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1、1,NSTEACS治疗从临床实践到指南,2,ACC/AHA 非ST段提高 ACS 指南 Classes of Recommendations,I,IIa,IIb,III,指那些已证实和/或一致公认有益,有用和有效的操作或治疗有关证据/观点倾向于有用/有效有关证据/观点不能充分说明有用/有效指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗,更新的 NSTE ACS 指南 证据级别1,=资料来自多中心大规模随机临床试验=资料来自例数有限的对照试验,或来自对非随机试验或观察性资料注册登记的可信性分析=专家建议,Braunwald E,et al.2002.http:/www.ac
2、c.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,3,NSTE ACS 患者死亡危险的确定,必须至少有以下一个表现:静息性疼痛时间 20 分心脏肌钙蛋白提高(TnT or TnI 0.1 ng/mL)新的或推测新发的ST段压低持续性室性心动过速肺水肿,由于缺血所致新的或加重的二尖瓣返流出现第三心音或新的/加重的罗音低血压,心动过缓,心动过速年龄 75 岁,Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,4,ST段压低程度是预知在
3、ACS死亡率的高危因素,306090120150180,T-waveinversion3.4%,ST 6.8%,ST 8.9%,Days from randomization,%Cumulative Mortality at 6 Months,Savonitto S.J Am Med Assoc 1999;281:707-711.,5,与ACS患者肌钙蛋白测定阳性结果相关的死亡危险性,Antman EM.N Engl J Med 1996;335:12342-1349.,6,案例-1,年龄:65岁性别:男性主诉:患者一月前无明显诱因出现阵发胸痛,持续3-5 分钟,自服消心痛缓解,近2天,每天发
4、作2次,持续 时间同前.既往史:高血压20年,服用洛汀新10mg QD.糖尿病病 史2年,拜糖平50mg tid查体:BP140/80mmhg,HR 60次/分,律齐.余无殊辅助检查:ECG:I avl V2-V6 ST 压低0.1-0.15 MV 心肌酶+TnI:正常,LGL 住院号189195,7,案例-1 入院诊断,冠心病不稳定心绞痛高血压糖尿病II型,LGL 住院号189195,A:是,A:是,A:是,A:是,B:否,B:否,B:否,B:否,8,案例-1 问题(1),选择早期保守治疗选择早期有创治疗,9,早期危险度分层,I,IIa,IIb,III,12导联心电图(10分钟内)测定心脏肌
5、钙蛋白即刻如果阴性,6-12小时内,重复测定症状发作6小时内,还应考虑测定肌红蛋白或CK-MB 亚型总 CK 无 MB C反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物检查非冠状动脉原因导致的症状,Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,10,需要早期的有创治疗策略的病人,I,IIa,IIb,III,新出现的ST段下移肌钙蛋白升高尽管已采取强化抗缺血治疗,但是仍有静息或低活动量的复发心绞痛/心肌缺血患者复发性心绞痛或静息心肌缺血伴充血性心力衰竭症状,S3奔马律,肺水肿,肺部罗音增
6、多或恶化的二尖瓣关闭不全无创性负荷试验有高危表现左心室收缩功能障碍血流动力学不稳定;静息性心绞痛伴血压下降持续性心动过速既往 PCI(6 月)或既往 CABG复发性 ACS 的病人,Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,11,实施早期干预治疗或早期保守治疗的病人分层,I,IIa,IIb,III,Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,未有高
7、危表现的病人低到中危病人没有血管再通术的禁忌症,12,Ongoing Evaluation in an Early Conservative Strategy,Recurrent Symptoms/ischemiaHeart failureSerious arrhythmia,Patient stabilizes,EF.40,Stress Test,Not low risk,Follow on Medical Rx,Evaluate LV function,EF.40,Low risk,Early medical management,Immediate angiography,13,案例-1
8、 问题(1),选择药物治疗 选择有创治疗,14,案例-1 问题(2)抗缺血治疗-药物,阻断剂?钙阻滞剂?长效?短效?非二氢吡叮类钙拮抗剂替代 阻滞剂短效二氢吡叮类钙拮抗剂与 阻滞剂 合用ACEI?,15,最初的抗缺血治疗,I,IIa,IIb,III,卧床,床旁连续 ECG 监测硝酸甘油,舍下含服或口喷,即以静脉滴注补足氧气,如果有紫绀或呼吸困难或动脉血氧饱和度(Sa O2)90%静脉注射硫酸吗啡,如果硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血and/or severe agitation is presentACE抑制剂用于糖尿病病人ACE inhibitor if BP persists wi
