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1、1,心肺脑复苏,中南大学湘雅医院急诊科 李湘民,2,问题：为什么要重视CPR？,？,67%55%,CPR成功率低,美国1.2-1.8%上海1%,3,心肺脑复苏,心脏呼吸骤停是临床上最为紧迫的情况，针对这一情况采取的最初的急救措施，称为心肺复苏。心搏呼吸骤停病人复苏的成功，并非仅指心搏和呼吸的恢复，而必须达到神经系统功能的恢复，因此目前将CPR（cardio-pulmonary resuscitation CPR），改成心肺脑复苏，简称为CPCR（Cardio Pulmonary Cerebral Resuscitation）。,4,心脏骤停的原因（心源性与非心源性）,心源性心脏骤停 冠心病70
2、90%急性心梗 高血压、心脏病 心肌病 主A及大A破裂 二尖瓣脱垂 严重心律失常 肺A栓塞或肺梗死,5,非心源性心脏骤停 脑卒中、脑出血或梗死 糖尿病并植物神经病变 急性胰腺炎 电解质紊乱K+、K+、Na+、Ca2+麻醉手术意外 药物：奎尼丁、胺碘酮、洋地黄、乌头 碱等 其他：窒息、触电、雷击、电击、溺水、创伤及过敏等。,心脏骤停的原因（心源性与非心源性）,6,多数人“猝死”前无明显预兆，在正常活动中，安静睡眠中气短、心悸、胸部压迫感或胸痛头晕、出冷汗和失神精神紧张持续时间长并伴有心悸与气短清晨、周1、冬季为高峰危险期,猝死的先兆,7,致心跳骤停的四个环节,心肌功能,冠A血流灌注,心跳停止,心
3、律失常,心输出量,8,心脏骤停的依据 意识丧失、大动脉搏动消失 心电图类型 心室纤颤 心电分离 心室停顿,9,核心：“救”,关键：“早”,时间就是生命,复苏流程化 技术规范化 操作标准化,不要等待静听心音,不要等待心电图的检查,10,实施“目击者”培训计划急救前移 完善急救网络的快速反应机制 对社康医疗中心人员普及培训,对策,队伍专业化技术规范化信息网络化急救社会化,目标,11,基础生命支持1-现场安全性的判定,察看周围环境，申明环境安全,12,基础生命支持2-早期识别,方法:判断患者有无意识，通过下列方法：轻轻摇动患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”如果知道患者的名字，直呼其名更好。如患者无
4、任何反应，可认为意识丧失。注意：时间应在10Sec之内，不可过长；摇动患者不可过度用力，以免加重原有损伤；可轻拍患者面部和肩部。,对刺激无反应；无咳嗽反射；无循环体征；无呼吸或仅是喘息,无意识无呼吸,13,一旦确定患者意识丧失、没有呼吸或不能正常呼吸，应立即启动急救系统（EMS）并找到自动体表除颤仪（AED，或由其他人员寻找）。先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone first)，后基础生命支持；先急救再求救：8岁以下儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR 1分钟后再呼救(phone fast)。,When、what、where、who、why,5W,基础生命支持3
5、-启动急救系统并找到AED,14,基础生命支持4-患者体位,摆放为仰卧位放在地面或硬床板上脊椎外伤整体翻转头、颈身体同轴转动无意识，有循环体征：侧卧位,15,基础生命支持基本程序4-患者体位,16,基础生命支持5-抢救者体位,单人心肺复苏 施救者可站在患者左或右侧，但身体中轴应平行于患者的肩部水平，这样施救者不需移动膝部就能同时实施人工呼吸和胸外心脏按压，且有利于观察患者的胸腹部;双人心肺复苏 胸外按压者身体中轴应平行于患者的乳头连线水平，人工呼吸者站于患者头侧、胸外按压者的对侧。,17,动脉搏动判断方法 在开放气道的位置下，首次人工呼吸后进行。一手置于患者前额，保持头后仰，另一手食指或中指尖
6、先触及气管正中部位或喉结，然后向下滑移23cm，在气管旁软组织处轻轻触摸颈动脉搏动。非专业人员取消此步,基础生命支持6-重建循环（Circulation，C）,18,胸外心脏按压要领,有力、连续、快速,按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式,患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间,基础生命支持6-重建循环（Circulation，C）,19,2005年指南:胸骨与双乳头连线的交点2000年指南:施救者用靠近患者腿部的手的食指和中指，先找出患者靠近施救者一侧的肋骨下缘，然后沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹，将中指紧靠胸骨切迹处，食指紧靠中指。
