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1、呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),平顶山是第一人民医院重症医学科任青松,呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociated pneumonia，VAP),呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociated pneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。中华医学会重症医学分会结合
2、近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。,定义与流行病学,VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属VAP。目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。国外报道，VAP发病率为652或(16527)例1000机械通气日，病死率为1450；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76，归因死亡率为2030L3。在我国，VAP发病率在47558或(84493)例1
3、000机械通气日，病死率为194一516“”j。VAP导致机械通气时间延长54145 d，ICU留治时间延长61176 d，住院时间延长11125 d3”。“。在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元每次住院。,重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等。根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP发生在机械通气4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气15 d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的
4、金黄色葡萄球菌(MRSA)引起。在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌(如铜绿假单胞菌或MRSA)引起。,诊断,VAP的诊断困难，争议较大。临床表现和影像学的改变均缺乏特异性。活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。因其是有创检查，临床取材困难，早期不常进行，不利于指导早期初始的经验用药。文献报道的多种检测方法目前尚无统一标准，因此各种病原学检测方法对VAP诊断的准确性受到质疑。,根据现有的研究证据，VAP的诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断。近年来，一些与感染相关的生物标志物可提高临床对感染的识别，其对VAP的诊断意义值得关注。而
5、临床肺部感染评分(CPIS)可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP。,一、临床诊断,1胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。2如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38或10109L或4109L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。,二、微生物学诊断,1标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。获取病原学标本的方法分为非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指经气管导管内吸引(endot
6、racheal aspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括经气管镜保护性毛刷(protected specimen brush，PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)获取样本。推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高(1B),2气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要4872 h，耗时较长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。分泌物涂片检查(革兰染色法)则是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类
7、型的初步判别(1C),三、感染的生物标志物,c反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低。PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降。研究表明，在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期，但由于其敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断。,对机械通气患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系细胞触发受体(soluble triggering receptor exp
8、ressed on myeloidcells一1，sTREM一1)的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反H“J。因此，目前sTREM1尚未能在临床推广使用。,1，3-BD葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物。一项对免疫功能抑制患者的研究发现，支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性，但BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究甚少，能否作为VAP病原学鉴别的生物标志物尚需更多的证据支持。,四、感染和定植的鉴别分析,机械通气患者如果出现感染的临床征象(如发热、黄痰
9、、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现，则需行微生物学检查以明确病原菌。下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌，经ETA分离的细菌菌落计数105 CFUml、经气管镜PSB分离的细菌菌落计数103 CFUml，或经BAL分离的细菌菌落计数104 CFUml可考虑为致病菌；若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。,五、血培养和胸腔积液的培养,血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25，且ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过10。胸腔积液的培养在VAP诊断