9、th NTG+阻滞剂 用于左心室功能受损或慢心衰的病人ACE 抑制剂用于所有ACS 病人,Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,16,阻滞剂(静脉 口服),如果没有禁忌症连续/频繁发作缺血的病人(如果 阻断剂禁忌和如果没有严重的左心功能障碍)选用非二氢吡叮类钙拮抗剂.对再发缺血的病人,长效钙拮抗剂替代硝酸甘油+阻断剂(如无禁忌症)非二氢吡叮类钙拮抗剂替代 阻滞剂 短效二氢吡叮类钙拮抗剂与 阻滞剂 合用,最初的抗缺血治疗,I,IIa,IIb,III,Braunwald
10、 E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,17,RESULTS,%,-blockers in hospital,GRACE 2*:Countries are not in GRACE,18,入院时Beta-BlockerUA&NSTEMI,-CHINA,19,RESULTS,ACE-I in hospital,%,GRACE 2*:Countries are not in GRACE,20,案例-1 问题(2)抗缺血治疗-药物,阻断剂钙阻滞剂 长效?短效?非二氢吡叮类钙拮抗剂替代 阻滞剂
11、短效二氢吡叮类钙拮抗剂与 阻滞剂 合用ACEI,洛汀新 10mg Qd,络活喜 5mg Qd,倍他乐克 6.25mg Bid加至12.5mg Bid,21,案例-1 问题(3)抗栓治疗-抗血小板药物,阿司匹林剂量如不耐受GPIIb/IIIa?,A:是,B:否,A:50mg,B:100mg,C:150mg,22,入院时阿司匹林-UA&NSTEMI,-CHINA,23,Antithrombotic Trialists Collaboration:Evidence Supports Low Dose ASA(75150mg)1,1.Antithrombotic Trialists Collabora
12、tion.BMJ 2002;324:7186.,ASA dose%odds reduction5001500 mg daily160325 mg daily75150 mg daily 75 mg dailyAny ASA dose 23 2(p 0.0001),1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,Control better,ASA better,24,RESULTS,Ticlopidine/Clopidogrel in hospital,%,GRACE 2*:Countries are not in GRACE,25,CURE:Early and Long-Term Benefits
13、of Clopidogrel1,2,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,3,6,9,12,Months of follow-up,Cumulative hazard rate,The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;345:494502.Data on file,2002,p73 internal CSR-EFC 3307.,Placebo*(n=6,303),Clopidogrel*(n=6,259),20%relativerisk reductionp=0.00009,Cumulative
14、 Events(Myocardial Infarction,Stroke,or Cardiovascular Death),*In addition to standard therapy(including ASA),26,CURE Investigators.N Engl J Med.2001;345:494.,*P 0.001;Death or MI 10.5%vs.8.6%;RR:0.81;P 0.001,CURE,CURE,27,阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CABG 使用Eptifibatide
15、 或 tirofiban 在以下病人:持续性缺血 TnI 或 TnT 升高 有其他高危表现,需早期保守治疗的病人最初的抗栓治疗,I,IIa,IIb,III,Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,28,在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用Eptifibatide或 tirofiban 不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)氯吡格雷使用至少 1 个月氯吡格雷使用 9 个月,需早期保守治疗的病人最初的抗栓治疗(2),I,IIa,IIb,III,B
16、raunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,29,案例-1 问题(4)抗栓治疗-抗凝血酶药物,普通肝素 低分子肝素 哪种低分子肝素,A:是,A:是,A:克赛,B:否,B:否,B:速碧林,C:法安明,Theroux et al,1988RISC Group,1990Cohen et al,1990Cohen et al,1994Holdright et al,1994Gurfinkel et al,1995Summary Relative Risk,相对危险性,文献,住院病人
