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1、e,儿童糖尿病Daibetes mellitus of children,概述,儿童糖尿病是由于胰岛素缺乏或胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足所致的一种能量代谢疾病。临床以多尿、多饮、多食及消瘦为特征。严重者可并发酮症酸中毒，甚至昏迷。远期，可形成微血管病变，发生肾脏及眼病。,分类与发病,1型糖尿病，胰岛素依赖型糖尿病，98%儿童糖尿病属1型。insulin-dependent diabetes mellitus,IDDM2型糖尿病，非胰岛素依赖型，儿童期发病少，但逐年增多。non-insulin-dependent diabetes mellitus,NIDDM非典型型糖尿病，原因不明，儿童期发
2、病少。atypical diabetes mellitus,ADM青春成熟期发病型，常染色体显性遗传细胞功能缺陷症，罕见。maturity-onset diabetes of youth,MODY,1型糖尿病 IDDM,胰岛细胞破坏，不能分泌胰岛素我国儿童糖尿病发病率为0.6/10万北方较多见任何年龄都可发病，以学龄前期及青春期发病率最高。,病因及发病机制,1型糖尿病是自身免疫性疾病，其发病机制迄今尚未完全阐明，众多研究证实为遗传易感性与环境因素共同作用，诱导了体内自身免疫反应，使细胞破坏而致胰岛素分泌绝对缺乏。,病因及发病机制,一，遗传易感性1，第6号染色体短臂上的主要组织相容复合体基因与易
3、感性有关：90以上患者有类抗原HLA-DR3、DR4，HLA-DQ链的第57位如非门冬氨酸，易感性骤增。2，单卵挛生子同患糖尿病者为3050。二，自身免疫反应1，6788新诊断的1型糖尿病患者有胰腺炎病理改变。2，7080刚发病患者胰岛细胞自身抗体（ICA）阳性，3237胰岛素自身抗体（IAA）阳性，大多数还具有谷氨酸脱羧酶（GAD）自身抗体阳性。三，环境触发因素1，病毒感染：风疹、腮腺炎、柯萨奇病毒B4型等。2，化学因素：亚硝胺、牛奶等。,生理状态,人体有6种涉及能量代谢的激素：胰岛素、胰高糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素及生长激素。促进能量储存的激素胰岛素 促进葡萄糖向细胞内转化利
4、用，促进蛋白质合成。促进肝脏、肌肉及脂肪组织储存能量，抑制肝糖原和脂肪的分解。促进能量释放的激素胰高糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、（反调节激素）生长激素 饥饿及应激状态下，动用葡萄糖以外的能源促进储存能量释放，促进肝糖原分解及葡萄糖异生，促进蛋白质、脂肪分解。,病理状态,胰岛素缺乏 反调节激素血糖不能进入细胞组织细胞能量不足饥饿多食 消瘦脂肪、蛋白质、肝糖原分解 血糖升高血渗透压细胞内脱水烦渴多饮 酮体 硫酸、磷酸 血糖超过肾域值 酮症酸中毒 尿糖升高 高渗性利尿 多尿水、电解质紊乱,临床表现,多数呈急性起病，但往往已有几周乏力、体重减轻等非特异性症状。,临床表现,典型症状 多尿、
5、烦渴、多饮，易饥多食伴乏力，体重下降，迅速消瘦。简称“三多一少”。一旦出现症状，几乎所有患儿出现多尿、多饮，并出现夜尿及夜间口渴思饮。年长儿昼夜尿量达3-4升或更多。多食为普遍现象，多食程度不等，有些小儿缺乏多食的主诉，但其消瘦及乏力程度更为严重。,临床表现,急性并发症所致的表现 酮症酸中毒常为小儿糖尿病的首发症状。40糖尿病患者在就诊时即处于酮症酸中毒状态，常由急性感染、过食、中断胰岛素治疗、诊断延误等因素诱发。表现为食欲减退、乏力、精神萎靡，烦渴、多饮明显，常伴有腹痛、呕吐、脱水、酮味、呼吸深长，甚至昏迷。常被误诊为急腹症、脑炎或败血症等。,辅助检查,一，血糖：（以血浆血糖为标准）空腹血浆
