈暗紫色，且局部有波动感，则表示皮片下有血肿存在，或发生血清瘤。如发现较早，可用空针筒吸出血清积液，或作小切口(或拆除部分缝线)，将血凝块清除。继续加压，可望重新成活。,如皮片上出现水泡时，常表示皮下有薄层血肿，应继续加压包扎，可望成活，但可能遗留皮肤色素脱落现象。水泡表皮有保护性作用，应切忌将水泡揭去，露出下方创面，否则可造成皮片全层坏死。如皮片转黑，渐渐形成干性坏死时，应待分界线明确后，将它切除，在发生感染前，进行补充植皮，或任它自行愈合。,