7、将另一手的掌根（长轴与患者胸骨长轴一致）紧靠前一手的食指置于胸骨上。然后将前一手置于该手背上，两手平行重叠，手指并拢、分开或互握均可，但不得接触胸壁.对于儿童患者,用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨,对于婴儿,用两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨。,确定按压部位,20,按压部位,一只手的食、中指放在肋缘下,沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）,第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨,基础生命支持6-重建循环（Circulation，C）,21,两乳头间,手掌根,复苏泵,基础生命支持6-重建循环（Circulation，C）,22,按压深度,有效标
8、准：能触摸到颈或股动脉搏动,胸骨大于5 cm，因人而异 产生6080mmHg动脉收缩压,基础生命支持6-重建循环（Circulation，C）,23,按压频率,至少 100次/min 按压和放松时间各占50%数数掌握节奏，个位数加重复尾音需勤加练习,基础生命支持6-重建循环（Circulation，C）,24,按压姿势,地上采用跪姿，双膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干,双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲,基础生命支持6-重建循环（Circulation，C）,25,以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量垂直往下压（杠杆原理）按压后必须完全解除压力胸部弹回原位,手掌根部始终紧贴胸骨，保持
9、正常位,基础生命支持6-重建循环（Circulation，C）,26,基础生命支持6-重建循环（Circulation，C）,27,按压与呼吸比例,30：2（成人）30：2比15：2 每分钟更多次的按压 冠状动脉灌注压提高25%无论双人或单人法均采用30：2 连续五个轮回,基础生命支持6-重建循环（Circulation，C）,28,掌上,托抱胸外按压,按压频率 100 次/min胸外按压与人工呼吸 单人30：2 双人15：2 新生儿：3：1,基础生命支持6-重建循环（Circulation，C）,29,基础生命支持7-畅通呼吸道（Assessment+Airway，A）,患者心博骤停后，全身
10、肌肉松弛，可发生舌根后坠，使气道受阻，为了保持呼吸道通畅，可采用压额举颌法，也可采用下颚推前法(对有颈椎损伤者适宜)开放气道。在开放气道时，不主张盲目清除异物，如能清楚看到患者口中异物或呕吐物，应用手指将其挖出。如果患者的假牙不能保持在口腔内，便要将它们取出。,30,压额抬颌法 施救者位于患者一侧，一手置患者前额向后加压使头后仰，另一手（除拇指外）的手指置于下颌骨骼部分接近下颌的地方，将下颌抬高。,基础生命支持基本程序,31,基础生命支持基本程序,下颚推前法（托颌手法）施救者位于患者头侧，两肘置于患者背部同一水平面上，抓住患者下颚角并用双手向上提，将下颚向前移动，两拇指可将下唇下拉，使口腔通畅
11、。,开放气道是一个持续状态,注意,32,在呼吸道通畅的情况下，判断患者无自主呼吸，即刻进行口对口人工呼吸。口对口人工呼吸 口对口呼吸可以给受害者提供氧和通气。为了进行口对口呼吸，开放受害者气道，捏住患者 的鼻孔，形成口对口密封状。每次呼吸超过1秒，然后正常吸气（不是深吸气），再进 行第二次呼吸，时间超过1秒。进行正常的吸气较深吸气能够防止救助者的头晕发生。,基础生命支持8-人工呼吸（Breathing，B),33,基础生命支持8-人工呼吸（Breathing，B),开放气道、口张开、捏鼻翼吹气方法：深吸气、口包口密闭缓慢吹气吹气时间：1秒以上，见胸廓起伏吹入气量：400-600ml吹气频率：1
12、0-12次/分或8-10次/分有效标准：胸部抬起,34,基础生命支持9-评估,单或双人5个30：2的胸外按压与人工呼吸之后，应先呼吸2次，评价10秒，再胸外按压，同时应申明可在此时进行电除颤。原则上，院内应在3分钟内完成第一次除颤，院外应在5分钟内完成第一次除颤。,35,2005（旧）：未给出面向未经培训或经过培训的施救者的不同建议，但已建议调度员向未经过培训的旁观者进行单纯胸外按压的心肺复苏指示。如果施救者不愿或无法提供通气，则施救者应进行单纯胸外按压。,2010（新增）：未经过心肺复苏培训的旁观者，则应进行单纯胸外按压的心肺复苏，或者按照急救调度的指示操作。所有经过培训的非专业施救者应至少