17、死亡或心梗的相对危险性,(JAMA 1996;276:811-815),肝素+阿司匹林占优,阿司匹林占优,31,抗凝药物处方情况,32,LMWH 在医院-UA&NSTEMI,-CHINA,33,RESULTS,%,Enoxaparin in hospital,GRACE 2*:Countries are not in GRACE,34,是有效的，已有证据表明几种低分子肝素在急性冠脉综合征中的疗效至少与普通肝素相当。低分子肝素常作为阿司匹林的补充治疗。,问题低分子肝素治疗急性冠脉综合征是否有效？,35,低分子肝素治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗,研究名称低分子肝素vs.对照组 结果FRISC法安明
18、 vs.安慰剂+/-FRISC-II法安明 vs.安慰剂/介入 vs.非介入-FRIC法安明 vs.普通肝素+/-FRAXIS速碧林 vs.普通肝素-ESSENCE克赛 vs.普通肝素+TIMI-11B 克赛 vs.普通肝素+,36,是有效的，已有证据表明几种低分子肝素在急性冠脉综合征中的疗效至少与普通肝素相当。低分子肝素常作为阿司匹林的补充治疗。,问题低分子肝素治疗急性冠脉综合征是否有效？,37,只有enoxaparin(依诺肝素)优于普通肝素，其相关证据来源于2项研究（ESSENCE研究、TIMI 11B研究），但dalteparin(达肝素)（FRIC研究）和fraxiparin（FRA
19、XIS研究）两种低分子肝素并没有类似证据。至于这些结果真正反映了不同低分子肝素之间的差别，还是仅仅是实验中不同方法学所带来的差异还存有争议。不过，很可能是独特的药理学特性决定了依诺肝素优于dalteparin(达肝素)和fraxiparin的疗效。因为已有资料表明，enoxaparin(依诺肝素)药代动力学特性优于dalteparin和fraxiparin。,Kaul S,Shah PK:J Am Coll Cardiol 35,1699-1712（2000）,Hirsh J:Circulation 98,1575-1582(1998),问题低分子肝素是否优于普通肝素？,38,FRAXIS 2
20、(nadroparin)n=3468,FRIC 3(dalteparin)n=1482,TIMI 11B 4(enoxaparin)n=3910,ESSENCE 5(enoxaparin)n=3171,3.9%,0%,-14.9%,-16.2%,1.Cohen M.Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):113-212.The FRAXIS study group.Eur Heart J 1999;20:1553-62.3.Klein W,et al.Circulation 1997;96:61-8.4.Antman EA,et al.Circulation
21、1999;100:1593-601.5.Cohen M,et al N Engl J Med 1997;337:447-52.,低分子肝素占优,普通肝素占优,相对风险比(RRR),显著性,NS,P=0.03,P=0.02,NS,低分子肝素治疗UA&NQWMI,14天的复合终点 1,39,Not All Low Molecular Weight Heparins Are Created Equal,不是所有低分子肝素产生等同的效果,40,只有enoxaparin(依诺肝素)优于普通肝素，其相关证据来源于2项研究（ESSENCE研究、TIMI 11B研究），但dalteparin(达肝素)（FRI
22、C研究）和fraxiparin（FRAXIS研究）两种低分子肝素并没有类似证据。至于这些结果真正反映了不同低分子肝素之间的差别，还是仅仅是实验中不同方法学所带来的差异还存有争议。不过，很可能是独特的药理学特性决定了依诺肝素优于dalteparin(达肝素)和fraxiparin的疗效。因为已有资料表明，enoxaparin(依诺肝素)药代动力学特性优于dalteparin和fraxiparin。,Kaul S,Shah PK:J Am Coll Cardiol 35,1699-1712（2000）,Hirsh J:Circulation 98,1575-1582(1998),问题低分子肝素是否
23、优于普通肝素？,41,低分子肝素往往与阿斯匹林联合应用。一般而言，低分子肝素的治疗作用优于安慰剂，和普通肝素疗效接近。它用于急性冠脉综合征的优点在于不用检测APTT，而且每天只需皮下给药两次。因此，低分子肝素在临床上比普通肝素更易于操作。缺点在于治疗费用高，但它降低血管再通治疗的作用可以部分补偿它的高费用。,问题如何总结低分子肝素和普通肝素的治疗结果？,42,在急性冠脉综合征治疗中至少48小时，最多8天。,问题低分子肝素的治疗时间？,43,FRAXIS,有效性：死亡，心梗或再发心绞痛,18.1%,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,0,4,8,12,16,90,14天速碧林
24、,6天速碧林,20.0%,%,天,17.8%,普通肝素,26.2%,22.2%,22.3%,MACE,44,FRAXIS 结果,主要临床终点(心因死亡，心梗，再发心绞痛)在6天和14天时，三个治疗组之间没有显著差异但是速碧林14天治疗组在第6个月时，明显较差延长至14天的速碧林治疗，非但没有取得附加的临床收益，而且增加病人出血的危险,45,主要临床终点:43天死亡，心梗或急诊血运重建,TIMI-11B,46,结论：急性期,克赛在急性期治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗，减少死亡和严重心脏缺血事件方面，明显优于普通肝素 具有这样的优越性的同时，克赛并不增加严重出血TIMI 11B研究的结果肯定了克赛
