442_5008836_病例分析内科.ppt

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1、病例分析考试大纲要求,包括诊断依据、鉴别诊断、进一步检查项目及治疗原则。测试项目(病种)26项。1支气管哮喘；2肺炎；3肺结核；4高血压病；5冠心病；6心力衰竭；,病例分析考试大纲要求,7消化性溃疡；8消化性肿瘤（食管癌胃癌大肠癌）；9病毒性肝炎；10肝硬化；11急、慢性肾小球肾炎；12泌尿系统感染；13尿路结石；,病例分析考试大纲要求,14贫血（缺铁性贫血溶血性贫血）；15甲状腺功能亢进症；16糖尿病；17急性中毒（一氧化碳中毒有机磷中毒）；18细菌性痢疾；19脑卒中（脑梗塞、脑出血）；20胆囊结石、胆囊炎；,病例分析考试大纲要求,21急腹症（肠梗阻、消化道穿孔急性阑尾炎）；22腹部闭合性损

2、伤（肝、脾、肠、肾破裂）；23异位妊娠；24胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）；25四肢长管状骨骨折和大关节脱位；26性传播疾病（艾滋病）。,病例分析(内科),病历摘要1：,男性，36岁。间断性上腹痛8年，复发1月余，黑便2天。8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放散，并伴反酸、嗳气，,进食后症状可以缓解,一个月来上腹痛加重，进食后症状不缓解，近2天来排黑便呈粥样，每天2次，便量约150g左右，其后自觉头晕、心悸、全身乏力。,发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏及手术、外伤史。饮酒10

3、年，平均2两日，吸烟8年，1包日,查体：T36.8，P108次分，R18次分，BP9660mmHg。神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痔，浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清，叩诊心界不大。心率108次分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，腹部未及包块，移动性浊音（），肠鸣音9次分，双下肢无浮肿,实验室检查：Hb 105g/L WBC 6.5109/L N70，L30 pIt 130109/L,【诊断】十二指肠球部溃疡 上消化道出血 失血性贫血,【诊断依据】1.明确的诱因：季节变化、劳 累、受凉 2.典型的临床表现：慢性、周期

4、性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现,3.体格检查：贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃4.实验室检查：血红蛋白降低,【鉴别诊断】1.糜烂出血性胃炎 2.胃癌合并出血 3.食管胃底静脉曲张破裂出血,【进一步检查】1.首选胃镜检查 2.必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影 3.动态观察血红蛋白和便潜血的变化,【治疗原则】1.一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。2.促进溃疡愈合和止血治疗：首选PPI类抑酸剂,可加用黏膜保护剂，如有Hp感染应进行联合除菌治疗。3.可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。,病历摘要2：男性，40岁，持续上腹痛3小时。3小时前过量饮酒后出现

5、上腹痛，持续性钝痛并阵发性加重，向腰后背放射，弯腰能略减轻,伴恶心、呕吐、大汗，呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症病史，无手术史、药敏史,查体：T37.0，P90次分，R2O次分，BP120/80mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结触及巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波。无Cullen征,腹平软，上中腹压痛（），无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音弱，3次/分，双下肢无浮肿,血常规：WBC 12.6109/L 中性粒细胞

6、78 Hb 142g/L 血淀粉酶 256 IUL,心电图大致正常 腹平片示结肠胀气，未见膈下 游离气体，未见气液平面,【诊断】急性胰腺炎（水肿型或轻型）,【诊断依据】l.患者中年男性，高脂血症，急性起病 2.饮酒后出现持续性上腹痛，向腰后背部放射，弯腰可减 轻，伴恶心、呕吐,3.查体：中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音弱 4.辅助检查：血WBC升高，血尿淀粉酶升高,【鉴别诊断】1.消化性溃疡 2.胆石症、胆囊炎 3.急性肠梗阻 4.急性心肌梗死,【进一步检查】1.血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶 2.血转氨酶、血糖、尿素氮、电解质（Ca2+)血气分析 3.胰腺B超或CT,【治疗原则】1.监测生命体

7、征，维持水、电解质平衡 2.减少胰腺外分泌:a.禁食、胃肠减压 b.抑酸 c.抑制胰液分泌,3.抑制胰酶活性 4.对症及抗菌药物治疗,病历摘要3：男性，45岁，口渴、乏力伴体重减轻1年余。1年前无明显诱因出现口渴，饮水量逐渐增加，每日约30004000ml，尿量相应增多，食量无明显增加。感乏力，无明显心悸气短及多汗症状。,发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5kg。既往无服用特殊药物和药物过敏史。吸烟7年，每天半包，饮酒5年余，每日34两。,查体：T36.8，P76次分，R16次分，BP13686mmHg.神志清，营养中等，查体合作，未见皮疹，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大，,未闻及血管杂音，