10、中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺，以排除是否并发脓胸或肺炎旁胸腔积液。,六、CPIS,对VAP的诊断进行量化有利于VAP的诊断。1991年Pugin等M4 o提出了CPIS，该评分是综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由6项内容组成：(1)体温；(2)外周血白细胞计数；(3)气管分泌物情况；(4)氧合指数(PaO2：FiO2：)；(5)胸部x线片示肺部浸润进展；(6)气管吸出物微生物培养。2003年Luna等纠对CPIS进行了修订，去除了对痰培养结果的要求，称为简化CPIS，利于早期评估患者肺部感染程度。推荐：CPIS有助于诊断VA
11、P(1C),预防,VAP是机械通气患者常见并发症，不仅延长通气时间和住院时间，增加医疗成本，且还是危重病患者重要的致死原因。目前已证实多种预防措施可降低VAP的发病率，故采用适当的措施以预防VAP对临床非常重要。,一、与器械相关的预防措施,1呼吸机清洁与消毒2呼吸回路的更换推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)3湿化器类型对VAP发生的影响建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B)4HMEs的更换推荐：机械通气患者若使用HMEs，每57天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B),5细菌过滤器建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C)6
12、吸痰装置及更换频率推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)7纤维支气管镜ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。,二、与操作相关的预防措施,1气管插管路径与鼻窦炎防治推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1B)建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B)建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率(2C),2声门下分泌物引流推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)3气管切开的时机建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率(2B)4动力
13、床治疗建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率(2B),5抬高床头使患者保持半坐卧位推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C)6俯卧位通气对昏迷(格拉斯哥昏迷评分9分)的机械通气患者行4 hd的俯卧位通气不能降低VAP的发病率,7肠内营养建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B)8气管内导管套囊的压力建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C)建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率(2B),9.控制外源性感推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC)10口腔卫生推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降
14、低VAP的发病率(1C),11呼吸机相关性气管支气管(ventilatorassociatedtracheobronchitis，VAT）建议：治疗VAT可有效降低VAP的发病率(2C)12早期康复治疗早期康复治疗有助于患者功能状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体机能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时间、ICU留治时间及病死率无明显影响，尚未见研究报道康复治疗与VAP发病率的关系。,三、药物预防,1雾化吸入抗菌药建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP(2C)2静脉使用抗菌药机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防VAP，如头部外伤或创伤患者需要应用时，
15、应考虑细菌耐药问题。,33选择性消化道去污染(SDD)选择性口咽部去污染(SOD）建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP(2B)经典的SDD包括以下4个方面：(1)静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染；(2)口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物：05 g PTA(P：多粘菌素E；T：妥布霉素；A：两性霉素B)凝胶或2PTA糊涂抹口咽，4次d；口服包含100 mg多粘菌素E+80 mg妥布霉素+500 mg两性霉素B的10 ml悬液，4次d；预防晚发的内源性二重感染；(3)严格的卫生制度预防潜在病原体的传播。气管切开的患者局部涂抹PTA凝胶或PTA糊，以预防外源性下气道感染
16、；(4)每周2次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期发现耐药菌。,4益生菌建议：机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP(2B)5预防应激性溃疡预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的风险，同时对VAP的发病率和病死率无影响。,四、集束化方案(VCB),VCB主要包括以下4点：(1)抬高床头；(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓。推荐：机械通气患者应实施VCB(1C),治疗,一、VAP的抗菌药物治疗,(一)抗菌药物初始经验性治疗原则1初始经验性抗感染治疗的给药时机推荐：VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗(1C)2初