25、治疗不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗塞患者的优越性克赛初始的临床优势一直维持到第43天，可是并未观察到与慢性期治疗有关的心脏事件的进一步降低 慢性期治疗中，克赛组的主要出血（病人自发的和与治疗有关的）较安慰剂组有增加，但总数值仍然很低,TIMI-11B,结论：慢性期,死亡，心梗或急诊血运重建:治疗早期,ESSENCE,TIMI 11B,随机分组后 小时,TIMI-11B,随机分组后 小时,48,在急性冠脉综合征治疗中至少48小时，最多8天。,问题低分子肝素的治疗时间？,49,阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CAB
26、G 使用Eptifibatide 或 tirofiban 在以下病人:持续性缺血 TnI 或 TnT 升高 有其他高危表现,需早期保守治疗的病人最初的抗栓治疗,I,IIa,IIb,III,Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,50,案例-1 问题(4)出院后抗缺血治疗,阻断剂?钙阻滞剂?长效?短效?非二氢吡叮类钙拮抗剂替代 阻滞剂短效二氢吡叮类钙拮抗剂与 阻滞剂 合用ACEI?,51,出院时Beta-Blocker-NSTEMI,-CHINA,52,无禁忌症时,阿司
27、匹林由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林氯吡格雷UA/NSTEMI后,联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月 受体阻滞剂,无禁忌症时,Lipid agents+diet,if LDL 130 mg/dLLipid agents,if LDL 100 mg/dL with dietACE I,充血型心衰,左心功能障碍(EF 40%)糖尿病,高血压,出院/出院后药物治疗,I,IIa,IIb,III,Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,53,案例-1 问题(5)出院抗栓
28、治疗,阿司匹林剂量?疗程?抵科立得?剂量?疗程?氯吡格雷剂量?疗程?,54,出院时阿司匹林-NSTEMI,-CHINA,55,无禁忌症时,阿司匹林由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林氯吡格雷UA/NSTEMI后,联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月 受体阻滞剂,无禁忌症时,Lipid agents+diet,if LDL 130 mg/dLLipid agents,if LDL 100 mg/dL with dietACE I,充血型心衰,左心功能障碍(EF 40%)糖尿病,高血压,出院/出院后药物治疗,I,IIa,IIb,III,Braunwald E,et al.2002.http:/w
29、ww.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,56,案例-2,年龄:75岁性别:男性主诉:患者与今2am睡眠中,突感左前胸疼痛,为绞痛,向左肩,左臂放射,自服硝酸甘油2片无效,急呼999送入我院急诊.既往史:高血压10年,服用拜心痛可控制.发现血脂升高4年4年,服用舒降之20mg.查体:BP130/80mmhg,HR 76次/分,律齐.余无殊辅助检查:ECG:I avl V2-V6 ST 压低0.1-0.15 MV 心肌酶+TnI:心肌酶正常,TnI0.22ng/ML,ZZB 住院号36681,57,案例-2 入院诊断,冠心病非ST
30、段抬高心梗高血压,A:是,A:是,A:是,B:否,B:否,B:否,ZZB 住院号36681,58,案例-2 问题(1),选择药物治疗 选择有创治疗,59,案例-2 问题(1),选择药物治疗 选择有创治疗,药物治疗方案同案例-1,60,案例-2 问题(1),选择药物治疗 选择有创治疗,61,心导管-UA&NSTEMI,-CHINA,62,RESULTS,Cardiac catheterization,%,GRACE 2*:Countries are not in GRACE,63,案例-2 问题(3)抗栓治疗-抗血小板药物,阿司匹林?剂量?如不耐受?GPIIb/IIIa?,64,0.15,0.1
31、0,0.05,0.0,10,0,40,100,200,300,400,Cumulative hazard rates,31%RRRp=0.002n=2658,Days of follow-up,a,b,Placebo Clopidogrel,The CURE Investigators.Lancet August 2001,a=median time from randomization to PCI(10 days)b=30 days after median time of PCIup to 12 months In addition to standard therapy includi
32、ng ASA,12.6%,8.8%,Composite of CV-death or MI from randomization to end of follow-up,PCI-CURE Long-term Efficacy of Clopidogrel,65,CREDO-Long-term Benefits of Clopidogrel in PCI Patients,27%RRRp=0.02,Clopidogrel*,Placebo*,COMBINED ENDPOINT OCCURRENCE(%),MONTHS FROM RANDOMIZATION,0,3,6,9,12,8.5%,11.5