8、心肺（）腹平软，无压痛及反跳痛、肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。,实验室检查：随机查一次血糖为 12.4mmol/L。,【诊断】型糖尿病,【诊断依据】1.中年男性，慢性病程 2.典型的临床表现：多饮、多尿伴乏力、体重减轻 3.实验室检查：随机血糖超过11.1mmol/L,【鉴别诊断】1.I型糖尿病 2.甲状腺功能亢进症 3.其它原因引起的血糖升高,【进一步检查】1.血、尿糖和酮体，血T3、T4、TSH，电解质、血脂，定期监测血糖变化，糖化血红蛋白测。2.眼底检查 3.肝肾功能、心脏功能检查 4.胸片,【治疗原则】1.一般治疗：适当的生活指导和积极防治并发症 2.饮食治疗（控制饮食

9、）3.降糖药物治疗,病历摘要4：男性，48岁，间断性头晕10年，活动后气短、胸闷2月。10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160100mmHg，,此后感头晕时，测血压多在 160170100106mmHg左右，间断服用北京降压0号治疗，血 压降低不明显，平素在 160170100mmHg。近2个月来头晕加重，活动后 胸闷、心慌、气短。,既往史：无慢性肾炎病史。家族史：父母均患高血压病。个人史：吸烟10年，每天1包。近15年来，每天饮酒23两。近23年来发现血脂高。,查体：T36.5P89次/分。R18次/分，BP160/100mmHg,神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性啰音，心

10、尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大。,心率89次/分，律齐，心尖部2/6级SM，A2亢进，A2P2。腹平软，肝肋下未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。,实验室检查：血常规：Hb 138g/L，WBC 6.8109/L，PIt 160109/L,尿常现：蛋白（+）糖（）血肌酐88umol/LBUN7mmol血K+5.0mmol/L空腹血糖 5.6 mmol/L。总胆固醇 6.lmmol/L。,【诊断】高血压病级（极高危）心脏扩大 心功能级 高胆固醇血症,【诊断依据】1.高血压病级：头晕10年，渐加重。BPl60/100mmHg 2.极高危：(1)有心血管疾病的危险因 素：吸烟、饮酒、高胆固醇、

11、高血压家族史。,(2)心脏靶器官损害：心尖 呈抬举性搏动。心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM,(3)心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性啰音 3.高胆固醇血症：总胆固醇6.lmmol/L,【鉴别诊断】1.肾性高血压 2.原发性醛固酮增多症 3.冠心病 4.风湿性心脏瓣膜病,【进一步检查】1.ECG 2.超声心动图 3.心脏X像、眼底检查 4.血浆肾素活性、血尿醛固 酮测定 5.腹部B超或CT,【治疗原则】1.非药物治疗：戒烟、限 酒、限盐、减体重、有氧运动 2.药物治疗(1)降血压药物治疗：长期维持用药。,(2)控制心衰：应用利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用受体阻滞剂(3)降脂治疗,病

12、历摘要5：男性，32岁。消瘦、怕热、多汗半年。半年前无明显诱因出现体重下降、怕热、多汗、心慌、脾气暴躁，食量增加，每餐由4两增加至6两，仍有饥饿感。,大便每天24次，为成形便，无粘液。近二周来心慌加重，写字时出现手抖。既往身体健康。,体格检查：T36.9，P110次/min，R17次/min，BP11070mmHg。神志清楚，检查合作，语言较多，急躁，两眼球稍突出，目光有神，瞬目减少，辐辏能力减弱。,甲状腺中度肿大，未触及结节，可闻及血管杂音，颈静脉无怒张。双肺无异常，心界不大，心搏有力，心率110次/min，律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，较局限。肝、脾均未触及，下肢无浮肿。,辅助检查：

13、甲状腺吸131碘测定3小时吸 38，24小时吸65。血清三碘甲状腺原氨酸（T3）增高，总甲状腺素T4增高，TSH降低。,胸片示心肺正常。心电图示窦性心动过速。超声心动图示心脏结构未见明显异常。,【诊断】弥漫性甲状腺肿 甲状腺机能亢进症,【诊断依据】1.高代谢症候群：怕热、多汗、食欲亢进而身体消瘦、易激动、手震颤、心动过速等。,2.甲状腺肿大，可闻及血管杂音，眼球突出，瞬目减少，辐辏能力减弱。3.T3 T4增高，TSH降低，甲状腺吸碘率增高。,【鉴别诊断】1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症,【进一步检查】1.甲状腺超声 2.血脂、血糖、血常规 3.动态观察，T3，T4，FT3，FT4，TSH变化