6、血糖7.0mmol/L 随机血糖测定 11.1mmol/L 为诊断的决定性指标。二，尿糖定性：尿糖为阳性（+-+），应与血糖测定同步。三，自身抗体检查 胰岛细胞自身抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）及谷氨酸脱羧酶（GAD）自身抗体可阳性。,辅助检查,四，血清胰岛素C肽释放试验：反映胰岛细胞功能的重要指标，目的是了解胰岛细胞分泌功能及有无胰岛素抵抗，用于1型或2型糖尿病的鉴别诊断。正常人空腹胰岛素水平为525mU/(525U/ml)C肽为0.8-1.5ng/ml,餐后3060分钟为高峰,是基础值的510倍，到180分钟恢复到基础水平。1型糖尿病患者没有进餐刺激后的成倍增加。,辅助检查,五，
7、糖基化血红蛋白（HbA1c）测定：反映测定前8-10周内的血糖变化总趋势，是糖尿病代谢控制的重要指标。糖尿病患者7%。六，并发症的检查：急性并发症酮症酸中毒者，需测定尿酮、血气分析、电解质等；并发慢性并发症者应做眼底、周围神经检查，测定肾脏、肝脏功能及血脂等。,诊断,诊断标准1，典型的临床表现：多尿、多饮、多食及消瘦2，血糖增高：空腹血浆血糖7.0mmol/L(140mg/dl)随机血糖测定 11.1mmol/L(200mg/dl)3，尿糖阳性,鉴别诊断,1，与多尿的疾病鉴别：尿崩症、遗尿症等。2，与尿糖增多的疾病鉴别：2型糖尿病、乳糖尿、果糖尿、戊糖尿等，婴儿暂时性糖尿病。3，与慢性消耗性疾
8、病鉴别：结核病、营养不良等。4，与其他发生酸中毒及昏迷的疾病鉴别：颅内感 染、急腹症、尿毒症、低血糖等。,2型糖尿病 NIDDM,胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足伴或不伴胰岛素抵抗为基本特征。随着人们生活水平的提高，饮食结果的改变，都市化生活方式导致肥胖儿童的增多，儿童及青少年2型糖尿病的发病率明显上升趋势。,发病率,美国20012003年统计在新诊断的儿童糖尿病中有15为2型糖尿病。日本在19761995年近20年内，儿童2型糖尿病的发病率从0.2/10 万增加到7.3/10万，上升了30倍。天津市儿童医院自1955年至2001年3月共收治糖尿病420例，从1991年出现首例2
9、型糖尿病以来，每年均有46例新病例。过去1型糖尿病占总数的98%以上，目前2型糖尿病已占总数的8.8%,病因及发病机制,目前常未完全阐明，多数学者认为是遗传易感性与环境因素共同作用的结果。其中各种机制导致的胰岛素抵抗及分泌缺陷是主要的病因特征。,病因及发病机制,遗传因素1，种族倾向 不同种族儿童2型糖尿病的发病率有很大差异。成人2型糖尿病高发的人种，儿童2型糖尿病的发病率也增高。美国Pima印第安2型糖尿病发病率高达40（全美印第安人的平均发病率为.45%）是世界上2型糖尿病发病率最高的民族，其儿童2型糖尿病发病率也为世界最高。,病因及发病机制,2，家族遗传倾向 家系调查发现单卵双胎2糖尿病一
10、致率为57，若包括亚临床胰岛素分泌障碍和轻微高血糖，一致率达100。异卵双胎患病一致率为17。父母双方患糖尿病的儿童有50发病，12有糖耐量异常，比父母一方患病的儿童有更高的糖尿病患病危险性。大量研究表明，4%100%的患者在一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史。,病因及发病机制,3，肥胖 流行病学调查显示随着儿童肥胖发病率的升高，儿童青少年2型糖尿病的发病率呈同步上升。许多资料显示2型糖尿病儿童体重指数（Body mass index，BMI）多在同年龄第95百分位以上，在一组新诊断的黑白人儿童2型糖尿病中，92伴随有肥胖症。,病因及发病机制,4，宫内营养 胎儿宫内营养状态可影响其生后的血糖调