13、为心脏骤停患者进行胸外按压或按照30：2 次的比率进行按压和人工呼吸。施救者应继续实施心肺复苏，直至AED 到达且可供使用，或者急救人员已接管患者。,非专业施救者成人心肺复苏,36,医务人员基础生命支持调度员确认濒死喘息,2010（新）：帮助旁观者区分濒死喘息的患者（即需要心肺复苏的患者）以及可正常呼吸且不需要心肺复苏的患者。应指导非专业施救者和医务人员在患者“没有呼吸或仅仅是喘息”的情况下开始心肺复苏。医务人员检查是否发生心脏骤停时应该快速检查呼吸，然后启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找），再（快速）检查脉搏并开始进行心肺复苏和使用AED。,2005（旧）：调度员给出的心肺复苏指令应
14、包括相关问题，帮助旁观者确认偶尔喘息的患者是否为心脏骤停患者，以提高旁观者为这类患者实施心肺复苏的可能性。,37,医务人员基础生命支持调度员应给予心肺复苏指令,2010（新）：调度应指导未经培训的非专业施救者为无反应且没有呼吸或不能正常呼吸的成人提供单纯胸外按压心肺复苏。对于可能发生窒息性骤停的患者，调度员应给予进行传统心肺复苏的指令。,2005（旧）：在单人进行胸外按压时，应首先选择通过电话给予指导。,38,环状软骨加压,2010（新）：不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。,2005（旧）：仅在患者深度昏迷时采用环状软骨加压，而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者。,3
15、9,强调胸外按压,2010（新）：对于经过培训以及未经培训的施救者，都需要强调胸外按压，直至AED 到达且可供使用，或者急救人员已接管患者。,2005（旧）：没有针对经过培训和未经培训的施救者给出不同建议，而且未强调为非专业施救者与医务人员给予不同指导，但已建议调度员为未经培训的旁观者提供单纯胸外按压心肺复苏指导。如果施救者不愿或无法提供通气，则施救者应进行单纯胸外按压。,40,启动急救系统,2010（新）：医务人员在查看患者时应检查其有无反应，以确定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者没有呼吸或仅仅是喘息，则施救者应怀疑发生心脏骤停。,2005（旧）：医务人员在发现无反应患者后启动急救系统。
16、然后，施救者回到患者身边、开放气道并检查患者有无呼吸或呼吸是否正常。,41,心肺复苏程序变化：C-A-B 代替A-B-C,2010（新）：建议在通气之前开始胸外按压。,2005（旧）：成人心肺复苏程序从开放气道开始，检查是否可正常呼吸、然后进行2 次人工呼吸后进行30 次胸外按压，之后再进行2 次呼吸。,42,取消“看、听和感觉呼吸”,2010（新）：已取消程序中在开放气道后“看、听和感觉呼吸”以评估呼吸的环节。医务人员检查反应以发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸。在进行30 次按压后，单人施救者开放患者的气道并进行2 次人工呼吸。,2005（旧）：“看、听和感觉呼吸”过去用于在开放气道后评估呼
17、吸。,43,胸外按压速率与幅度,2010（新）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少100 次按压的速率进行胸外按压较为合理。应将成人胸骨按下至少5 厘米,2005（旧）：以每分钟大约100 次的速率按压。应将成人胸骨按下约4 至5 厘米。,44,社区非专业施救者AED 项目,2010（稍有修改）：建议公共场所安保人员进行第一目击者心肺复苏并使用AED，以提高院外心脏骤停的存活率。再次建议在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域推广AED 项目。,2005（旧）：规定了成功的社区非专业施救者预先计划并经过练习的急救反应，通常要求由医务人员监督，对参与的施救者进行有关心肺复苏和AED 使用的培
18、训质量持续改造程序，目前证据不足，还不能确定是否应建议在家庭部署AED。,45,院内使用AED,2010（重新确认的2005 版建议）：虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备AED 以便进行早期除颤（目标是在倒下后不到3 分钟内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果。为儿童使用AED 目前包括婴儿,46,儿童（婴儿）使用AED,2010（新）：如果尝试使用AED 为1 至8 岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有）。如没有儿科型剂量衰减AED，则施救者应使用普通AED。对于婴儿（1 岁以下），建议使
