新生儿静脉营养.ppt

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1、新生儿静脉营养疗法,世界首例静脉营养育婴,1992年，“营养液孕育胎儿”“上海创造世界医学史上一奇迹”“机器人分娩千金”等报道上海女工1986年因肠扭转、坏死切除全部小肠及左半结肠，靠静脉营养存活第6年产下了世界上唯一的一例由静脉营养生存的母亲诞生的女婴，并被载入吉尼斯大全。,新生儿静脉营养疗法概述,胃肠道外营养（Parenteral Nutrition）亦称为静脉内营养（Intravenous Feeding）是指不能接受经口喂养的病儿，经过静脉途径输入每日所需的各种营养物质的治疗方法。新生儿静脉营养是新生儿治疗学、营养学中的一个重大突破。,新生儿静脉营养疗法概述,在孕后期及生后6个月内，是

2、脑细胞分化、成熟最快的时期，故新生儿期营养不良对脑发育有很严重的影响，必须重视。静脉营养是保证婴儿早期健康存活的基本保障。,二、新生儿静脉营养的分类,（一）全部胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）：因某些原因不能由消化道进食，需完全由静脉途径供给每日必须的热能、蛋白、脂肪、碳水化合物、矿物质等，以维持生命。,二、新生儿静脉营养的分类,（二）部分胃肠道外营养（Partial Parenteral Nutrition，PPN）：用于某些可经胃肠道喂养，但摄入热卡不能满足机体的需要，不足部分需由静脉途径输入，以保证婴儿正常发育。,三、新生儿静脉营养的适应症,（

3、一）先天性消化道畸形、腹膜炎，肠穿孔，顽固性腹泻等需禁食者。（二）早产、极低体重儿，每日经口摄入不足需要量的70%或估计3天以上不能进食者。（三）严重疾病影响到摄食者：如新生儿坏死性小肠炎，呼衰机械通气时，重度营养不良者，术前、术后准备支持阶段等。,四、新生儿静脉营养的禁忌症,严重循环衰竭，肝功不全，肾功不全（BUN12.9mmol/L）者；严重缺氧性疾病、高胆血症（足月儿大于137mmol/L，早产儿大于88mmol/L），血小板减少，脂类代谢障碍者，慎用脂肪乳剂。严重的败血症，坏死性小肠结肠炎等，应用抗生素控制病情后再用。,四、静脉营养的输入途径,（一）中心静脉输入：能长期维持输入营养液：

4、在良好护理情况下，维持36月之久。大静脉管径粗，血液流速快，可输入高浓度的葡萄糖（达2535%）及营养液，能保证足够热量供给。不容易发生液体外渗和皮下组织坏死。,（二）周围静脉输入：对患儿损伤小，故应用更广泛。优点：操作简单、方便，不容易发生全身性感染。缺点：不能长期维持，容易发生静脉炎，液体外渗可致皮下组织坏死；输入葡萄糖浓度不能超过12.5%，提供热卡受到一定的限制，用于短期静脉营养者。,四、静脉营养的输入途径,五、输注方法,（一）持续输注法：将一天的营养液在24小时内均匀输入体内。（二）间断输注法：将一天的营养液输注时间缩短为1218小时。,六、静脉营养监护项目,（一）临床体征每天观察皮

5、肤弹性，前囟凹凸，口腔黏膜，出、入量等。,六、静脉营养监护项目,（二）生长参数 每天测体重一次。,头围：经枕骨粗隆眉弓绕颅一周。,每周量头围、身长一次。,六、静脉营养监护项目,（三）体内蛋白、脂肪、肌肉发育情况 体内存脂：三头肌的皮脂厚度 内脏蛋白：白蛋白、转铁蛋白 体内肌肉：上臂肌周经0.314 三头肌的皮脂厚度,上臂围：肩峰至鹰嘴连线的 中点饶臂一周。,六、静脉营养监护项目,（四）血液学监护血常规、红细胞 压积、电解质、胆红素、肝功、肾功、血氨、血糖、血气；（五）尿液监护尿糖、酮体、比重、渗透压；（六）微生物检查血、尿、便、导管头部、痰液、脑脊液等细菌培养；,六、静脉营养监护项目,（七）氮