33、%,(MI,Stroke,or Death),1 year results,JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:241120,*Standard therapy including ASA,66,阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CABG如果计划心导管检查和PCI,使用GP IIb-IIIa 拮抗剂,在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab),需早期有创治疗的病人最初的抗栓治疗,I,IIa,IIb,III,Braunwald E,et al.2002.http:
34、/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,67,在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用Eptifibatide或 tirofiban 不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)氯吡格雷使用至少 1 个月氯吡格雷使用 9 个月,需早期有创治疗的病人最初的抗栓治疗,I,IIa,IIb,III,Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,68,案例-2 问题(4)抗栓治疗-抗凝血酶药物,普
35、通肝素?低分子肝素?哪种低分子肝素?,69,阿司匹林;如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CABG如果计划心导管检查和PCI,使用GP IIb-IIIa 拮抗剂,在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab),需早期有创治疗的病人最初的抗栓治疗,I,IIa,IIb,III,Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,70,GP IIb-IIIa 拮抗剂 如果患者需要诊断性心导管或血管再通术,
36、在使用氯吡格雷,阿司匹林,肝素同时加用GP IIb-IIIa 拮抗剂不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)如计划行PCI,氯吡格雷使用至少 1 个月PCI后使用氯吡格雷使用 9 个月在准备 CABG 的病人,氯吡格雷停药 5-7 天在准备 24小时内,做CABG 的病人,停用依诺肝素,需早期有创治疗-冠脉造影的病人的抗栓治疗,I,IIa,IIb,III,Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,71,Recommendations for Rev
37、ascularization,Cardiac Catheterization,Coronary Artery Disease,Left Main Disease,Discharge from Protocol,NO,CABG,1 or 2 Vessel Disease,PCI or CABG,if eligible,3 Vessel Disease or 2 Vessel Disease withproximal LAD involvement,Left Ventricular DysfunctionOr Treated Diabetes,CABG,PCI or CABG,YES,NO,NO,
38、YES,72,RESULTS,%,PCI,GRACE 2*:Countries are not in GRACE,73,30天存活率(所有 PCI),Death rates:+GP+stent 2.8%+GP stent 6.6%GP+stent 3.2%GPstent 16.5%,GP+stent+GP+stent+GP stentGP stent,P0.0001,74,在准备血管再通术的病人 抗栓治疗,在准备做PCI的病人,使用GP IIb-IIIa拮抗剂,也可在PCI之前使用在准备做PCI的病人,氯吡格雷使用1个月在准备做PCI的病人,氯吡格雷使用9个月,在准备 CABG 的病人,氯吡格
39、雷停药 5-7 天在准备 24小时内,做CABG 的病人,停用依诺肝素,I,IIa,IIb,Braunwald E,et al.2002.http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,I,IIa,IIb,III,75,PCI 治疗-UA&NSTEMI,-CHINA,76,GRACEUA&NSTEMI,其他,77,住院时间-UA&NSTEMI,-CHINA,78,RESULTS,%,Stress test,79,RESULTS,Echocardiography,%,80,RESULTS,%,Thrombolytics,G
40、RACE 2*:Countries are not in GRACE,81,RESULTS,Cardiogenic shock,%,GRACE 2*:Countries are not in GRACE,82,RESULTS,%,Death,GRACE 2*:Countries are not in GRACE,83,医院死亡-UA&NSTEMI,-CHINA,84,85,GRACEGlobal Registry of Acute Coronary Events评价今日的治疗模式改善明日的治疗,“We dont want to make the wrong mistake.”Yogi Berra,
