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1、临床肝移植历史与现状,肝移植历史发展,分为交叉的五个阶段：1 肝移植的起步阶段。2 免疫移植剂的应用、发展阶段。3 对肝移植疗效的肯定及其适应症的变化 阶段。4 保存液的改进及肝来源的挖掘阶段。5 肝细胞移植和基因工程对肝移植的贡献阶段,1 肝移植的起步阶段,二十世纪五十年代，由Welck、Jack Cannon 分别实行了狗的同种异位、原位肝移植。由Starzl等用狗作实验，总结出可行的手术技巧和术式，并于1963年进行了世界上第一例临床肝移植。自此欧美国家相继实施6例肝癌病人的原位肝移植，最长存活22天。1967年Starzl 再行原位肝移植，术后400天患儿死于肝癌复发。此时手术技术已成
2、熟。,2免疫移植剂的应用、发展阶段,Starzl,1963年,将硫唑嘌呤、糖皮质激素联用于临床肝移植，成功地抑制了排斥反应。于1980年，发现用环胞霉素加强的松加硫唑嘌呤的三联方案，使临床肝移植1年、5年生存率明显增加。1989年，FK506用于临床后肝移植的1年、5年生存率达90、7080。,3对肝移植疗效肯定及其适应症的变化阶段,早期选择作肝移植的是临床已无法医治的病人，手术风险大，预后差。随新型免疫抑制剂的使用、外科技术的发展、术后ICU管理水平的提高、乙肝免疫球蛋白应用及抗病毒药物预防肝移植后乙型肝炎复发良好的疗效，肝移植作为终末期肝病的有效治疗方法，已被肯定并逐步推广。,肝移植适应症
3、的变化,临床肝移植的适应症逐渐转变为各种原因引起的终末期肝硬化、代谢性肝病、爆发性肝功能衰竭，及一些肝血管性疾病等。人们对肝癌的肝移植、重症肝炎肝移植的认识趋向理性化。,4保存液的改进及肝来源的挖掘阶段,器官新保存液UW液研制成功，可以使肝脏冷保存时间达1624小时。同时脑死亡概念的建立，移植肝获取技术的发展，兴起活体供肝移植等新术式，异种肝移植已有应用于临床，这些大大拓宽了供肝的来源。,5肝细胞移植、基因工程、生物人工肝对肝移植的贡献阶段,转基因猪肝作为供肝也为肝的来源。用基因转染的等方法诱导免疫耐受或抑制供体的反应性。用经异种或同种分离培养出来的肝细胞移植，可以发挥肝的功能，肝细胞移植、生
4、物人工肝能作为肝移植的桥梁，减少在等待肝移植过程中的死亡率。,肝移植现状,目前全球有220多个肝移植中心，肝移植累计例数超过100000例，最长生存35年，肝移植死亡率低于10。仅1997年在美国就有4000人接受肝移植治疗，11000余人等待肝移植。有脑死亡法的欧美国家的供肝来源较亚洲国家多，肝质量较高。,供肝缺乏、活体肝移植兴起,尽管如此，供肝来源还极其缺乏，在美国每年有15000余人等待供肝，等待时间平均468天，在等待期死亡率高达15%20%。开展活体肝移植，缓解供肝来源缺乏。至今全球已开展2000余例活体肝移植，其中日本超过1100例。受体1、2、4、7年生存率分别超过90%、85、
5、84、78,我国的肝移植现状,近年来，我国的肝移植发展较快，已在香港、台北、天津、武汉、广州、杭州、成都、重庆等城市形成较大的肝移植中心，各中心累计例数均在200例以上。香港、台北的活体肝移植例数分别在100例以上。南京医科大学的王学浩已行20例活体肝移植。其他地方或单位的肝移植尚未形成规模。,我国的肝移植现状我国的肝移植起步于1977年,由于供体缺乏、费用昂贵和预后不佳等多种原因,停滞了较长一段时间。近年来随着技术的进步和经济的发展,我国的肝移植工作又重新开始,特别是近几年,肝移植出现了全国性的大发展截止2004年11月,全国累计施行肝移植手术近5000例,肝移植总数超过200例的医院已有1
6、0余家。,福建的肝移植现状,福建肝移植的起步较早。较全国的肝移植的发展速度来说，福建肝移植近年发展较慢。没有超过200例的肝移植中心。闽南没有超过50例的肝移植中心，无医院开展10例以上的肝移植。,我院肝移植情况,我院领导、机关重视临床肝移植。相关科室的移植基础较好。有较强的传染科，对提供肝移植的病人有一定的优势。已成功进行了人的原位肝移植。能独立的进行猪原位肝移植、大鼠原位肝移植。有长期从事肝移植的基础及临床研究的人员，正在进行训练肝移植队伍。肝移植队伍的雏形已经形成。,围手术期及随后的费用,围手术期及的费用：20万25万元。随后用药的费用：1000元/月。,肝移植中人员分工协作,临床原位肝