6、平衡g/d=摄入蛋白（g）尿中尿素氮（g/d）+4 6.25 正值：正氮平衡（入出）负值：负氮平衡（出入）,七、静脉营养的成分及需要量,(一)水分：1、需要量：不同日龄新生儿每天水分需要量（ml/kg.d）,中国新生儿营养支持临床应用指南 中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期,（二）水的需要量及作用,2、作用：参与构成全身的组织；调节体温；促进机体各系统新陈代谢的化学反应；充当各种物质的吸收运输及排泄的携带体；维持机体一切体液的正常渗透压。3、用法：根据每日需要量与其他营养液混合，在24小时均匀由静脉输入，最好用微量泵控制。,（二）水的需要量及作用,4、注意事项：低体重儿代谢率快；呼吸窘

7、迫，呼吸增快；辐射保暖，环境温度升高 有严重心、肺疾病，脑水肿，肾功衰者，,液量,液量,（二）水的需要量及作用,可根据体重、尿量、皮肤、囟门等变化对需水情况进行估计，必要时以尿比重、血浆渗透压、红细胞压积等生化指标为参考，适当调整。,（二）水的需要量及作用,调整原则：（1）血钠133143mmol/L 按需要量供给 血钠145mmol/L，增加液体20ml/kg.d，再复查；血钠133mmol/L 减少液体20ml/kg.d。,（二）水的需要量及作用,（2）尿少血钠 20 mmol/L，无水肿，考虑SIADH，限液体量40ml/kg.d。,(二)能量的需要量,1、需要量：不同日龄新生儿热卡的需

8、要 日 龄 总 能 量 的 需 要 量 1周：80 100 kcal/kg.d 2周：100120 kcal/kg.d 3周：120130 kcal/kg.d 4周：130140 kcal/kg.d（1kcal=4.184KJ）,(二)能量的需要量,总能量包括：基础代谢热卡：3050 kcal/kg.d（13天：2040 kcal/kg.d，3天：3050 kcal/kg.d）生长所需热卡：75 kcal/kg.d,(二)能量的需要量,2、作用：人体的各种功能如运动、生长、心跳、呼吸、营养的消化、吸收、细胞代谢、维持体温等过程均需要能量。供给新生儿足够能量，可保证新生儿能按正常宫内速度生长。,

9、(二)能量的需要量,3、用法：热卡主要由营养液中的蛋白质、碳水化合物、脂肪来提供，应按一定的比例，24小时均匀静脉滴入。,(二)能量的需要量,4、注意事项：在适中温度环境下，短期应用，给5060kcal/kg.d基础代谢热卡即可维持体重；如应用时间大于1周，需增加生长所需热卡75kcal/kg.d，才能维持机体的增长。,(二)能量的需要量,TPN时提供热卡90kcal/kg.d，相当于口服热卡120kcal/kg.d，因无需食物的特殊动力作用和大便丢失的部分热卡。,(二)能量的需要量,总热卡的合理分配比例是：蛋 白 质占 1015%；碳水化合物占 4050%；脂 肪 占 3540%。,(二)能

10、量的需要量,蛋白热卡：非蛋白热卡=1：10 通过测量身长、头围、体重、体内存脂、体内肌 肉、内脏蛋白的增长情况 了解供给是否合适。,(三)氨基酸的需要量：,如静脉输入完整的蛋白质，机体不能耐受，只有输入水解蛋白或混和氨基酸溶液，才能被机体利用，合成体内所需的各种蛋白质。,(三)氨基酸的需要量：,1、需要量：2.53g/kg.d 如小于2g/kg.d容易发生低蛋白血症；如大于5g/kg.d，肝、肾负荷加重，易发生嗜睡、酸中毒、尿素氮增高、血尿氨基酸增高等。由于小儿生长发育较快，代谢旺盛，所需氨基酸的量较成人多。,(三)氨基酸的需要量：,2、作用：氨基酸是组成细胞成分的主要物质，并参与体内多种生理

11、功能，维持组织、细胞的生长，更新和修复，同时也是能量的重要来源，1克氨基酸可产生4千卡热能。,(三)氨基酸的需要量：,3、用法：第一天按0.51.0g/kg.d静点，以后每天增加0.5g1.0/kg，34天加至足量2.53g/kg.d与非蛋白热卡混合，匀速静脉输入。应以1.52%浓度输入。,(三)氨基酸的需要量：,4、注意事项：氨基酸的用量是根据生后生长速度和营养液在体内保留率来决定的。制剂的选择，新生儿、早产儿所用的制剂要求氨基酸含量相对较多，必须氨基酸应占总量的40%，如组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛黄酸都是早产儿的必需氨基酸。,(三)氨基酸的需要量,牛黄酸不仅和小儿免疫、生长发育有关