14、,【治疗原则】1.抗甲状腺药物治疗，如甲基硫氧嘧啶（或丙基硫氧嘧啶）100mg，每日3次，亦可选用他巴唑10mg，每日3次。,2.有外科手术适应证者可选用手术治疗 3.辅助治疗。可用心得安控制交感神经兴奋性增高的症状,病历摘要6：男性，30岁，寒战、高热、咳嗽、气促3天。3天前受凉后突然出现寒战、高热，体温4O，以午后、晚间为重，咳嗽咯暗红色血痰，,右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近1天烦躁，出汗，四肢厥冷。食欲差，尿少，既往体健。,查体：T39.5，P11O次/分，R28次/分BP76/46mmHg。急性热病容，神志模湖，烦躁，不能正确回答问题皮肤黏膜未见出血点。巩膜无黄染、口唇发绀，

15、,右上肺叩诊浊音，呼吸音弱，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心率110次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，肢端冰凉、发绀。,辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血WBC19109/L，N91。,【诊断】右上肺大叶性肺炎 感染中毒性休克,【诊断依据】(1)右上肺大叶性炎 青年人、急性起病 寒战、高热。咳嗽、气促 右上肺实变体征 胸片肺部阴影、WBC升高,(2)感染中毒性休克 烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少 血压下降、紫绀,【鉴别诊断】1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.克雷白杆菌肺炎 3.肺结核 4.肺脓肿,【进一步检查】1.痰培养药敏，痰涂片抗酸染色，找结核菌

16、 2.血培养+药敏 3.血气分祈 4.电解质、肝肾功能检查 5.复查胸片,【治疗原则】1.抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物 2.控制感染（青霉素或其他内酰胺类及广谱抗生素）,3.应用糖皮质激素 4.纠正水、电和酸碱紊乱 5.必要时机械通气治疗,病历摘要7：男，58岁，农民。头昏，出汗，四肢颤抖5小时。患者于1天前在田间喷洒农药“1605”时不慎将农药洒在衬衣上，仍坚持劳动。,5小时前开始出现头昏，乏力，全身出冷汗，口角流涎，四肢颤抖，恶心，呕吐，吐出胃内容物，无咖啡样物,腹痛，腹泻，胸闷，气短，呼吸困难，急送入院。,体格检查：T36.9，P110次/min，R17次/min，BP110 70

17、mmHg。神志清楚,呼吸有蒜 味，皮肤潮湿多汗，面肌、舌 肌及胸部肌肉颤抖，双眼瞳孔 针尖大小，对光反射减弱，,两肺均可闻及中小水泡音，心率110次/分，节律规整，各瓣膜无杂音，腹平坦，全腹无压痛，肝脾均未触及肠鸣音6次/分，巴彬斯基征阴性。,辅助检查：血常规HGB 133g/L WBC8.4109/L 肾功BUN5.lmmolL Cr67molL,血电解质 K3.9mmol/L Na+141mmol/L Cl105mmol/L CO2CP23mmolL 胆碱酯酶活力为正常人的40。,【诊断】急性有机磷杀虫药中毒（中度）,【诊断依据】(1)有机磷农药接触史（喷洒农药(1605）。(2)头昏、出

18、冷汗、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口角流涎、四肢颤抖、胸痛、呼吸困难。,(3)皮肤潮湿，瞳孔缩小，双肺可闻及中小水泡音，心率110次/min。(4)血生化检查表明胆碱酯酶活力为正常人的40。,【鉴别诊断】1.中暑 2.脑炎 3.急性胃肠炎,【进一步检查】1.全血胆碱酯酶活力测定并动态观察；2.尿中有机磷杀虫剂分解产物测定；3.心电图 4.胸部X线摄片,【治疗原则】1.迅速清除毒物。立即脱去污染的衣物，用大量清水冲洗污染皮肤、毛发和指甲。,2.及时、正确使用解毒剂是抢救有机磷中毒成功关键，包括：(1)阿托品：阿托品应用必须早期、足量、反复给药，直到症状好转或出现“阿托品化”表现为止。,然后逐渐减量维

19、持，直至症状消失后停药，一般至少观察37天。(2)胆碱酯酶复能剂：早期足量应用，防止胆碱酯酶老化，常用药物为解磷定和氯磷定。,(3)对症治疗:保持呼吸道通畅、给氧；预防脑水肿；必要时可采取输血或换血疗法，以补充胆碱酯酶。,病历摘要8：男，62岁 主诉：劳累性胸骨后疼痛4年，3小时前加重伴大汗。,现病史：4年前，因急速上楼梯出现胸骨后闷痛，被迫停止活动后23分钟即缓解，4年来上述症状时有发生，与劳累有关，,每遇干活时或走路累时均可诱发，一般疼痛发作时持续35分钟，休息23分钟可以缓解，未介意。,近一周来胸痛发作频繁，每天23次，入院前3小时突然出现胸骨后压榨性疼痛，持续不缓解，伴大汗、窒息感，并

20、恶心、呕吐1次。,既往史：患糖尿病5年，否认高血压病史。个人史：从事体力劳动，曾嗜烟、酒，已戒除。家族史：无特殊记载。,体格检查：T36.5，P76次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，发育正常，营养中等，痛苦表情，神志清楚，查体合作。,皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。,口唇无发钳，扁桃体无肿大。无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，无干湿音，心界无扩大，心率76次/分，节律规则，,心尖部第一心音低钝,各瓣膜未闻及杂音，A2P2。腹软、肝、脾未触及。双下肢无水肿，双侧巴彬斯基征阴性,辅助检查：1.

