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1、狂犬病暴露后处置,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒 不易被酚或来苏尔溶液杀灭 对干燥、反复冻融有一定抵抗力,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,狂犬病致病机理,病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖12周或更长病
2、毒由外周神经进入中枢神经；每天12100mm速度转运，到达中枢就不可逆转病毒从中枢神经向各器官扩散,暴露的定义：指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤,暴露后分级,I级暴露：符合以下情况之一者 接触或喂养动物 完好的皮肤被舔 II级暴露：符合以下情况之一者 裸露的皮肤被轻咬 无出血的轻微抓伤或擦伤提示：仔细观察暴露处皮肤有无破损 当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用）；,暴露后分级,III级暴露：符合以下情况之一者单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血
3、。破损皮肤被舔 提示：皮肤皲裂、抓挠等导致的微小皮肤破损。粘膜被动物体液污染 提示：与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。,暴露后处置原则,医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作。I级暴露确认病史可靠则不需处置。“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。“接触史”不能确认时，建议参照级暴露进行处置。,暴露后处置原则,II级暴露立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。无明确伤口者可在患者指认的可疑部位进行局部消毒处理。级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头面部者
4、，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议参照III级暴露处置。III级暴露立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。,被狂犬咬伤后是否发病，及时规范的进行伤口处置、按期全程接种疫苗和正确使用被动免疫制剂同等重要,伤口处理,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理,伤口处理,伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残 留量 2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险,伤口处理
5、,无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：彻底冲彻底洗 反复交替至少15分钟,伤口处理,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少15分钟用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染,伤口处理,消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理双氧水应用,伤口处理,如清
6、洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代,伤口处理,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字,冲洗和消毒后伤口处理,伤口是否缝合?只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大,冲洗和消毒后伤口处理,何种情况下缝合?伤口较大面部重伤影响面容时其它,冲洗和消毒后伤口处理,如何缝合？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条
7、，以利于伤口污染物及分泌物的排除缝合应是松散的，以便于继续引流,冲洗和消毒后伤口处理,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂,冲洗和消毒后伤口处理,当伤口较深污染严重者：应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染双氧水,伤口缝合顺序,先冲洗伤口清创应用被动免疫制剂缝合伤口注射疫苗,浅表抓伤挠伤处理,无菌纱布覆盖伤口清洗伤口周围皮肤清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上消毒伤口不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口伤口表面不需应用其他药物,头部伤口的清创,头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，
8、处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血,面部伤口的清创,面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合,颈部伤口的清创,要剃去伤口周围头发注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里处理伤口时不能误伤神经,四肢伤口的处理,相对简单特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创注意保护神经、血管、肌腱,肩背部伤口的处理,肩背部伤口的处理时特别是 浸润注射时要注意深度控制气胸,眼内伤口处理,不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗被动免疫制剂可以应用,口腔、外生殖器粘膜处理,大量清水冲洗，注意冲洗时应方向
9、 向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被动免疫制剂,特殊人群的疫苗应用：,（1）孕妇目前研究表明，合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。首先，狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；其次，目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象。,（2）哺乳期妇女哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育。（3）新生儿和婴幼儿新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫
10、制剂。,（4）计划免疫接种期的儿童正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗。,III.接种时限,原则上是越早越好。人狂犬病可有较长的潜伏期(一般为2-8周，长的可达1年以上，平均约为66.9天，多数病例的潜伏期集中于30-90天)，暴露者只要未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低。,再次暴露后处置,再次暴露后的伤口处理 无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不
11、管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理。再次暴露后的疫苗接种 一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成全程 接种，不需加大剂量。,再次暴露后处置,全程免疫后半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，可参考产品说明书或根据临床医生建议决定是否采取加强免疫措施；全程免疫后1年内再次暴露者，应于0和3天各接种一剂疫苗；在13年内再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接种者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；超过3年者应全程接种疫苗。根据WHO的建议，一般情况下，只要有足够的证明文件（如疫苗产品合格证书、
12、完整可信的接种记录、接种对象无免疫低下），即可认为免疫效果可靠而不需进行重新全程免疫。如果工作人员在充分解释后暴露者仍坚持，也可进行再次全程免疫。,再次暴露后处置,再次暴露后的被动免疫制剂注射再次暴露发生在首针疫苗接种后7天内，上次暴露未注射被动免疫制剂，应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。上次暴露已注射被动免疫制剂，应不需再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。如再次暴露发生在首针疫苗接种7天以后至3年内，不需再次注射被动免疫制剂。如再次暴露发生在首针疫苗接种3年后，应按照首次暴露处置。,IV.接 种 程 序,（1）接种针次于第0（注射当天）、3、7、14、28天各接种狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相
13、同）。接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫，如未能全程接种，不能保证足够的抗狂犬病免疫效果，预防狂犬病效果得不到保证。医务人员应将其重要性告知就诊者。（2）接种剂量狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。,（3）接种时间一般情况下暴露后预防必须严格按照“0、3、7、14、28天”的程序进行接种。0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格执行。在不可避免的情况下，14和28天针次适当延迟或提前也可接受，后续针次仍按原免疫程序接种。,V.注射部位,上臂三角肌肌内注射。如6岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射（图1）。由于
14、臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果。因此禁止臀部注射。,图1 大腿前外侧肌肉内注射（注意进针角度）,VI.疫苗接种注意事项,（1）禁忌症由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无禁忌症。过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。,（2）疫苗接种反应纯化的细胞培养狂犬病疫苗的安全性值得信赖，一般无不良反应，极少数人可能出现局部红肿、硬结以及荨麻疹等，在短期内就可以恢复，一般不需做特殊处理。极
15、个别人的反应可能较重，红肿范围较大，伴有高烧、倦怠等症状，应及时就诊。,如发现病人对正在使用的狂犬病疫苗过敏，可更换另一种疫苗继续原有程序（如第二针及以后针次发生过敏）或重新开始免疫程序（如第一针发生过敏）注射。仍然发生过敏者，可到医院进行抗过敏治疗，之后再完成全程疫苗的注射。注射狂犬疫苗后，个别暴露者会出现食欲减退、全身疼痛以及伤口周围长时间有麻木和疼痛感等现象，应尽快前往医院就诊。,（3）兽用狂犬病疫苗不能用于人体接种。（4）全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗，若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受。因需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。（5）冻干狂犬病
16、疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用。,VII.其它有关问题,在狂犬病暴露预防处置操作指南中多次提到阅读产品说明书的重要性。冻干狂犬病疫苗稀释液的使用各企业产品使用说明书对首剂加倍使用和加强免疫的描述有差异 在不良反应和注意事项所包含的内容方面有所不同,为何使用被动免疫制剂？,狂犬病潜伏期710才能产生中和抗体被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生,被动免疫的原理,在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病
17、毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护,被动免疫制剂,适用人群级暴露者免疫功能低下者的级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,如何做皮试？,抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理盐水抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml观察30min,皮试结果判定,阴性：皮丘小于1cm，红晕小于2cm，同时无其它不适反应,皮试结果判定,阴性反应；先注射0.3ml原液，观察30min无 反应可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察 接种者反应，注射后还须观察30min,皮试结果判定,弱阳性如注射部位出现皮
18、丘大于1cm红晕大于2cm特别是形似伪足或有痒感者 必须用脱敏注射法,皮试结果判定,强阳性局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等 建议改用狂犬病免疫球蛋白 如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢 救准备，以防发生过敏性休克,脱敏注射法,将剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理盐水，配成10ml脱敏液，分数次做皮下注射第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次2ml直到第四次4ml，仍然无反应可缓慢全量注射每次注射后观察30min有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性