12、，还能达到保肝的目的。精氨酸有刺激生长激素分泌，防止高氨血症和提高免疫作用，应给足量供应。,(三)氨基酸的需要量：,加入谷氨酰胺可改善氮平衡，促进肠黏膜及胰腺的生长，防止肠道细菌移位和肠毒素吸收起重要作用，还是机体应激期的条件必需营养素。由于其在营养液中不稳定，故目前营养液中都不含有谷氨酰胺。,(三)氨基酸的需要量,输入氨基酸，氮与热卡之比为氮：热卡=1g：100200千卡，有利于体内合成新组织。（氨基酸含氮量16%),（四）脂肪的需要量：,脂肪乳有纯长链甘油三脂和含50%中链的甘油三脂（MCT）50%长链的甘油三脂（LCT）两种制剂。小婴儿、早产儿脂蛋白酯酶、肝细胞内肉毒硷活性及数量都不足，

13、应选用含有50%MCT制剂。,（四）脂肪的需要量,50%MCT制剂不依赖肉毒硷的作用，在体内氧化彻底，清除快，维持生理性脂蛋白的平衡，对肝脏无不良影响。如大量、单纯用MCT制剂，可造成必需脂肪酸缺乏及发生腹泻。,（四）脂肪的需要量,1、需要量：34g/kg.d 2、作用：能以较小的容积提供大量的能量（10%脂肪乳1ml=1.1Kcal能量），糖和脂肪双能源供能，可减少葡萄糖的用量及其大量应用的副作用。,（四）脂肪的需要量,10%脂肪乳为等渗溶液（300330mosm/L），能由周围静脉输入还可适当的稀释其他高渗营养液。,（四）脂肪的需要量,3、用法：由0.5g/kg.d开始，每天增加0.51.

14、0g/kg，34天内加至足量，与其他营养液混合静脉输入，输入时间不小于16小时，输入速度在0.120.15g/kg.h。,（四）脂肪的需要量,营养不良儿脂蛋白酶活性降低，应在TPN后23天再给；对代谢性酸中毒、败血症等，因其能量消耗多，开始时即可给予；对心肺疾病有缺氧的小儿，应用脂肪乳有争议；有黄疸新生儿（竞争白蛋白）应用看法不一。,（四）脂肪的需要量,4、注意事项：(1)脂肪乳用量偏大或输注速度过快时，可致高脂血症，在严重感染时更易发生。(2)一般每日用量不超过4 g/kg.d。(3)新生儿高胆红素血症时慎用。,（四）脂肪的需要量,(4)有脂质代谢障碍者、肝肾功能不全者慎用。(5)早产儿用2

15、0%Intralipitd时，输注速率0.25g/kg.h，最大剂量4g/kg.d，脂肪酸：白蛋白小于3：1不会引起高脂血症。,（五）碳水化合物,碳水化合物中的单糖或糖酸进入人体后，在一系列酶促反应下，经过三羧酸循环，最后产生水和ATP。ATP是机体一切耗能活动的能源。果糖、转化糖、木糖醇、山梨醇等碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理需要，故应用最广泛。,（五）葡萄糖的需要量,1、需要量：1218g/kg.d2、作用：供给机体热量，节约氮的消耗，构成组织细胞的基本成分。每1克葡萄糖提供热卡3.4千卡。,（五）葡萄糖的需要量,3、用法：（1）由中心静脉或周围静脉输入。（2）输入浓度：中心静脉25%

16、，周围静脉12.5%。（3）输入速度：早产儿48mg/kg.min，足月儿812 mg/kg.min，维持血糖在120150mg/dl。（4）当血糖浓度大于150 mg/dl（8.4mmol/L）时，可发生渗透性利尿，血渗透压增高，脱水，颅内出血等。,（五）葡萄糖的需要量,4、注意事项：（1）新生儿、早产儿对糖的耐受性差，随着日龄的增长，对糖耐受性逐步改善。（2）根据血糖、尿糖的监测，调节输入速度和输入浓度，来维持在最佳状态。（3）如葡萄糖供给过多，即转变为脂肪储存体内、肝内，导致肝肿大。氧化过程可产生大量的二氧化碳，加重肺的负担。,（六）维生素,维生素对维持机体正常代谢功能起着非常重要的作用

17、。1、需要量：根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组（AMA/NAQ）推荐，静脉营养时需补充13种维生素。,1、肠外营养期间新生儿Vit/d需要量,中国新生儿营养支持临床应用指南 中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期,1、肠外营养期间新生儿Vit/d需要量,中国新生儿营养支持临床应用指南 中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期,（六）维生素,2、作用：维生素是维持人和动物机体健康所必需的一类营养素。虽然需要量很少，既不是构成机体组织的主要原料，也不是体内供能物质，但在调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要的作用。在小儿TPN时，2周不补充维生素即可出现缺乏的临床表