11、节。2型糖尿病的发病率随出生体重、身长、重量指数和胎盘重量的降低而增加。降低1kg出生体重，发生2型糖尿病的相对危险度是1.38。Jvnoel提出了“节约基因”假说。胎儿时期宫内营养不良会导致胎儿脏器功能发育的程序化改变，影响胰岛细胞功能的发育和对胰岛素不敏感性，降低胎儿生长。在儿童青少年期或成年后体重超重时就会导致糖耐量减低，2型糖尿病发生。,胎儿程序化概念,胎儿程序化（器官宫内发育的关键时刻 Critical Window),结构分化,细胞增殖,功能形成,内分泌代谢调节点形成（Set Point）,胎儿程序化概念,关键时刻不良环境（营养不良、缺氧等）,代谢应对,目的,变改,合理利用节约能源
12、,内分泌调节点再程序化,保证重要器官代谢,多激素抵抗（胰岛素）,生长减慢,器官功能改变,临床表现,儿童及青少年2型糖尿病多在青春期发病，平均初次发病年龄为1214岁，范围在517岁之间。有报道最小的发病年龄为4岁。女孩多见于男孩。绝大多数患者在一级或二级亲属中有2型糖尿病或肥胖或黑棘皮病家族史。,临床表现,2型糖尿病起病缓慢，大约有1/3的患者可无任何症状，初发症状表现为多尿、口渴多饮、多食、乏力，也可出现腹痛、呕吐，头痛、眩晕和视觉障碍等症状。部分女孩以霉菌性阴道炎为首发症状。一般认为2型糖尿病发生酮症酸中毒者较少，有报道美国非洲裔2型糖尿病患儿42%有酮症，28%有酮症酸中毒。多数患儿发病
13、时体形肥胖，无明显消瘦，颈部、腋下等处皮肤增厚伴色素沉着，呈天鹅绒样柔软光滑，并形成不规则褶痕，为黑棘皮征。部分患儿在初诊时即有高血压，部分合并有多囊卵巢综合症。,实验室检查,一，血糖耐量测定 1，确诊糖尿病：空腹血糖7.0mmol/(126mg/dl)餐后2小时血糖11.1mmol/(200mg/dl)2，糖耐量异常(IGT)：空腹血糖7.0mmol/(126mg/dl)餐后2血糖7.8 mmol/(140mg/dl)11.1mmol/(200mg/dl)3，空腹血糖异常：空腹血糖6.1 mmol/(110mg/dl)7.0mmol/(126mg/dl）,实验室检查,二，尿糖及尿酮体：尿糖阳
14、性，当伴有酮症或酮症酸中毒时尿酮体阳性。三，空腹血胰岛素及肽水平：常正常或偏高。当新患者空腹肽水平1.5ng/ml，缓解期空腹肽水平 3 ng/ml，应考虑2型糖尿病的可能。若2型糖尿病初诊2年后，空腹肽值仍 1.5 ng/ml，则支持2型糖尿病的诊断。,实验室检查,四，胰岛素及肽释放实验：2型糖尿病患者有与正常人相似的反应，但其高峰延迟至120180分钟，且血糖与胰岛素分泌高峰不平行。五，胰岛细胞自身抗体：用于1型及2型糖尿病的鉴别。目前能够测定的有：胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)及谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)多为阴性。,诊断与鉴别诊断,Dean提出凡符合以下三条或以上标准者
15、可基本确诊为儿童及青少年2型糖尿病：（1）年龄6岁；（2）向心性肥胖，体重120标准体重或BMI30kg/m2；（3）无体重明显减轻；（4）可无高血糖的急性症状：多尿、多饮、多食及体重减轻；（5）有2型糖尿病的家族史，尤其母亲患糖尿病史。另外，有黑棘皮病及多囊卵巢综合症者应警惕，发生酮症酸中毒者不能排除2型糖尿病。,筛查,由于2型糖尿病有较长的无症状期，在胰岛细胞出现永久性损伤之前，2型糖尿病仍是一个可逆的过程。目前美国糖尿病协会推荐，对于超重儿童，BMI超过同龄同性别儿童的第85百分位数，并有2个或2个以上危险因素者应进行筛查：即一级或二级亲属有糖尿病家族史者，属高危种族者，以及具有胰岛素抵
16、抗的表型：高血压、脂质代谢紊乱、高胰岛素血症、黑棘皮病及多囊卵巢综合症者。筛查应在10岁或青春期开始，每2年查一次。,鉴别诊断,1，1型糖尿病：典型临床特征为消瘦、多食、多饮、多尿，30%40%的儿童以酮症酸中毒为首诊。患者需要终身胰岛素替代治疗，血浆中存在GAD、ICA和IAA抗体。2，非典型糖尿病(ADM)：可表现为1型糖尿病的症状又可出现2型糖尿病的特征，因此，非典型糖尿病的患者易被误诊，胰岛和甲状腺自身抗体阴性，三至四代早期发病的糖尿病史提示非典型糖尿病的可能。,鉴别诊断,3，青春期发病型糖尿病(MODY)：发病率很低，发病年龄25岁，家族中有三代糖尿病发病史。它有一系列特定的基因缺陷
