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1、全科医学中的医患关系与沟通,四川大学华西医院/华西临床医学院全科医学科 罗凤鸣,TOP医生,TrustOutstanding skillsPatient-centered,四川大学华西医院,2,四川大学华西医院,目前对医患关系的看法,是一对矛盾敌人朋友不是敌人-朋友：你为我治病，我付钱给你，我们各取所需与疾病作斗争的战友？目前多数医生和病人以及政府倡导的医患关系,3,四川大学华西医院,医生/患者种类,医生种类（1）强势:往往是大医院、知名医生（2）尊重患者但坚持自己原则（3）以患者意见为主患者（1）自主性强：对医师不信任（“难缠”）（2）想参与医疗过程但也充分尊重医师专业：（3）完全不想管：“
2、马大哈”、“自己反正都不懂”,4,四川大学华西医院,医患关系的种类,医生主导型：（知名医生多见）按我的要求，否则就出院！好处：医生充分发挥专业性和自主性坏处：患者感觉未被尊重；沟通不充分；容易发生医患矛盾患者主导型：患者具有一定知识文化，并容易道听途说。医生什么都要征求我的意见，经过我同意。好处：患者参与诊治过程，沟通相对充分坏处：医患不信任；患者考虑时间太多延误病情；医师及病人道德模式（医患合作型）：家庭医生好处：兼顾医患双方坏处：尺度较难把握,5,四川大学华西医院,“医师及病人道德模式”的基础,病人利益至上：医师是人不是“神”和“圣”，道德引导和约束是必要的医师对病人人格的尊重：细节决定成
3、败！病人对医师的信任：病人素质、医生敬业精神、医生的技术水平,6,四川大学华西医院,医患关系的决定因素,医生：态度决定一切！要让病人觉得您是尽心尽力在治疗她/他患者：知识文化、性格、既往就诊体验等社会：媒体与政府的引导,7,四川大学华西医院,中国医患关系现状,人际关系中最糟糕的一种，这种情况全世界为数不多！医生不信任病人：病人及家属随时都可能去告我病人不信任医生：医生会不会不负责任、滥来？需不需要送红包？,8,四川大学华西医院,9,四川大学华西医院,医患关系不好的原因,纽约有一名叫玛丽的护士，一天给病人发药时,她张冠李戴发错了药,幸好被及时发现,没有酿成事故。事后医院的管理部门对此事进行了严厉
4、的“问责”。他们首先问责护理部，因为他们发现“玛丽负责区域病人增加了30%,而护士人手并没有增加”。调查部门据此问责认为护理部为什么没有适时增加人手，造成玛丽工作量过大，难以保证质量；然后他们问责人力资源部门，得知玛丽的孩子刚两岁,上幼儿园不适应，整夜哭闹,影响玛丽晚上休息。调查人员为此向社区申请了10小时义工帮助。最后调查组把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函：建议改变常用药片外包装,或改变药的形状,尽可能减少护士对药物的误识。故事提示：要从系统去找原因,10,四川大学华西医院,原因,社会道德层面：社会浮躁、拜金主义,11,原因,医务人员本
5、身的问题：1、医学生来源参差不齐2、医德教育缺乏创新3、受社会不良风气的影响4、工作量大：春眠不觉晓，依旧休不了，夜来病人多，憔悴知多少？,四川大学华西医院,12,原因,病人：1、医学科普知识缺乏：可以做肝移植，治不好慢性胃炎2、就医经济负担过重,四川大学华西医院,13,原因,媒体：片面报道、煽风点火,四川大学华西医院,14,四川大学华西医院,15,原因,卫生行政部门：该管的没管好，不该管的管的太多政府：投入太少！,四川大学华西医院,16,全科医疗的基本特性与医患关系,1.个性化医疗服务（personalized care）“整体人”的“完全健康”人重于病、病人不仅是疾病的载体 个性/人格化服
6、务、良好的医患关系,Page 17,四川大学华西医院,It is more important to know what sort of patient has a disease than what kind of disease the patient has Sir William Osler(1849-1919),As physicians,we should strive to cure a few,help most,but comfort all.,Page 18,四川大学华西医院,全科医疗的基本特性与医患关系,2.综合性服务(comprehensive care)“全方位”、“
7、立体性”对象：不分性别、年龄、疾病类型和性质 内容：治疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育“六位一体”层面：生理、心理和社会文化 范围：个人、家庭和社区 手段：各种现代、传统医学方式,Page 19,四川大学华西医院,全科医疗的基本特性与医患关系,3.持续性服务（continuity of care)贯穿人生的各阶段：围生期、分娩、婴幼儿、青少年、老年、临终 贯穿健康疾病康复的各阶段：健康危险因素监测 功能失调、发病、发展、演变、康复等 包括病人住院、出院、会诊、转诊等不同时期,Page 20,持续性服务的实现途径（方式）：医生与病人建立合同，承包家庭和社团健康服务预约看病长期追踪重点对象