18、现。,（六）维生素,3、用法：目前国内有多家药厂生产的多种维生素制剂，使用时根据说明加入营养液中，遮光静脉点滴。常用的有“九维他”“水乐维他”等含有上述九种水溶性维生素和维他利匹特（Vitalipid）含有上述四种脂溶性维生素。,（六）维生素,4、注意事项：静脉用量较口服用量大，由于直接进入血中的水溶性维生素，能较快由肾脏排出，使维生素的激活和储存都减少。静点多种维生素时要新鲜配制，避光输入。,（七）微量元素,正常饮食者不容易出现缺乏，长期胃肠外营养治疗中，应重视微量元素的补充，其在临床的重要性逐渐受到重视。,（七）肠外营养期新生儿微量元素需要量,微量元素 早产儿（kg/d）足月儿（kg/d）

19、铁（ug）100200 50锌（umol）300500 100250铜（umol）2050 2030硒（ug）12 23锰（ug）13 13 钼（ug）0.252 0.253铬（mg）0.253 0.252碘（ug）11.5 11.5 氟（ug）-20,中国新生儿营养支持临床应用指南 中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期,（七）微量元素,2、作用：微量元素含量不足体重的0.01%，但在人体代谢中，起很重要的作用。参与体内多种酶的代谢过程；微量元素对蛋白质和核酸的合成及结构稳定，线粒体的功能，对膜的运转，神经传导，肌肉收缩都起很重要的作用；与人体的生长发育，免疫防御，创伤愈合及营养代谢都有

20、很密切的关系。,（七）微量元素,3、用法：国内生产的微量元素制剂有：派达益儿（Ped-el）主要用于新生儿，含有铁、锌、锰、铜、氟、碘6种微量元素和钙、镁。按4ml/kg.d加入营养液中静点。安达美（addamd）主要用于儿童和成人，成分同上。,（七）微量元素,4、注意事项：TPN时，如大于4周不供给微量元素，血中浓度下降，以后出现缺乏的相应临床症状。但每天供给的微量元素量尚待确定，可进一步观察确定。,（八）肠外营养期新生儿每天电解质需要量,（mmol/kg.d）早产儿 足月儿 钠 2.03.0 2.03.0 钾 1.02.0 1.02.0 钙 0.60.8 0.50.6 磷 1.01.2 1

21、.21.3 镁 0.30.4 0.40.5,中国新生儿营养支持临床应用指南 中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期,（八）无机盐,2、作用：电解质主要是维持血液酸硷平衡和水盐的平衡，以保持机体有稳定的内环境，在营养代谢中也有重要的作用，钾、磷等也参与了组织的构成和能量代谢过程。,（八）无机盐,3、用法：将计算量加入营养液中均速静脉点滴。因钙、磷加入营养液中不稳定，易发生沉淀，应另外单独输入。,八、全和一营养输液方式的 研究和应用,传统的静脉营养输液以多个吊瓶为容器，经一条输液管同时或相继输入，为简化静脉营养的实施，70年代起国外有人研究将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖混合在一起静脉点滴，被称为“三

22、合一营养液（Three in one）”，后来又将维生素、微量元素、电解质等都加在一起静脉点滴，又称为“全合一（All in one）”营养液。近年美国食品与药品管理局批准脂肪乳-氨基酸-葡萄糖溶液的配伍。,八、全和一营养输液方式的 研究和应用,1、全合一营养液的输注优点（1）能减少营养液的污染机会，可在无菌的条件下一次性完成配制；（2）可提高营养效果，因氨基酸和非蛋白热卡同时输入，能提高氮的利用率，有利于蛋白质的合成；（3）简化操作过程，便于临床护理。,八、全和一营养输液方式的 研究和应用,2、配制时应注意：（1）现用现配，不宜长时间保存。（2）电解质、维生素、微量元素均为高渗溶液，应先加入

23、葡萄糖、氨基酸液中稀释，脂溶性维生素加入脂肪乳中摇匀后再混合。（3）氨基酸对脂肪乳剂的稳定性有缓冲作用。,全合一营养液的输注,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,1、感染性并发症：包括营养液污染和插入导管的感染。处理：严格按照无菌操作，保持穿刺部位干燥，每天用碘酒和酒精消毒局部皮肤，更换敷料、输液器。输入营养液要新鲜配制，如导管有污染时应拔除导管。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,2、损伤并发症：包括导管打结、堵塞、脱位、气胸、血胸等。处理：导管插入勿过深（容易打结）、过浅（容易脱位），如发生血胸、气胸应拔除导管，对症处理。不宜由导管处取血化验、输血、输血浆、推药等，以免发生血栓堵塞。