21、血常规 WBCll.0109/L，RBC3.81012/L。心肌酶AST 108IU/L，CKMB 128OIU/L，LDH 246IU/L；GLU 5.4mmol/L；,血脂：TG 1.6mmol/L，TC 5.43mmol/L；红细胞沉降率：第1小时25mm,2.心电图 窦性心律，心电轴不偏，V1V5导联QRS波群呈Qr型，ST段呈弓背向上抬高。3.X线胸片 主动脉迂曲延长，左室丰满。,【诊断】冠状动脉粥样硬化性 心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能级 型糖尿病,【诊断依据】劳累性胸骨后疼痛4年，近1周发作频繁，3小时前突然出现胸骨后压榨性疼持续不缓解，伴大汗、窒息感。,既往有糖尿病史及烟

22、酒嗜好。心尖部第一心音低钝，A2P2。心肌酶升高CKMB1280IU/L。心电图:V1V5导联可见病理性Q波，ST段呈弓背向上抬高。,【鉴别诊断】1.心绞痛 2.急性心包炎 3.急性肺动脉栓塞 4.急腹症 5.主动脉夹层分离,【进一步检查】1.继续心电图检查，观察其动 态变化。2.继续化验心肌酶，观察心肌 酶谱变化。3.化验血和尿肌红蛋白。,4.凝血功能检查。5.放射性核素检查，冠状动 脉造影。6.血糖、血脂、糖化血红蛋 白、肝肾功能。,【治疗原则】1.绝对卧床休息。吸氧，心电监控，低脂半流食，保持大便通畅。2.溶栓及抗凝治疗。,3.解除疼痛 4.介入治疗 5.预防和治疗休克，及时治 疗心律失

23、常。,病历摘要9 男性，64岁，咳嗽，咳痰，喘息30余年，活动后心悸、气促10余年，下肢水肿、少尿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续34个月，经抗感染治疗症状可有所缓解。,近10余年来于症状加重时渐出现少尿、下肢水肿、心慌、气短，抗感染治疗效果时好时坏。近一周发热，咳嗽加重，咯白色粘稠痰，混有黄痰，下肢浮肿加重。,否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40 年，每日20支。,查体：T37.5.P 110次/分，R26次/分；BP136/70mmHg。神志清，口唇发绀，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气音延长，双肺散在哮鸣音，两肺底部可闻及湿性啰

24、音。,心浊音界缩小，剑突下可见心尖搏动。腹部饱满，全腹紧张，无压痛，肝肋下可触及3cm，触痛阳性。肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（）。,辅助检查：WBC 10109/L，N 92%尿蛋白（），沉渣中 WBC 13，RBC 02,【诊断】l.慢性喘息性支气管炎（慢性气管炎-喘息型）合并肺部感染 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病 心功能级（心力衰竭度）,【诊断依据】1.慢性喘息性支气管炎合并肺部感染(1)慢性咳、痰、喘病史30年渐加重，伴心慌、气短及下肢浮肿。近一周来发热、咳嗽、咳痰症状加重(2)双肺闻及哮鸣音及湿性啰音(3)白细胞高，中性粒细胞比例升高

25、,2.慢性阻塞性肺气肿(1)近10年来渐出现活动后心慌、气促(2)体检呈桶状胸，叩诊呈过清音，呼吸音弱，呼气音延长。,3.慢性肺源性心脏病 心力衰竭度(1)右心室扩大体征：剑突下可见心尖搏动。(2)右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张，肝大、肝颈静脉回流征阳性，腹部移动性浊音可疑阳性，下肢水肿）,【鉴别诊断】l.支气管哮喘 2.冠心病 3.心肌病,【进一步检查】1.痰培养+药敏 2.血常规、电解质、肝肾功能 3.胸片 4.血气分析 5.心电图及超声心动图 6.肺功能检查,【治疗原则】1.卧床休息、低盐饮食，持续低流量吸氧 2.积极抗感染治疗 3.化痰、平喘 4.控制右心衰竭（间断利尿，必要时应用强心剂及血管扩张剂）5.康复治疗,