17、始经验性抗感染治疗抗菌药物的选择VAP可能致病菌与经验性抗感染治疗抗菌药物选择的建议见表1。,3抗菌药物初始经验性抗感染治疗单药联合用药策略推荐：VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑病原体为多重耐药致病菌，可选择抗菌药物的联合治疗(1B),(二)抗菌药物目标性治疗,抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗。,目前的研究资料表明，VAP的致病菌，尤其是晚发VAP的致病菌多为MDR、泛耐药
18、(extensively drugresistant，XDR)或全耐药(pandrug-resistant，PDR)细菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA及产超广谱一8内酰胺酶(extendedspectrum beta-lactamases，ESBLs)的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌等。本指南依据现有的国内外研究资料，结合我国流行病学特点，提出常见耐药菌的抗感染治疗策略，见表2。,铜绿假单胞菌是目前临床最常见的VAP致病菌(尤其是晚发VAP)。鉴于联合用药可降低不充分治疗及无效治疗的发生率，故对病情危重的多重耐药铜绿假单胞菌感染者，可参照表2选择抗菌药物的联合治疗。,鲍曼不动杆菌,临床治
19、疗时应尽可能根据药敏结果选用抗菌药物。而针对多重耐药鲍曼不动杆菌感染引起VAP的治疗，目前仅有非对照小样本临床病例观察或个案报道，尚无高质量证据，但在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌(extensively drug resistantAbaumannii，XDRAB)、全耐药鲍曼不动杆菌(pan drug resistant Abaumannii，PDRAB)感染引起的YAP时，仍主张选择两类或三类抗菌药物进行适当的联合治疗。,大肠埃希菌和肺炎克雷伯,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBLs的革兰阴性杆菌。肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药物的耐药增加，替加环素仍有较高的敏感性，故替加环素亦可
20、作为一种治疗选择。由于产ESBLs肠杆菌易对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物产生耐药，目前尚不能确定联合用药是否能让患者获益。,MRSA,MRSA是晚发VAP的常见致病菌，目前临床上常用的药物有万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺，但尚无足够证据证实哪一类药物是治疗MRSA引起VAP的最佳选择。对MRSA与革兰阴性菌的混合感染以及肝肾功能不全的患者，可选择替加环素进行治疗。治疗过程中应监测血药浓度以保证其维持在有效的治疗浓度范围内。,(三)经气管局部使用抗菌药物,经气管局部使用抗菌药物，可有效提高肺组织的药物浓度，同时减少全身用药的相关副作用。有研究表明，局部用药时气管分泌物的药物峰浓度可达到静脉给药的20
21、0倍，血浆谷浓度在可接受范围内，支气管分泌物的药物谷浓度可保持在其20倍以上。理论上讲局部药物浓度远超过VAP常见病原菌的MIC。,目前，最常使用的雾化抗菌药物为氨基糖苷类药物(如妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星)，也有少数研究使用头孢他啶、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等。现有的随机对照研究显示，与单纯静脉给药比，联合雾化吸入抗菌药可提高VAP的治愈率，但并不降低病死率。雾化吸入抗菌药物可增加多重耐药菌发生的风险。,建议：对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗(2C),(四)抗菌药物的使用疗程,1抗感染治疗疗程抗感染疗程需结合患者感
22、染的严重程度、潜在的致病菌、临床疗效等因素做出决定。短疗程适用于初始经验性抗感染治疗恰当、单一致病菌感染、无脓肿及免疫功能正常者。而初始抗感染治疗无效、多重耐药菌感染、复发风险高及有免疫缺陷者，则不适合短疗程抗感染治疗。,推荐：VAP抗感染疗程一般为710 d，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间(1B),2抗感染治疗的降阶梯治疗对VAP患者行抗菌药物初始经验性治疗4872 h后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药物。推荐：VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略(1C),3动态监测血清PCTCP
23、IS血清PCT05ug/L或与治疗前相比下降幅度05ug/L或高于治疗前水平，则应更换抗菌药物。运用血清PCT水平变化指导ICU严重细菌感染(包括VAP)的抗菌治疗策略，可减少抗菌药物暴露及选择压力，有利于确定适宜的用药疗程。,CPIS是一项综合了临床、影像和微生物学指标，用于评估肺炎的严重程度、抗感染疗效和预后的评分系统。方法为CPIS6分者连续10一21 d抗感染治疗；CPIS6分者给予环丙沙星单药治疗，3 d后再次评估仍6分者则停药。CPIS对临床医师选择抗菌药物、决定抗感染疗程同样具有指导意义。,二、应用糖皮质激素,对危重患者使用糖皮质激素治疗应谨慎，尤其在无充分证据支持时，使用糖皮质
24、激素可能增加患者的死亡风险。推荐：VAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素(1C),三、应用物理治疗,胸部物理治疗是指采用物理方法可预防或减少气道内分泌物淤滞，防止发生肺部并发症，改善患者肺功能。传统的物理治疗方法包括体位引流、胸部叩拍、呼吸锻炼等。虽无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后，但早期物理治疗可能有助患者的早期康复。,附录1：呼吸机相关性事件(VAE)的新的监控方法,凡年龄18岁，急症、需长期重症监护或行康复治疗的机械通气超过3 d的住院患者(常规机械通气效果欠佳的危重患者除外)均应纳入监控范围。纳入后，根据患者临床症状及实验室数据，按步骤逐步判断或根据病情发展持续跟踪。,VAE监控流程：
25、机械通气时间3 d一病情稳定或治疗有效，但随后出现氧合功能持续恶化一出现呼吸机相关性条件(ventilatorassociated condition，VAC)感染或炎症的一般证据一出现感染性呼吸机相关性并发症(infectionrelatedventilatorassociated complication，IVAC)_微生物学检查阳性一可能或很可能为VAP。患者机械通气时间3 d，而同时在病情稳定或治疗有效后，出现氧合功能持续恶化，认为其处于VAC状态；如患者进一步出现体温380C或36，白细胞计数12 000细胞mm3或。4000细胞mm3等感染一般证据，则提示患者已出现IVAC；在此状态下，如气管抽吸物、支气管肺泡灌洗液等微生物学检查阳性，则可能或很可能已发展为VAP。,附录2用GRADE（推荐、评估、发展、评价分级)制定循证指南的策略,GREDE方法把证据质量分为“高、中、低和极低”四个等级，分别用A、B、c和D表示322(表1)；将推荐意见分为“强推荐和弱推荐”两个级别，分别用1和2表示(表2)。在实际操作过程中，还有一种情况是“无明确推荐意见”。,谢谢！,