19、用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减AED。如果二者都没有，可以使用普通AED。,2005（旧）：对于1 至8 岁的儿童，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有）。如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏，但没有儿科剂量衰减器系统的AED，则施救者应使用普通AED。目前没有足够的证据，建议是否可以为一岁以下的婴儿使用AED。,47,电击与心肺复苏,2010（重新确认的2005 版建议）：目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应尽早进行心肺复苏和早期除颤。如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，则急救人员可以开始心肺复苏，同时使用AED 或通过心电图检查节律并准备进行除颤。在上
20、述情况下，可以考虑进行1.至3 分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器。对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,48,1 次电击方案与3 次电击程序,2010（未更改2005 版本的内容）：单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤。,49,成人除颤波形和能量级别,2010（未更改2005 版本的内容）：院外和院内研究的数据表明，如果双相波形电击的能量设定相当于200 J 或更低的单相波电击，则终止
21、心室颤动的成功率相当或更高。尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC 发生率或存活率更好（单相波或双相波）。,50,儿童除颤波形和能量级别,2010（已修改原建议值）：对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。可以使用2 至4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用2 J/kg 的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过10 J/kg 或成人最大剂量。,2005（旧）：使用单相波或双相波除颤器为婴儿和儿童进行除颤的首剂量是2 J/kg。第二次及后续的剂量是4 J/kg。,51,固定能
22、量和增强能量,2010（未更改2005 版本的内容）：尚未确定首次电击或后续电击的最佳双相波能量级别。所以，无法针对后续双相波除颤尝试的所选能量给出确定的建议值。根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。,52,电极位置,2010（已修改原建议值）：因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前右肩胛）。将AED 电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤。,2005（旧）：施救者应将AED
23、电极片贴到患者裸露胸部上的传统胸骨-顶端（前-侧）位置。右侧（胸骨）胸部电极片放在患者胸部右前方（锁骨下），而顶端（左侧）电即片放在患者胸部左下方，即体侧到左胸。其他可接受的电极片位置是右侧和左侧胸壁（双侧腋部）或者左侧电极片放在标准心尖部位置，其他电极片放在右侧或左侧上背部。,53,装有植入式心律转复除颤器患者的体外除颤,2010（新）：前-后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置。对于使用植入式心律转复除颤器或起搏器的患者，放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟。应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。,2005（旧）：如果通常放置电极片的位置有植入式医疗装置，
24、放置的电极片应距离该设备至少2.5 厘米。,54,室上性快速心律失常,2010（新）：心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量是120 至200 J。心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是200J。成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低能量；使用单相波或双相波装置时，一般采用50 J 至100 J 的首剂量即可。如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。,2005（旧）：心房纤颤电复律治疗的建议单相波能量首剂量是100 至200 J。现在可使用双相波形进行电复律治疗，但尚未确定使用双相波形进行电复律治疗的最佳剂量。根据已发表的、使用指数截尾波对心房纤颤进行选择性电复律治疗的经验推