8、急诊服务建立完整健康档案（更换全科医生时及时移交）,四川大学华西医院,对各种健康问题的连续性责任 新、旧、急、慢性问题都要照顾 因诊疗需要暂时转诊，其持续性责任并不因此中断 健康责任的连续性 在社区形成医生居民社区共同维护健康的网络 医生除自己负责外 帮助居民了解其健康需求和相应的健康责任,Page 21,四川大学华西医院,全科医疗的基本特性,4.协调性服务（coordinated care）全科医生掌握各种信息，一旦需要，将调动一切力量提供医疗、护理、心理和精神卫生等援助：,Page 22,各级各类医疗机构和专家（会 诊、转诊）家庭和社区支持服务系统（家庭保健人员、公卫人员、社区护士、社区领
9、导、亲朋邻居等资源）,四川大学华西医院,5.可及性服务（accessible care）全天候、及时性；位置近、使用方便、关系亲密、结果有效、价廉等,全科医疗的基本特性与医患关系,Page 23,四川大学华西医院,四川大学华西医院,良好医患关系对全科医学的重要性,是持续性医疗保健服务的基础：不是一次就诊或“一锤子买卖”是个体化医疗保健服务的基础：不与病人交朋友就很难了解病人，不了解病人就很难对患者进行个体化保健服务，除了治疗“病”，还要重视心理、社会等因素是可及性医疗服务的要求:社区诊所的方便性是综合性保健服务的要求：治疗、预防是协调性保健服务的要求：动员医疗、社会、经济资源为病人服务-建立统
10、一战线因此，医患关系决定全科医疗的效果和成败！,24,四川大学华西医院,怎样建立良好的医患关系,医生的道德修养:医生是人不是神！医生的敬业精神患者的信任媒体的正面报道和引导政府的改革措施,25,四川大学华西医院,医患沟通的重要性,人类疾病谱的转换使医生面临新的挑战，需要医生和病人协同作战：糖尿病患者没有病人的积极参与很难达到血糖的满意控制沟通有利于提高患者满意度，避免纠纷良好的沟通有利于患者更好地执行医生的医嘱,26,沟通的重要性-发热待诊,45岁男性发热5天入院，考虑急性上呼吸道感染抗感染治疗3天，患者体温继续上升，最高达39.8oC-沟通（诊断、治疗、下一步计划）调整抗生素，体温高达40o
11、C-沟通（发热原因、进一步诊断措施、危险性）继续抗生素治疗4天，仍然高热，停用抗生素，发热逐渐好转患者及家属始终对诊治未提出疑问,四川大学华西医院,27,沟通的重要性-医疗投诉,淋巴瘤化疗患者家属签署了化疗同意书，但不知道是化疗（使用过期版本的同意书）发生肺部感染，使用高档抗生素-真菌感染-死亡（为什么使用高档抗生素？）,四川大学华西医院,28,医疗中的沟通内容,诊断：疾病、分期治疗和检查手段（好处和风险；告诉替代手段）预后危险费用留下证据！,四川大学华西医院,29,四川大学华西医院,沟通技巧,见面：热情！消除患者不安，建立沟通的基础语言沟通：1、像开处方一样小心说话（患者可能录音）2、根据患
12、者的背景选择适当的语言3、时刻顾及患者的感受：观察患者表情，随时调整,30,5A method,四川大学华西医院,31,四川大学华西医院,交谈中的注意事项,不要与病人争辩，适当认同患者的说法;必要的认错鼓励患者表达他的感受和症状心理定式患者：“投其所好”，讨论患者感兴趣的话题，取得患者认同针对不同病人采取不同的处理方式：同一疾病，根据不同性格、文化背景等进行针对性交流医生主导：给患者充分时间表达他们的感受，但医生要把握交谈内容，提高交流效率没有固定的模式，考验情商（无招胜有招！）,32,四川大学华西医院,行为沟通,医生仪表姿势保持目光接触对患者讲述做出适当的表情回应认真倾听：让病人觉得您重视他
13、的陈述环境,33,四川大学华西医院,特殊情况,儿童青少年老人预后不良焦虑患者自主性强的患者依赖性强的患者有其他目的的患者,34,四川大学华西医院,沟通的评估,患者依从性关系的持续性,35,四川大学华西医院,沟通不良的原因,只交流病情，缺乏社交沟通：营造气氛只治病，不关心病人所关切的问题：病人感觉未得到尊重，也没有彻底解决病人问题沟通内容：把握重点患者的反馈与确认人格特质：一些人不适合当医生（无法与人沟通）语言的把握：不同背景的患者用不同的语言沟通,36,四川大学华西医院,网络时代的医患关系,博客、微博等已经深入到我们生活的各个方面医生在网上的不当言论已经导致了社会广泛关注：1、“测试人品的时刻
14、到了，有个病人的血压一直在降，半夜很可能要起床收尸，这大冷天我暖个被窝也不容易，等我下班在(应为再)死啊”2、“患者足月入院分娩，竟是处女！说同房太疼，老公就在门口蹭蹭事实告诫我们，边缘性行为都不安全。春节到了，牛郎织女多了，要避孕千万不要相信在外面的鬼话！”这是北京协和医院章蓉娅医生发的一条微博，一时间该微博吸引了数万网友围观。众多的评论中，绝大多数网友表示此事有些不可思议。“讲医学病例怎么就跟讲黄段子似的？太威武了！”网友“蘑菇小姐”等这样评论道。不少网友也表示有同感。,37,四川大学华西医院,网络时代的医患关系,建议医生网上要掌握“四不”技巧：一是只介绍疾病预防和养生保健知识，不看病开药方；二是涉及病症判断，要列举出多种病发可能，供患者了解，不主观臆断；三是涉及用药，只说这一类疾病的常规用药，不直接推荐某一种药；四是涉及开药方，坚决拒绝，不能心软。“再有，万一说错话，要及时更正，诚恳道歉，不能强词夺理，败坏医德。”,38,四川大学华西医院,思考,良好的医患关系为什么对全科医学至关重要？,39,
