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1、固体废物专业处置单位排放污染物基本信息申报表（试行）行政区划代码 -单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 组织机构代码-（）填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日北京市环境保护局 制填报要求1. 固体废物专业处置单位，包括垃圾处理场、危险废物集中处置厂、医疗废物集中处置厂和其他固体废物专业处置单位等应填报本表。2. 排污单位投入生产、经营或运行（含试生产、试营业、试运行）后，按月或按季度实际排放情况填写排放污染物动态申报表，并根据要求按月或季向环保主管部门申报。3. 本表须按“填报说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺。如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；生产
2、工艺示意图可绘制后上传（word、jpg格式）；填报纸质报表的如内容较多可另附页。4. 本表中含有“”的表项为系统选择项目，填报单位按系统给出的项目进行选择，填报纸质报表的单位根据实际情况填报。5. 排污申报需附以下相关材料：污染源监测报告单复印件、单位的用水情况单复印件、燃料检测单复印件、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料、当年新增排放口情况说明以及其他需要补充的材料。填报说明【表封】1.组织机构代码：按照技术监督部门颁发的组织机构代码证上的代码填报，没有组织机构代码证的填报主要负责人的居民身份证号码。2.单位名称：按法人登记或工商
3、行政管理部门核准的名称填报。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。3.法定代表人：由法人单位代码证书中的法定代表人签章认可。没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。4.填表人：由填报报表的人员签名。5.行政区划代码：为排污者所属辖区的行政区划代码，填报单位在系统列表中选择。填报纸质报表的前六位按中华人民共和国行政区代码（GB/T 2260）规定填报，后三位按县以下行政区划代码编制规则（GB/T 10114）规定填报，没有县以下行政区划代码标准的后三位填报000。6.报出日期：填报报表报出日期。表1：企业基本情况1.单位地址北京市 区(县) 乡、镇及街(道、路) 号2.曾用名3.所在流域4.
4、中心经度 5.中心纬度 6.联系人7.电话/传真8.电子邮件9.通讯地址10.邮政编码11.投运日期年 月 日12.开户行13.帐号14.固体废物集中处置厂类型危险废物集中处置厂 垃圾处理场 医疗废物集中处置厂 其他固体废物专业处置单位15. 所属工业开发区16.单位类别17.登记注册类型18.隶属关系19.锅炉数（台）20.锅炉总蒸吨数21. 工业炉窑数（座） 22. 环路位置 环内23. 污水治理设施数（套） 24.废气治理设施数（套）25.废气排口数量26.废水排口数量27.危险废物经营许可证编号28.总占地面积（平方米）29.是否重点污染源国家级 省 级 地市级 否 主要产品基本信息原
5、辅材料基本信息30.主要产品名称31.计量单位32.设计年产量33.主要原辅材料名称34.计量单位35.设计用耗量表2：污染物排放在线自动监控设施基本情况1.编号2.自动监控设施名称3.规格型号4.类别5.监测项目6.投入使用时间7.运行费用（万元/年）8.备注表3：主要处理处置废物基本情况（单位：吨）1.废物种类2.废物名称3废物来源4设计年处理量设计处理量分类5.焚烧6.堆肥7.中间处理8.综合利用9.填埋备注：1、表内指标关系：5+6+7+8+94。2、废物来源：包括工业、医疗、其他。表4：填埋处置设施特性 垃圾填埋场认定级别：级 级 级 级 1.设施类型2.设计处理量(吨/日)3.设施
6、容量（立方米）填埋场设施组成4.防渗结构5.渗滤液收集6.渗滤液处理7.填埋气收集8.填埋气处理安全填埋无防渗措施 天然防渗 压实粘土衬层单层HDPE衬层 双层HDPE衬层有 无有 无有 无有 无卫生填埋无防渗措施 天然防渗 压实粘土衬层单层HDPE衬层 双层HDPE衬层有 无有 无有 无有 无简易填埋无防渗措施 天然防渗 压实粘土衬层单层HDPE衬层 双层HDPE衬层有 无有 无有 无有 无堆放（堆置）无防渗措施 天然防渗 压实粘土衬层单层HDPE衬层 双层HDPE衬层有 无有 无有 无有 无表5：焚烧处理设施特性1.设施类型2.设施数量(台)3.单炉处理能力(吨/日)5. 运行方式6.余热