17、：MODY 1：定位于染色体2012-131；MODY 2：定位于染色体7；MODY 3：定位于染色体12242；MODY 4：定位于13号染色体上的胰岛素启动因子(IPF-1)突变。,治疗,治疗目的 尽可能使病儿血糖维持在正常或接近正常水平，使患儿获得正常的生长发育，保证正常的生活与学习。,1型糖尿病的治疗,一，胰岛素治疗 胰岛素替代治疗是1型糖尿病治疗的关键，一经确诊，应立即用胰岛素治疗，一般不间断，需终身胰岛素替代治疗。,1，胰岛素的种类及作用时间,胰岛素的种类及作用时间(H）类别 制剂 开始作用时间 作用高峰时间 作用持续时间 短效 正规胰岛素(RI)0.5-1 2-4 6-8 中效
18、中性鱼精蛋白 胰岛素（NPH）1-2 6-12 18-24 长效 鱼精蛋白锌 岛素（PZI）4-6 18-24 24-36,2，胰岛素制剂的选择及应用,（1）短效胰岛素：用于急性首次发生糖尿病患儿。开始剂量为0.5-1u/kg/d，分三次于早、中、晚餐前15-30分钟皮下注射。根据前一天用胰岛素效果酌情增减。维持量一般为0.5u/kg/d，青春期需增加剂量到0.9-1u/kg/d，到成人期可有减少。（2）联合应用：用于病情稳定、病程较长及血糖难以控制的患儿。为了摸拟生理状态胰岛素分泌，使中、短效制剂或长、短效制剂混合应用。,最常用的方案-每日两次注射方案,短效与中效胰岛素联合疗法，早餐前和晚餐
19、前注射。,最常用的方案-每日三次注射方案,早餐前使用短效与中效胰岛素混合物，午茶或晚餐前单独短效胰岛素注射，睡前注射中效胰岛素。,最常用的方案-基础大剂量方案,每次主餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效或长效胰岛素,胰岛素制剂的选择及应用,胰岛素泵方案：目前已有两种胰岛素泵用于临床，一种是持续皮下胰岛素输注泵（CSII），另一种是腹腔内植入型胰岛素输注泵。其原理为：把每日所需胰岛素的总量分为基础量和进餐后的追加量两部分，24小时持续输注，更好的模拟生理受限。,3，胰岛素治疗中应注意的问题,（1）低血糖反应：在胰岛素用量过大或患儿运动后发生，轻者出现心悸、出汗、饥饿感等，重则影响中枢神经系统功能，出
20、现头晕、复视、震颤、抽搐甚至昏迷。因此，糖尿病患儿应携带少量食物，自己掌握低血糖症状，随时对低血糖进行纠正。（2）慢性胰岛素过量Somogy 现象：由于慢性胰岛素过量，出现不明显的低血糖。多发生在夜间，不易发现。在夜间低血糖后，于清晨出现高血糖现象。患儿血糖波动大，而胰岛素用量已近2u/kg时，病情仍控制不好，应首先排除胰岛素慢性过量。（3）慢性胰岛素用量不足：持久的慢性胰岛素用量不足，患儿长期处于高血糖状态，糖尿病症状未完全消除，24小时尿糖50-100g，病儿生长缓慢或停滞，身材矮小，肝大，肥胖等，称为糖尿病侏儒。,二，饮食治疗,糖尿病患儿的饮食以每日恒定为原则，合理的饮食应满足儿童生长发
21、育和活动的需要。每日总热量：（卡，4.189=kJ）1000卡+（年龄80-100）食物能量分配：蛋白质、脂肪、碳水化合物分别占总热量的20%、30%、50%。三餐热量分配：早餐1/5、中餐2/5及晚餐2/5，提倡多餐，从午晚餐中留出1/5作为餐间及睡前点心。,2型糖尿病的治疗,国际糖尿病联盟(IDF)提出糖尿病的治疗目标不能仅限于控制血糖水平，还要将提高患者的生活质量作为重要目标。在当前仍然是对2型糖尿病进行综合治疗，包括饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育及自我监控。,一，饮食治疗,合理的饮食控制可以维持标准体重，矫正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛细胞的负担。由于儿童青少年2型糖尿病多为肥