24、,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,3、营养代谢紊乱：（1）糖代谢紊乱最常见：如输入糖浓度过高，速度过快，可发生高血糖大量尿糖-渗透性利尿高渗性脱水抽搐。如突然停止输入高浓度葡萄糖时，由于胰岛素分泌过多，可发生低血糖性休克。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,处理：控制葡萄糖的浓度和速度，（早产儿：58mg/kg.min，足月儿：812mg/kg.min），必要时加用胰岛素（早产儿0.50.75IU或克糖IU胰岛素），监测血糖、尿糖。最好遵循这样的原则：输入葡萄糖由低浓度高浓度低浓度停止，以免发生糖代谢的紊乱。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,（）蛋白质代谢紊乱：高氨基酸血症和高

25、氨血症：预防：选用适合于新生儿及小儿的氨基酸制剂；控制每天氨基酸的入量；对高血氨者可加用精氨酸治疗（.1mmol/kg.d 血氨 精氨酸 尿素）；尿素氮 70mg/dl，则氨基酸用量减少。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,肝功能损害：多发生在氨基酸用量大于2.5g/kg.d或长期输入者，应减量或停用，待转氨酶正常后可再应用。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,（3）脂肪代谢紊乱：急性过敏反应：输注脂肪乳后很快出现呼吸窘迫、发绀、发热、呕吐、局部皮肤过敏，这类反应一旦出现，立即停止使用。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,高脂血症：血浆中游离脂肪酸、甘油三脂和胆固醇水平升高，往往与

26、脂肪乳用量偏大，速度过快有关，尤其是早产儿、严重感染、肝、肾功能不全者更易发生。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,脂肪超负荷综合征：表现为用药期间发热、白细胞增高、呕吐、心率不齐、贫血、血小板下降、自发性出血、凝血酶原时间延长、黄疸、转氨酶增高、肾功能损害、代谢性酸中毒等。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,预防：脂肪乳用量控制在13g/kg.d之间；总量应均匀在小时内输入，速度不宜过快，0.120.15g/kg.h较合适，不宜交替输入；根据血脂变化随时调整剂量。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,（4）电解质紊乱：在静脉营养中易出现高血钾、低血钾、高血钠、低血钠、低血钙、低血镁

27、等，尤其容易发生低血磷。预防：定期测定血中电解质含量，每天精确计算出入量和电解质补充情况，及时进行调整，一般可避免发生。,病例,3天早产儿，体重2公斤，因不能吃给静脉营养。（1）测肝肾功及电解质，有异常纠正；（2）液体量 150ml 150 ml 氨基酸 1克/kg 2克/kg 2.5克/kg 脂肪乳 1克/kg 2克/kg 3 克/kg 葡萄糖 10克/kg 12克/kg 15 克/kg 钠 3mmol/kg 3 mmol/kg 钾 1.5mmol/kg 1.5mmol/kg 水溶性维生素 2ml/kg 2 ml/kg 脂溶性维生素、微量元素,10%葡萄糖 200ml 70ml 40ml50

28、%葡萄糖 0ml 35ml 50ml6.7%氨基酸 30ml 60ml 75ml20%脂肪乳 10ml 20ml 30ml10%盐水 3.6ml 3.6ml 3.6ml10%氯化钾 2ml 2ml 2ml水乐维他 4ml 4ml 4ml,第一天 第二天 第三天,总热卡（kcal/kg）50 77 100,具 体 应 用 方 法,谢谢！,肠梗阻腹膜炎,肠梗阻,肠穿孔 肠梗阻,800克超低出生体重儿 如从新生儿尤其是早产儿体内能量储存及消耗速度来计算，极低出生体重儿（脂肪储备占体重的2.3%,成人占21%）如处于半饥饿状态（只靠静点葡萄糖），可能几天内死亡。,极低出生体重儿,重度营养不良,营养不良,用避光的管道和容器输入营养液,由周围静脉输入营养液,微量泵匀速输入,“生于1992年4月8日，世界上靠人工全静脉营养孕育之第一人。”以上是蔡惟在吉尼斯大全记录内容。,此为小蔡惟3岁时的有关报道,