7、利用方式7.发电装机容量（千瓦）固定床连续运行 间歇运行发电 蒸汽输出 热水输出 其他 无炉排炉连续运行 间歇运行发电 蒸汽输出 热水输出 其他 无流化床连续运行 间歇运行发电 蒸汽输出 热水输出 其他 无旋转窑连续运行 间歇运行发电 蒸汽输出 热水输出 其他 无其他连续运行 间歇运行发电 蒸汽输出 热水输出 其他 无表6：堆肥处理设施特性 渗滤液收集系统：有 无1.设施类型2.处理废物种类3.设计处理能力(吨/日)4.堆肥产品设计生产能力(吨/年)仓式滚筒式条垛式其他表7：综合利用设施特性1.利用废物种类2.主要利用设施3.设计利用能力（吨/年)4.综合利用产品5.产品设计生产能力（吨/年)
8、表8：中间处理设施特性1.设施种类2.处理废物种类3.设计处理能力(吨/日)4.处理后的废物去向中和解毒固化稳定化表9：废水污染物基本情况1.排放口编号2.排放口名称3.排放口位置4.经度5.纬度6.排放去向7.水体名称8.污水排放规律9.功能区类别10.污水处理厂11.污染物名称12.执行标准文号13.标准值14.污染源自动监控设施(是/否)表10：废气污染物基本情况1.排放口编号2.排放口名称3.排放口位置4.经度5.纬度6.废气排放规律7.功能区类别8.排放方式有组织排放 无组织排放 9.排放口类型工艺废气排放口 燃烧废气排放口 10.排放口高度（米）11.出口内径（米）12.燃烧设备用
9、途生产经营冬季采暖13.燃烧方式14.污染物名称15.执行标准文号16.标准值17.污染源自动监控设施(是/否)表11：锅炉、窑炉、茶浴炉、大灶等设施基本情况1.编号2.设施名称3.规格型号4.单台出力（蒸吨/小时）5.地点6.用途7.使用燃料名称8.燃料年用量9.运行时间(小时/年)10.排向的排口名称及编号11.治理设施名称及编号12.在线装置名称及编号13.备注表12：边界噪声基本情况1.编号2.测点名称3.位置4.噪声源名称5.噪声源性质6.功能区类型表13：固体废物基本情况(单位：吨) 1.编号2.固体废物名称3.是否危险废物（是/否）1.编号2.固体废物名称3.是否危险废物（是/否
10、）表14：残渣物基本情况1.编码2.残渣物名称3.处理方法4.残渣设计处理能力（吨/年)表15：污染治理设施情况1.设施编号2.治理设施名称3.治理类型4.处理方法5.设计处理能力6.处置污染物名称7.投加药剂名称8.药剂使用量（吨/年）9.副产物名称10.副产物产生量（吨/年）*11.排向的排放口编号12.年运行天数13.投入使用日期表16：生产装置1.编号2.名称3.装置类别4.排放方式有组织排放 无组织排放 5.对应排放口编号 口6.型号7.主要污染物名称8.执行标准9.对应污染治理设施名称 表17：物料露天堆放情况 1.序号2.料堆物料名称 3.料堆年最大堆存量（吨）4. 料堆个数5.
11、 料堆最大堆存高度（米）6. 料堆最大占地面积（平方米）备注：此表内容由尚未采取全密闭或半密闭料仓方式贮存，采用露天堆放的各种料堆、渣堆的企业填写。表18：排污许可证情况污水1.污染物名称2.许可类别3.污水中污染物允许排放量（吨/年）4.最高允许排放浓度（毫克/升）废气6.污染物名称7.许可类别8.废气中污染物允许排放量（吨/年）9.最高允许排放浓度（毫克/立方米）5.污水允许排放量（万吨/年）10.废气允许排放量（万标立方米/年）11.许可证编号12.发证日期13.许可年份表19：关、停、并、转、搬迁、发生污染事故、企业名称变更、安装污染物处理设施等情况变更记录表1.序号2.变更时间3.变
12、更内容4.变更原因5.备注图1:生产工艺示意图生产工艺示意图：填报说明：1.生产工艺按方框图绘制；工艺复杂的企业，可按车间分别绘制，重点放在产生污染的工艺流程上。2.标明投加的原料和辅助材料。3.标明给、排水流程、水源种类、废水种类、总排污口注明编号和废水排放去向。4.标明废气、固体废物及有害废物的排放位置。5.标明各监测点的位置和编号。表20：审核意见核查意见：经办人（签名）:核查日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：负责人（签名）: 单位（盖章）审核日期： 年 月 日负填报说明：核查意见：由环境监察人员核查企业基本情况后填写。环境监察机构审核意见：由环境监察机构根据企业填报内容及环境监察人员核查意见做出是否同意申报的意见并反馈给申报单位，同意申报的由申报单位按要求报送排放污染物基本信息申报表，不同意申报的应要求申报单位重新填报相关内容。