22、胖患者，故饮食治疗原则为：(1)控制热卡，应使体重逐渐下降至身高体重标准的10%左右，即要考虑儿童的生长发育又要防止营养不良的发生。(2)符合糖尿病饮食：碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例分配与1型糖尿病相同。,二，运动治疗,运动在2型糖尿病的治疗上占有重要的地位，优点为：(1)加速脂肪的分解，控制体重，有利于生长发育；(2)可增加胰岛素的敏感性，有利于血糖的控制；(3)可减少胰岛素的用量。运动方式和运动量的选择应个体化，根据性别、年龄、体形、体力、运动习惯和爱好选择适当的运动。一般肥胖患者运动消耗的热量应大于摄入的热量才能减轻体重。,三，药物治疗,目前由美国FDA批准用于治疗儿童及青少年2型糖尿
23、病的药物有两种，即双胍类药物和胰岛素。美国糖尿病协会(ADA)制定了较为合理的2型糖尿病治疗方案：（1）对于无症状或症状轻微的患者，起始治疗方案是饮食调节加生活方式改变，观察23个月，如血糖不达标，HbA1c 7%、FBG7.0mmol/，即开始药物治疗。（2）二甲双胍：为首选药物。在16周的双盲随机临床试验中发现，对初发的儿童及青少年2型糖尿病二甲双胍可显著降低HbA1c 及FBG。,三，药物治疗,（3）胰岛素治疗：对于症状较重，血糖显著升高，或伴有酮尿的患者应给予。因为快速纠正高血糖可以减轻葡萄糖毒性作用，减少胰岛细胞损害，当血糖控制后胰岛素逐渐减量至停用，同时加用二甲双胍等口服降糖药。,
24、四，糖尿病教育和自我监测,考虑到儿童及青少年的自律性较差，糖尿病教育应该面对病人及其家庭成员，成立一个协作小组是十分必要的，其成员应包括保健人员、临床内分泌医师、营养师、心理学家和学校老师、校医等。自我监测非常重要，理想的血糖测试应该在早餐前和三餐后两小时进行，对于使用降血糖药者，还应随时检测无症状型低血糖。每三个月应测一次HbA1c，目标值应该6.0%。,1，纠正脱水：酮症酸中毒时细胞外液减少，脱水程度为中度脱水，脱水量约为100120ml/kg(10%)，脱水性质为等渗性脱水。由于治疗过程中易发生严重并发症脑水肿，静脉过快地补充张力性液体会加重脑水肿进程。因此，酮症酸中毒的补液应很小心，要
25、比其他病因引起的脱水更缓慢地纠正。,酮症酸中毒的治疗,酮症酸中毒的治疗,（1）补液量的计算：累计丢失量+维持量 累计丢失量=估计脱水量*体重(Kg)DKA估计脱水量按中度脱水计算 维持量按1200-1500ml/m2 计算 循环衰竭紧急处理：生理盐水10ml/kg 10-15分钟输入,若外周循环不良,继续NS 10ml/(kg.h),持续1-2小时,后转入48小时匀速输液.适用任何年龄儿童的48h输液方案：维持量10丢失量 39 公斤 6 ml/公斤/小时 1019公斤 5 ml/公斤/小时 20 公斤 4 ml/公斤/小时（2）补液的速度及时间：48小时均匀输入。（3）补充的液体种类：主要为
26、生理盐水。当血糖降至1215mmol/L时，液体换为含糖液，建议用等张盐水与5的葡萄糖液各1/2合用。,酮症酸中毒的治疗,2，纠正电解质紊乱：当血钾在4mmol/L以下，可立即补充钾盐，如血钾5mmol/L时则见尿后补钾，其剂量为2-3mmol/kg（150-225mg/kg），输入浓度不40mmol/L(0.3g/dl)，能口服后改口服钾盐。3，纠正酸中毒：酮症酸中毒不宜常规使用碱性液，只有在重度酮性酸中毒伴循环障碍（pH7.2时则不再输入。,酮症酸中毒的治疗,4，胰岛素治疗：酮症酸中毒时胰岛素采用小剂量胰岛素持续静脉滴注，选用正规胰岛素，按每小时0.1u/kg计算，将正规胰岛素25u加入等渗盐水250ml中(0.1u/ml)，用另一静脉途径按需缓慢输入。理想的血糖下降速度为45mmol/L/小时。当血糖1215mmol/L时，将输入液体换成等张盐水与5%葡萄糖混合液，直致患儿进食、血糖稳定,停止静滴胰岛素，改为正规胰岛素皮下注射，每次0.25-0.5u/kg，三餐前注射，并根据餐前餐后血糖调整。,谢谢大家,