25、断，首剂量可以在100 至120 J 之间，并可根据需要增强。已证明该首剂量消除心房纤颤的有效率为80%至85%。在获得更多证据以前，可以使用该信息推断其他心律失常的双相波电复律治疗剂量。,55,室性心动过速,2010（新）：首剂量能量为100 J 的单相波形或双相波形电复律（同步）电击对于成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。同步电复律不得用于治疗心室颤动、无脉性室性心动过速或多形性心动过速（不规则室性心动过速）。这类心率需要给予高能量的非同步电击（即除颤剂量）。,2005（旧）：没有足够的证据可用于为单型性室性心动过速给出建议的双相波剂量。200
26、5 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中建议使用非同步电击治疗发生多形室性心动过速的不稳定型患者,56,纤颤波形分析用于预测后果,2010（未更改2005 版本的内容）：心室颤动波形分析在复苏过程中指导除颤治疗的价值并不确定。,57,起 搏,2010（未更改2005 版本的内容）：对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，医务人员应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。,58,胸前捶击,2010（新）：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为
27、有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。,2005（旧）：过去未给出建议。,59,简化的高级生命支持流程及新流程,2010（新）：传统高级生命支持心脏骤停流程经过简化和综合，以强调高质量心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）的重要性，并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作。,2005（旧）：引用相同的优先顺序。在方块和箭头组成的流程图中，按顺序列出在复苏过程中执行的关键操作。,60,新的用药方案,2010（新）：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏
28、停止时常规性地使用阿托品。在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS 波群心动过速的早期处理中，建议使用腺苷。腺苷不得用于非规则宽QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。,2005（旧）：阿托品过去包含在高级生命支持的无脉性心脏骤停流程中：对于心搏停止或出现缓慢无脉性心电活动的患者，可考虑使用阿托品。在心动过速流程中，仅建议在可能发生规则的窄QRS 波群折返室性心动过速时给予腺苷。在心动过缓流程中，流程中的增强心律药物输注列在阿托品之后，且需要在等待起搏或起搏无效时使用。,61,低温治疗-悬而未决的问题
29、,方法,时机,时间,温度,62,加强的心脏骤停后治疗,2010（新）：“心脏骤停后治疗”是为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术(PCI)。由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。,2005（旧）：高级生命支持部分包括心脏骤停后的治疗。建议采取低温治疗，以便在发生心室颤动心律时，提高有目击者室颤型心脏骤停的昏迷成人患者的存活率。另外，提出了相关建议以优
30、化血流动力、呼吸和神经系统支持，确定并治疗可逆的骤停病因，监测体温并考虑对体温调节异常进行治疗。不过，目前支持这些建议的证据有限。,63,吸氧与监测,2010（新）：在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度(FIO2)调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。由于氧合血红蛋白饱和度为100%可能对应可能的对应肺泡-动脉氧分压差(PaO2)为大约80 至500 mm Hg 之间的任意值，所以饱和度为100%时通常可以取消给予FIO2，前提是饱和度可以保持为94%。,2005（旧）：未提供有关取消吸氧的具体信息。,64,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他可逆病因控制体温以促进神经功能恢复预测、治疗和防止多器官功能障碍。这包括避免过度通气和氧过多。,65,二零一零心肺复苏方法,66,67,68,69,70,复苏质量,71,THANK YOU!,