19、抗血清40IU/kg,注射方法和要求,1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）2.开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效3.尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力,注射方法和要求,尽量将被动免疫制剂全部 浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖,注射具体方法,在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射,注射注意事项,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,注射注意事项,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润
20、过量液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,注射注意事项,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,注射注意事项,剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用,注射注意事项,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小
21、判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射,注射注意事项,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用 被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响,注射注意事项,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内,不同部位注射方法和要求,头颅先清创，距伤口0.51cm浸润注射血清，深度达颅骨,尽量将全量血清在伤口浸润注射视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于止血需要,不同部位注射方法和要求,
22、眼:伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌注射耳:行伤口清创，伤口侵润注射血清，防止损伤颞浅动脉鼻:行伤口清创，伤口局部滴注血清，余 量行患侧斜方肌内浸润注射颜面口周:伤口周围浸润注射血清,视伤口情况间隔 2小时后可缝合伤口,不同部位注射方法和要求,颈部 伤口处理后，距伤口0.51cm浸润注射抗狂犬病血清 防止损伤颈部大血管，神经,不同部位注射方法和要求,胸部咬伤距伤口0.51cm浸润注射血清防止气胸 腹部咬伤 距伤口0.51cm浸润注射抗狂犬病血清，尽 量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余 量行患侧股外侧肌内注射,不同部位注射方法和要求,四肢咬伤距伤口0.51cm浸润注射血清，尽量将足量抗狂犬
23、病血清行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血,过敏性休克,疫苗、血清均可导致90%接触后数秒至数分钟内迅速发生 50%因过敏性休克致死的病人均发生在1小时内 个别可以在1小时后发生休克为过敏反应的最严重方式,过敏性休克临床表现,呼吸系统:喉头水肿，气道痉挛，气管卡他样分泌，造成上呼吸道梗阻，严重者肺泡内出血，非心源性肺水肿，迅速导致呼吸功能障碍 表现：声音嘶哑，咳嗽，哮喘，呼吸困难，紫绀,过敏性休克临床表现,心血管系统：因毛细血管渗漏，血管扩张导致血容量相对不足 表现:休克，心动过速，晕厥，严重心跳骤停,过敏
24、性休克临床表现,皮肤：寻麻疹，搔痒消化道:腹痛，腹胀，呕吐，腹泻中枢系统：晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等眼及鼻腔：结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等血液系统：DIC等,过敏性休克抢救,立即停用引起过敏的药物保持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用 抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,过敏性休克抢救具体步骤,1.平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2.心电监测，注意观察生命体征变化3.开放静脉；大号输液针，等渗液体4,肾上腺素和激素的应用 留观24小时以上以便连续观察，约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状,肾上腺素应
25、用,快速皮下注射0.30.5mg，紧接着静脉注入0.10.2mg，必要时每15分钟重复，23次严重者以5GS250ml1mg，以 14ug/min持续静脉滴注无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注,肾上腺皮质激素应用,休克持续、血压不稳定者：氢化可的松：200400mg/次，静脉滴入，可每6小时重复1次，维持2448小时地塞米松：1020mg静脉注射甲基强的松龙：80120mg静脉滴入，812小时重复一次，维持24小时或更长,抗过敏或抗组胺类药,扑尔敏10mg肌肉注射异丙嗪2550mg肌肉注射10葡萄糖酸钙1020ml静脉注射,血管活性药物,常用多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明对持续的低血压者
26、,常予5-20 ug/kg/min多巴胺持续静脉滴注,调整收缩压90mmHg,疫苗及血清其他反应,局部 注射部位疼痛，红斑 水肿，搔痒，硬结 不能轻率诊断感染,疫苗及血清其他反应,系统 轻度发热，寒战 头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛 胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻 皮疹，寻麻疹,疫苗及血清其他反应,疫苗及血清其他反应的处理,1.对症:消炎止痛，局部止痒剂2.抗过敏药物:苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等3.钙剂:10葡萄糖酸钙1020ml,过敏性休克抢救具体步骤,平卧吸氧心电监测开放静脉；大输液针，等渗液体肾上腺素激素留观24小时以上,肾上腺素应用,有心跳,有血压：肌肉或皮下注射0.30.5mg，必要时每15分钟重复，23次有心跳，严重者血压为零，0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）或以5GS250ml1mg，以 14ug/min持续静脉滴注无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注,