7、移植手术是普外科领域规模最大、技术难度最高的手术之一。较充分体现了人的社会性，要求相关人员密切合作，表现团队协作精神。肝移植需不同单位密切协助，使紧缺而极其宝贵的肝脏来源得到充分合理的应用。,肝移植中人员分工协作,肝移植需不同单位有关供体的协作；同单位的科间如肝胆外科、麻醉科、ICU、消化内科、传染科、肿瘤科手术室、输血科、检验科等科密切配合；肝移植手术组间如：取肝组、修肝组、植肝组的合作；手术组内各成员间密切合作；医生与护士之间理解、协作；医务人员与患者及其家属之间的相互信任、理解、支持。,肝移植适应证,（一）成人患者肝移植适应证 1 慢性肝硬化：原发性胆汁慢性肝硬化 坏死后性慢性肝硬化 硬
8、化性胆管炎 酒精性慢性肝硬化,成人患者肝移植适应证,2爆发性肝衰:病毒性肝炎、药物中毒、妊娠期急性脂肪肝3代谢性肝病：肝豆状核变性、糖原贮积症 4 原发性肝脏恶性肿瘤5静脉闭塞性疾病：Budd-Chiari综合症,肝移植治疗原发性肝脏恶性肿瘤,国外肝癌的肝移植仅限早期小肝癌（癌块小于3个，直径5cm），证明肝移植治疗肝癌效果优于以手术为主的肝癌的治疗。对进展期肝癌如肝细胞肝癌作为禁忌症，只选择恶性程度低的类型，如纤维板层肝癌。,肝移植治疗原发性肝脏恶性肿瘤我国对早期小肝癌切除疗效较好，容易被患者及其家属接受，早期不太愿意冒险去作难度较大的肝移植，相反，在我国对晚期肝癌，社会上普遍认为是绝症，肝
9、移植虽不能治愈，却可延长生命，带来一段良好的姑息期。,儿童患者肝移植适应证,1 胆道闭锁2 先天性代谢障碍3 急性肝功能衰竭4 慢活肝5 新生儿肝炎，等,肝移植禁忌症,1 绝对禁忌症：肝外晚期恶性肿瘤 肿瘤远处转移 无法控制的败血症 严重的心肺疾病 治疗无效的高血压,2相对禁忌症,（1）原有肾脏疾病：需同时作肾移植（2）年龄：65岁以上（3）胆道闭锁患儿不足1岁（4）有肝外播散的晚期原发性肝癌（5）HBV-DNA阳性患者（6）HIV（7）戒酒少于6月的嗜酒病人,手术时机,原则：正确选择有适应证的患者排除可使移植后死亡率明显增加的因素尽早用于有适应证的病人,有以下情况的慢性肝病患者,应考虑行肝移
10、植,出现肝功能衰竭或肝硬化相关的一个或多个并发症。严重嗜睡、难于控制的骚痒、严重代谢性骨病、反复发作细菌性胆管炎等导致生活质量严重下降。血浆白蛋白25g/L；凝血酶原时间超过正常对照5秒以上；血总胆红素50100mg/L。,供者选择标准,（一）来源：同种：三大类：有心跳的脑死亡供者 无心跳的脑死亡供者 活体供者 异种？,标准：,1年龄60岁2无恶性肿瘤病史3无肝病4无不能控制的严重感染5ABO血型与受者完全一致或能相容供受体间身材大小相适配,肝移植术式,（一）分类 1部位：原位、异位 2供体来源：同种、异种 3移植物：全肝、部分 4辅助性肝移植：异位、原位,原位肝移植的手术程序,1 供体：供肝
11、切取 供肝修整 2 受体：病肝切除 新肝移植（新肝植入）,受体常用肝移植术式,1 肝原位植入术 orthotopic liver transplantation2 背驮式肝移植术 piggy-back liver transplantation 3 活体供肝移植术 living donor liver transplantation 4 减体积肝移植术 reduced size liver transplantation,受体常用肝移植术式,5 劈裂式肝移植术 split liver transplantation 6异位辅助性肝移植术 auxiliary heterotopic liver
12、transplantation 7原位辅助性肝移植 auxiliary orthotopic liver transplantation,肝移植面临的主要困难,供需矛盾大。需30万。供0.3万。传统保守观念的束缚和道德水平的制约，器官捐献少。移植肝的乙肝病毒的感染。医疗费用较高。,肝移植前景,需要肝移植的病人多：在中国大陆有3000多万人需肝移植治疗。肝硬化人数3000 万人；需肾移植的人数：300万人；需角膜移植的人数30万人。肝移植的技术含金量高：肝为人体最大的实质性、功能最为复杂之一的器官；肝移植在实质器官的移植中最难。肝移植会带动相关科室的发展。相关科室较强有利于肝移植的发展。,肝移植前景,2002年夏穗生预计至2005年我国肝移植超100例的中心达10个以上，1年、5年生存率分布达到90、65%以上。Miller预言在某些的移植中心，3年内活体肝移植病例数超过肝移植病例总数50。,
